PMKP KARS
Starkes 2022
dr. Luwiharsih,MSc
30 - 31 Mei 2022 1
Dr Luwiharsih,MSc
JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)
30 - 31 Mei 2022 2
Standar Akreditasi
RS Kemenkes 2022
30 - 31 Mei 2022 3
TKRS, KPS, MFK, PMKP,
KARS I. Kelompok Manajemen RS MRMIK, PPI dan PPK
II. Kelompok Pelayanan Berfokus AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO,
KE
pada pasien
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022
SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4,
(Starkes 2022) III. Sasaran Keselamatan Pasien SKP 5, SKP 6
30 - 31 Mei 2022 4
Fokus Area
PMKP
a. Pengelolaan Kegiatan
e. Sistem p. elaporan dan
Peningkatan Mutu Keselamatan
c. Analisis dan Validasi Data pembelajaran keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko
pasien RS
(PMKPMR)
b. Pemilihan dan
d. Pencapaian dan g. Penerapan Manajemen
Pengumpulan data Indikator
mempertahankan perbaikan Risiko
Mutu
30 - 31 Mei 2022 5
PMKP
O Observas
i
W Wawancar
a
KONFIRMASI pelaksanaan ke unit
dengan melakukan Observasi,
S Simulas
Wawancara dan meminta Simulasi
i
Ko Konfirmas
30 - 31 Mei 2022 8
i
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko (PMKPMR)
30 - 31 Mei 2022 9
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: - L
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan 1) Penetapan Komite Mutu RS
peraturan perundang-undangan. 0 -
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS T
3) Program kerja Komite Mutu RS
T
30 - 31 Mei 2022 11
Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada: Program PMKP dievaluasi dalam
Rapat koordinasi mellibatkan
Komite- komite, Pimpinan RS dan
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
Kepala unit setiap triwulan untuk
prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
menjamin perbaikan mutu yang
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan RS
Komite/Tim Mutu
Komite – komite lainnya
W Kepala Unit
30 - 31 Mei 2022 13
Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
30 - 31 Mei 2022 14
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
W
Komite / Tim Mutu
Pimpinan RS
Kepala unit kerja
30 - 31 Mei 2022 15
Pengumpulan data indicator mutu
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.
30 - 31 Mei 2022 17
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
W
Komite / Tim Mutu
Pimpinan RS
Kepala unit kerja
30 - 31 Mei 2022 18
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat
unit layanan.
30 - 31 Mei 2022 19
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit R Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu TS
5
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan
indikator mencakup (poin a-t) dalam profil indikator 0
TT
maksud dan tujuan W • Komite / Tim Mutu
Kepala
30 - 31 Mei
2022
unit kerja 20
Profil Indikator
a) Judul Indikator.
k) Target Pencapaian.
b) Dasar pemikiran.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
c) Dimensi Mutu. m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan.
o) Sumber data.
e) Definisi Operasional.
p) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis Indikator. q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan
cara pengambilan sampel).
g) Satuan pengukuran.
r) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (Pembilang).
s) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (Penyebut). t) Penyajian data.
u) Penanggung jawab.
j) Target Pencapaian.
30 - 31 Mei 2022 21
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meliputi efektif
(effective),
keselamatan (safe), berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat
waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrated).
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
30 - 31 Mei 2022 22
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
30 - 31 Mei 2022 23
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, observasi
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
1. Data Primer
1. Data sekunder
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.
30 - 31 Mei 2022 24
FORMAT PROFIL INDIKATOR RS
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data
yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
1. Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Periode Analisis dan Pelaporan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap
Data bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
30 - 31 Mei 2022 25
Analisis dan Validasi
Data Indikator Mutu
30 - 31 Mei 2022 26
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data D Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa 10 TL
menggunakan metode dan teknik statistik terhadap data semua indikator mutu menggunakan 5 TS
semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf metode dan teknik statistik
yang kompeten 0
• Komite / Tim Mutu
W TT
Kepala unit kerja
Penanggung jawab data unit
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat D Bukti hasil analisis : 10 TL
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta 1) digunakan untuk 5 TS
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. membuat rekomendasi tindakan perbaikan 0
dan
2) menghasilkan efisiensi TT
penggunaan sumber daya
• Komite / Tim Mutu
W Kepala unit kerja
Penanggung jawab data unit
30 - 31 Mei 2022 27
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) 10 TL
Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas kepada Direktur dan representasi pemilik
5 TS
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan / dewan pengawas (Lihat juga TKRS 4 EP 1)
keselamatan pasien. 0 TT
Direktur
W Pimpinan RS
Komite / Tim Mutu
4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM D 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu 10 TL
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementerian ke TS
5
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. Kementerian Kesehatan
2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke 0
KNKP TT
W
• Komite / Tim Mutu
30 - 31 Mei 2022 28
CAPAIAN INM
TRIWULAN I
Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Target Triwulan 1 2022
58,98
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) 80 Waktu
95,14
penggunaan Alat Pelindung Diri (100%) 100 100 150 200 250
30 - 31 Mei 2022 32
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis
TT
((berupa feedback ke unit kerja)
W
Komite / Tim Mutu
TT
Pimpinan RS
W
30 - 31 Mei 2022 35
Komite / Tim Mutu
RS melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
30 - 31 Mei 2022 36
Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator
e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
30 - 31 Mei 2022 37
Pencapaian dan
upaya
mempertahankan
perbaikan mutu
30 - 31 Mei 2022 38
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
30 - 31 Mei 2022 39
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
KSM terkait
30 - 31 Mei 2022 43
Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis
• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan alur
klinik / clinical pathway (CP).
• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, Bersama
pimpinan medis, ketua Komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima)
evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan
ketentuan RS.
30 - 31 Mei 2022 44
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS)
30 - 31 Mei 2022 45
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan 10 TL
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP R dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit - -
RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden (SP2KP RS)
keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – 0 TT
o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan & analisanya serta
pembelajarannya.
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D Bukti pembentukan tim investigator untuk 10 TL
investigator sesegera mungkin untuk melakukan melakukan investigasi komprehensif/analisa TS
5
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root akar masalah (root cause analysis) pada semua
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak 0
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. melebihi 45 (empat puluh lima) hari. TT
W • Komite/Tim Mutu
Tim RCA
30 - 31 Mei 2022 46
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien (IKP) yg menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah IKP yg sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya IKP yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri)
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
• Kematian.
• Cedera permanen.
Pimpinan RS
Komite/Tim Mutu
W
Tim RCA
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk R Regulasi tentang penetapan investigasi 10 TL
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak - -
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading melebihi 14 (empat belas) hari 0 TT
hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
30 - 31 Mei 48
2022
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau TS
5
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi 0
sederhana yang telah dilaksanakan TT
Pimpinan RS
Komite/Tim Mutu
Kepala unit kerja
W
30 - 31 Mei 2022 49
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan TS
1) pengumpulan data insiden keselamatan 5
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
pasien a)-h)
0
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden keselamatan pasien TT
Komite/Tim Mutu
W Kepala unit kerja
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi D Bukti pelaksanaan analisis mendalam 10 TL
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, TS
5
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pola atau tren yang tak diharapkan
pasien. 0
TT
W Komite/Tim Mutu
Kepala
2022
30 - 31 Mei unit kerja 50
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
30 - 31 Mei 2022 51
PENJELASAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS
termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.
Definisi kejadian sentinel meliputi (a- o) dan dapat meliputi kejadian lainnya seperti yang disyaratkan
dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh RS untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian
sentinel.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan.
30 - 31 Mei 2022 52
KEJADIAN SENTINEL
• Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.
• Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yg menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini: a)
Kematian, b) Cedera Permanen c) Cedera berat yg bersifat sementara/reversibel
• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis.
kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb.
• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang
berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang
lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau
penambahan operasi besar, Tindakan atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tsb
30 - 31 Mei 2022 53
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf
sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk
UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
30 - 31 Mei 2022 54
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan RS
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan anggota staf , praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor Ketika berada dalam lingkungan RS
i) Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang salah, atau
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk
operasi;
30 - 31 Mei 2022 55
Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi
ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan
pasien;
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
30 - 31 Mei 2022 56
DEFINISI JENIS INSIDEN
b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
d. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD) cedera signifikan
30 - 31 Mei 2022 57
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan
a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan Representatif pemilik/ Dewas
sebagai bagian dari program PMKP.
30 - 31 Mei 2022 58
Penjelasan
Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta
Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
30 - 31 Mei 2022 59
Penjelasan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah
e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menular
30 - 31 Mei 2022 60
RS melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
30 - 31 Mei 2022 61
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
30 - 31 Mei 2022 62
Penerapan Manajemen Risiko
30 - 31 Mei 2022 63
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
TT
Komite/Tim Mutu RS
W Kepala Unit kerja
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan 10 TL
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko daftar risiko unit-unit di rumah sakit 5 TS
unit-unit di rumah sakit
0
TT
W Komite/Tim Mutu RS
Kepala Unit kerja
30 - 31 Mei 2022 64
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
30 - 31 Mei 2022 65
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di RS
6. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu D Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko 10 TL
pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite TS
5
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Mutu RS
Analisa FMEA setiap tahun 0
TT
W Komite/Tim Mutu RS
Kepala Unit kerja
30 - 31 Mei 2022 66
Komite mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di rumah sakit
a) Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur
b) Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
c) Komite mutu telah membuat daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit2 di RS.
e) Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada Direktur dan Representatif pemilik / Dewas setiap 6 bulan
f) Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu Analisa secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
30 - 31 Mei 2022 67
PRESENTASI DIREKTUR PADA WAKTU SURVEI
APA SAJA?
1. Profil RS
2. Program PMKP
30 - 31 Mei 2022 68
TERIMA
KASIH
30 - 31 Mei 2022 69