INSTRUMEN AKREDITASI

PMKP KARS – STARKES 2022

1
 I. Kelompok Manajemen RS TKRS, KPS, MFK, PMKP,
MRMIK, PPI dan PPK

II. Kelompok Pelayanan Berfokus

AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO,
pada pasien KE
Standar Akreditasi RS
Kemenkes 2022
SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4,
(Starkes 2022) III. Sasaran Keselamatan Pasien SKP 5, SKP 6

IBU & BAYI, HIV/AIDS, TB,

IV. Program Nasional STUNTING, KB

19 - 20 Mei 2
2022
 FOKUS AREA
E. SISTEM PELAPORAN
A. PENGELOLAAN KEGIATAN DAN PEMBELAJARAN
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
C. ANALISIS DAN VALIDASI RS
KESELAMATAN PASIEN DAN
DATA
MANAJEMEN RISIKO
(PMKPMR)

B. PEMILIHAN DAN
PENGUMPULAN DATA D. PENCAPAIAN DAN
INDIKATOR MUTU MEMPERTAHANKAN G. PENERAPAN MANAJEMEN
PERBAIKAN RISIKO

19 - 20 Mei 2022
 PMKP PMKP 6 PENCAPAIAN &
UPAYA
MEMPERTAHANKA
PMKP 1 KOMITE MUTU N MUTU
PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan
standar kedokteran
Pelaksanaan kegiatan komite
PMKP 2
mutu PMKP 8 Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit
Pengumpulan data oleh orang yg (SP2KP- RS).
PMKP 3
kompeten.
PMKP 9 Laporan & analisis IKP
PMKP 4 Analisis dan validasi data
PMKP 10 Pengukuran & Evaluasi Budaya
Keselamatan
PMKP 4.1 Kompetensi staf pengumpul data
PMKP 11 Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 5 Validasi data
19 - 20 Mei 2022 6
Re Regulas
i

D Dokume New ReDOWSKo:

n  Merupakan aplikasi yg dapat
di Install di HP
O Observas
i  Berisi cek lis yg digunakan
pada waktu telusur
W Wawancar  Ada 2 metode telusur
a - Berdasarkan std & EP yg

Simulas ada di buku SNARS edisi

S
i 1.1
- Berdasarkan Skenario
Ko Konsfirmas
5
i

19 - 20 Mei 2022
 Regulas
Re (Bukti regulasi
i
yg
sudah disusun Telusur kelengkapannya di SISMADAK
Dokumen
RS)
D (bukti proses kegiatan
yg sudah
dilaksanakan)

O Observas
i

W Wawancar
a
KONFIRMASI pelaksanaan ke unit
dengan melakukan Observasi,
S Simulas
Wawancara dan meminta Simulasi
i

Ko Konfirmas
6
i

19 - 20 Mei 2022
PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN DAN
MANAJEMEN RISIKO
(PMKPMR)

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor

1. Direktur telah menetapkan regulasi terkait R Regulasi tentang Pedoman 10 T
Peningkatan mutu dan Peningkatan -
keselamatan Mutu dan Keselamatan 0 L
pasien serta manajemen risiko Pasien serta manajemen risiko -
T

T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan Komite / Tim - L
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: -
peraturan perundang-undangan.
1) Penetapan Komite Mutu RS T
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS
0
3) Program kerja Komite Mutu RS T10
19 - 20 Mei 2022

3. Komite Mutu menyusun program PMKP R Regulasi tentang Program PMKP RS 10 T

RS meliputi poin a) sd i) yang telah meliputi point a) – i) telah L
-
ditetapkan Direktur RS & disahkan oleh ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan
representative pemilik/dewan pengawas oleh representative pemilik/dewan 0 -
1. REGULASI PMKP DAN MANAJEMEN RISIKO
• PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

• PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

• PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

• PEDOMAN PENGORGANISASIAN/PEDOMAN KERJA

KOMITE/TIM MUTU

• PROGRAM KERJA (RENCANA KEGIATAN) KOMITE/TIM

MUTU
9

19 - 20 Mei 2022
 PROGRAM PMKP RS
(meliputi tapi tidak
terbatas)
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator Program PMKP dievaluasi
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit). dalam Rapat koordinasi

b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan mellibatkan Komite- komite,

berkelanjutan. Pimpinan RS dan Kepala unit

c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme setiap triwulan untuk menjamin
/ Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
perbaikan mutu yang
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya mis. SDM. berkesinambungan.

e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien

f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. Program ditetapkan oleh Direktur

h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP. RS dan disahkan oleh

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan representasi pemilik/Dewas RS
capaian data kepada staf.
1
0

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor

4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan
D Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat 10 TL
koordinasi dengan melibatkan komite-
5 TS
komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala
unit setiap triwulan meliputi: undangan, 0 TT
materi rapat, presensi dan notulen

 Pimpinan RS
 Komite/Tim Mutu
 Komite – komite lainnya
 Kepala Unit
W

1
1

19 - 20 Mei 2022
 PEMILIHAN DAN
PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR

1
2

19 - 20 Mei 2022
 Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS

Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor

1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat D Bukti pelaksanaan rapat 10 TL
tentang
dalam pemilihan indikator mutu prioritas pemilihan indikator mutu 5
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat T
prioritas 0
unit layanan baik ditingkat rumah sakit maupun S
tingkat unit layanan
meliputi:

W
T

T
undangan, materi rapat,

presensi
1
dan notulen 3

 Komite / Tim Mutu

19 - 20 Mei 2022
 Pimpinan RS
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
a) INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran, sebagai informasi mutu secara nasional.

b) INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) mencakup:

(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
Dilengkapi
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
dengan profil
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator. indikator
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

c) INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-Unit) adalah indikator prioritas

yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
14

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS

Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor

2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu D 1) Bukti rapat 10 TL
melaksanakan koordinasi dan integrasi Komite/Tim T
5
kegiatan pengukuran serta melakukan Penyelenggara Mutu dengan
supervisi ke unit layanan. 0 S
kepala unit kerja dalam
melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim T
Penyelenggara Mutu ke unit T
layanan.
W
 Komite / Tim Mutu
 Kepala unit kerja
15

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS

Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei Skor

3. Komite/Tim Penyelenggara D  Bukti integrasi 10 TL
Mutu laporan insiden 5 T
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan S
keselamatan pasien, pengukuran budaya 0
keselamatan, dan lainnya untuk pasien,
mendapatkan solusi dan perbaikan pengukuran
terintegrasi T
budaya keselamatan, dan
lainnya T
 Bukti solusi dan
W perbaikan
terintegrasi

 Komite / Tim Mutu 16

 Pimpinan RS
 Kepala unit kerja
19 - 20 Mei 2022
 TERLIBAT DALAM PEMILIHAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
BAIK DITINGKAT RS MAUPUN
TINGKAT UNIT LAYANAN.
KOORDINASI DAN INTEGRASI
KEGIATAN PENGUKURAN SERTA
KOMITE MELAKUKAN SUPERVISI KE UNIT
MUTU LAYANAN.
MENGINTEGRASIKAN LAPORAN
IKP, PENGUKURAN BUDAYA
KESELAMATAN, DAN LAINNYA
UNTUK MENDAPATKAN SOLUSI
DAN PERBAIKAN TERINTEGRASI
17

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator mutu

Elemen Penilaian PMKP 3 Instrumen Survei Skor

1. Rumah sakit melakukan D Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, 10 TL
pengumpulan data mencakup (poin a- indikator prioritas RS, indikator prioritas unit T
5
c) dalam maksud dan tujuan.
• Komite / Tim Mutu S
0
W
T
T
 Kepala unit kerja
 Penanggung jawab data unit

2. Indikator mutu prioritas rumah sakit R Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu T
prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan 5
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) profil indikator 0 S
19 - 20 Mei 2022 20
dalam
W T
T
 Profil Indikator

a) Judul Indikator.
k) Target Pencapaian.
b) Dasar pemikiran.
l) Kriteria inklusi dan eksklusi.
c) Dimensi Mutu. m) Formula.
n) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan.
o) Sumber data.
e) Definisi Operasional.
p) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis Indikator. q) Populasi / Sampel (Besar sampel dan
cara pengambilan sampel).
g) Satuan pengukuran.
r) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (Pembilang).
s) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (Penyebut). t) Penyajian data.
u) Penanggung jawab.
j) Target Pencapaian.
1
9

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal

Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor

1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data D Bukti pelaksanaan agregasi 10 TL
menggunakan metode dan teknik statistik dan analisa T
5
terhadap semua indicator mutu yang telah data semua indikator mutu menggunakan
diukur oleh staf yang kompeten 0 S
metode dan teknik statistik
W
• Komite / Tim Mutu
T
 Kepala unit kerja T
 Penanggung jawab data unit
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat D Bukti hasil analisis : 10 TL
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta T
1) digunakan untuk 5
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
membuat rekomendasi tindakan S
daya. 0
perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber
2 daya T
0
W • Komite / Tim Mutu T
 Kepala unit kerja
 Penanggung jawab data unit
19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal

Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor

3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D Bukti laporan hasil analisis data pada EP 10 TL
Direktur dan representasi pemilik/dewan b) kepada Direktur dan T
5
pengawas sebagai bagian dari program representasi pemilik / dewan pengawas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 0 S

Direktur
W  T
 Pimpinan RS
 Komite / Tim Mutu T

4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa D 1) Bukti e-report Indikator 10 TL

informasi Nasional Mutu 5 T
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada ke Kementerian Kesehatan S
Kementerian kesehatan sesuai peraturan 2) Bukti e-report Insiden 0
yang berlaku. Keselamatan Pasien
W ke KNKP T
2
1 T

• Komite / Tim Mutu

19 - 20 Mei 2022
 CAPAIAN INM
TRIWULAN I
Capaian INM Triwulan 1 Tahun 2022 Target Triwulan 1 2022

Kepuasan pasien(>=76.61%) 76,61 71,50

Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain Total Pelaporan :
80 82,31
(>=80%)
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Januari = 1030
100 92,96
(100%)
Februari = 977
Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%) 80 67,26
Maret = 790
Kepatuhan penggunaan Formularium
80 89,99
Nasional/Formularium RS (>= 80%)

Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%) 100 91,62

Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

79,60
80

Penundaan operasi elektif (<=5%) 75,52 77,94

58,98
Waktu tunggu rawat jalan (>=80%) 80 Waktu
95,14

tanggap seksio sesarea emergensi (>=80%) 80 92,04

Slide dari Kemenkes
Kepatuhan identifikasi pasien (100%) 100 87,60

Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%) 100 100 150 200 250

Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)

19 - 20 Mei 2022 Capaian melebihi target 25
85

0 50
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal

Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor

5. Terdapat proses pembelajaran dari D Bukti pelaksanaan pembelajaran 10 TL
database eksternal untuk tujuan menggunakan T
5
perbandingan internal dari waktu ke database eksternal untuk tujuan:
waktu, perbandingan dengan rumah 0 S
sakit yang setara, dengan praktik 1) perbandingan internal dari waktu ke waktu,
terbaik (best practices), dan dengan 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
T
sumber ilmiah profesional yang 3) perbandingan dengan praktik
objektif. terbaik (best T
practices), dan
4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektif
(lihat juga PMKP 4 EP 1)
W

 Komite / Tim Mutu

19 - 20 Mei 2022 26
 Kepala unit kerja

 Penanggung jawab data unit

Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal

Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei Skor

6. Keamanan dan kerahasiaan D Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada 10 TL
tetap database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan T
5
dijaga saat dan kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat
PMKP 1 EP a)) 0 S
berkontribusi pada database
eksternal. • Komite / Tim Mutu
T
 Kepala unit kerja
W T
 Penanggung jawab data unit
7. Telah menganalisa efisiensi D Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis 10 TL
berdasarkan biaya dan jenis sumber sumber daya yang digunakan kendali mutu dan kendali
5 TS
daya yang digunakan (sebelum dan biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
sesudah perbaikan) terhadap satu dipilih setiap tahun 0 TT
proyek prioritas perbaikan yang
(Lihat PMKP 4 EP b)
dipilih setiap tahun 19 - 20 Mei 2022 27
• Komite / Tim Mutu
W
 Kepala unit kerja
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang
bertugas mengumpulkan dan menganalisis data RS secara sistematis.

• Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi

untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.

• Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan

alat dan teknik statistik.

• Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator

mutu yang akan melakukan perbaikan.

19 - 20 Mei 2022 28
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis

Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor

1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi D Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah 10 TL
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang menjadi informasi untuk mengidentifikasi T
untuk perbaikan peluang-peluang untuk perbaikan 5
S
(Lihat EP 4 EP a) EP b)) 0

T
T

W
 Komite / Tim Mutu
 Kepala unit kerja

 Penanggung jawab data unit

2. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran D Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran 10 TL
menggunakan alat dan teknik statistik sudah mengikuti pelatihan 5 TS
19 - 20 Mei 2022 29
0 TT
 Komite / Tim Mutu
 Kepala unit kerja
W
 Penanggung jawab data unit
Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis

Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei Skor

3. Hasil analisis data dilaporkan kepada D Bukti pelaporan hasil analisis data kepada 10 TL
penanggung jawab indikator mutu yang akan penanggung jawab indikator mutu yang 5
melakukan perbaikan akan melakukan perbaikan T
0
S

T
W
T
((berupa feedback ke unit kerja)

2
 Komite / Tim Mutu
7

 Kepala unit kerja

19 - 20 Mei 2022
 Penanggung jawab data unit
Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

Elemen Penilaian PMKP 5 Instrumen Survei Skor

1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti data sesuai a) – f) di maksud dan 10 TL
validasi yang
berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada tujuan sudah dilakukan validasi 5
pada maksud dan tujuan. T
W 0
S

T
 Komite / Tim Mutu
 Kepala unit kerja
 Penanggung jawab validasi
2
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas D Bukti pimpinan RS memastikan 8 hasil 10 TL
validitas dan kualitas data serta hasil yang validitas dan kualitas data pada data yang di
5
dipublikasikan publikasi. T
0
19 - 20 Mei 2022
S
RS melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.

• RS telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi a) – g)

yang ada pada maksud dan tujuan.

• Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data

serta hasil yang dipublikasikan

2
9

19 - 20 Mei 2022
 Data yang harus divalidasi
a. Pengukuran Indikator mutu baru;

b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site RS atau media lain

c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah dilakukan, mis. perubahan profil indikator,

instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator

d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya

e. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke

elektronik;

f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata2 pasien, perubahan protokol riset, PPK

baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewas secara regular setiap tiga bulan.
3
0

19 - 20 Mei 2022
 PENCAPAIAN DAN
UPAYA
MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN MUTU

3
1

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan

Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan D Bukti tentang: 10 TL
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu  Rencana perbaikan telah dibuat 5 TS
dan keselamatan pasien.
 Rencana perbaikan telah dilakukan 0 TT
uji coba dengan metode teruji
 Hasil uji coba rencana perbaikan
telah diterapkan

 Komite / Tim Mutu

W
 Pimpinan RS

 Kepala unit kerja

3
2

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan

Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor

2. Tersedia kesinambungan data mulai dari D Bukti kesinambungan data meliputi : 10 TL
pengumpulan data
 Bukti pengumpulan data 5 TS
sampai perbaikan
 Bukti analisis data
yang dilakukan dan dapat dipertahankan. 0 TT
 Bukti rencana perbaikan
 Bukti implementasi
rencana perbaikan
 Bukti telah terjadi
perbaikan
(capaian indicator mutu
sesuai/melebihi standar
secara terus menerus)
W
 Komite / Tim Mutu
3
 Pimpinan RS 3

 Kepala unit kerja

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan

Elemen Penilaian PMKP 6 Instrumen Survei Skor

3. Memiliki bukti perubahan regulasi D Bukti tentang perubahan regulasi dan 10 TL
dan perubahan proses yang diperlukan
5 TS
perubahan proses untuk mempertahankan perbaikan.
yang diperlukan 0 TT
untuk mempertahankan perbaikan.
W
 Komite / Tim Mutu
 Pimpinan RS

 Kepala unit kerja

4. Keberhasilan telah D Bukti keberhasilan telah 10 TL
didokumentasikan didokumentasikan dan T
5
dan dijadikan laporan PMKP. dijadikan laporan PMKP
0 S
• Komite / Tim Mutu
W
19 - 20 Mei 2022
T 37
T
 Pimpinan RS
 Kepala unit kerja
Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

Elemen Penilaian PMKP 7 Instrumen Survei Skor

1. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan evaluasi clinical 10 TL
evaluasi clinical
pathway sesuai yang pathway terkait pengukuran mutu 5
pelayanan klinis prioritas T
tercantum dalam W 0
maksud dan tujuan. • Komite Medik S

T
 KSM terkait
 Komite/ Tim Mutu
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pe- 10 TL
adanya ngurangan variasi dalam
3 penerapan T
5
perbaikan terhadap kepatuhan dan prioritas standar yan 5
kedokteran di RS 0 S
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran W T
•
19 - 20 Mei 2022
Komite Medik
di RS T
 KSM terkait
Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

Elemen Penilaian PMKP 7 Instrumen Survei Skor

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit D Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau 10 TL
klinis dan atau audit medis pada audit medis pada penerapan prioritas 5
penerapan T
standar pelayanan kedokteran 0
prioritas standar pelayanan kedokteran
di S
rumah sakit W
T

T
 Komite Medik

 KSM terkait 3
6

 Komite/ Tim Mutu

19 - 20 Mei 2022
Penjelasan : Pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis
• Penerapan standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK dievaluasi dengan alur
klinik / clinical pathway (CP).
• Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis ditetapkan Direktur, Bersama
pimpinan medis, ketua Komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima)
evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
• Evaluasi pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan
ketentuan RS.

3
7

19 - 20 Mei 2022
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien RS (SP2KP-RS)

3
8

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan 10 TL
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP R dan pembelajaran keselamatan pasien rumah - -
RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden sakit (SP2KP RS)
T
keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a –
o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC T
dan KPCS, mekanisme pelaporan & analisanya serta
0
pembelajarannya.

2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D Bukti pembentukan tim investigator untuk 10 TL
investigator sesegera mungkin untuk melakukan melakukan investigasi komprehensif/analisa T
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root akar masalah (root cause analysis) pada semua 5
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak 0 S
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
• Komite/Tim Mutu T
W
T
3
 Tim RCA 9

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
3. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya dan melaksanakan pemantauan efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya 5 TS
kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut 0 TT

 Pimpinan RS
 Komite/Tim Mutu
W  Tim RCA

4. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk R Regulasi tentang penetapan investigasi 10 TL
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak - -
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, melebihi 14 (empat belas) hari
grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. T

19 - 20 Mei 2022 43T

0
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
di
rumah sakit (SP2KP-RS).
Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor
5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif 10 TL
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau T
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS 5
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi 0 S
sederhana yang telah dilaksanakan
T
T

 Pimpinan RS
 Komite/Tim Mutu
W  Kepala unit kerja

4
1

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor

1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan T
1) pengumpulan data insiden keselamatan 5
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
pasien a)-h) S
2) analisis insiden 0
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
T
T
 Komite/Tim Mutu
 Kepala unit kerja
W

2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi D Bukti pelaksanaan analisis mendalam 10 TL
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, T
digunakan untuk meningkatkan mutu dan pola atau tren yang tak diharapkan 5
keselamatan pasien. 0 S

4 T
W 2
T

 Komite/Tim Mutu
19 - 20 Mei 2022
 Kepala unit kerja
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei Skor

3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
D Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada 10 TL
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 TT

 Representatif pemilik/dewan pengawas

 Direktur
W Komite/Tim Mutu


 Kepala unit kerja

4
3

19 - 20 Mei 2022
 PENJELASAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) : kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di RS
termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah
menyebabkan bahaya bagi pasien.

Definisi kejadian sentinel meliputi (a- o) dan dapat meliputi kejadian lainnya seperti yang disyaratkan
dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh RS untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel akibat
suatu kesalahan.
19 - 20 Mei 2022 47
 KEJADIAN SENTINEL
• Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.

• Kejadian sentinel, salah satu jenis IKP yang harus dilaporkan yg menyebabkan terjadinya hal2 berikut ini: a)
Kematian, b) Cedera Permanen c) Cedera berat yg bersifat sementara/reversibel

• Cedera permanen : dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya mis.
kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli dsb.

• Cedera berat yang bersifat sementara : cedera yang bersifat kritis dan dapat

• mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi

• cedera permanen / gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan

• pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien

• untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, Tindakan atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tsb

4
5

19 - 20 Mei 2022
 Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :

a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf
sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari UGD rumah sakit;

b) Kematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

e) Pasien kabur (atau, pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk
UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;

f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas
golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);

4
6

19 - 20 Mei 2022
 Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :

g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat

berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam

lingkungan RS

h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau

pembunuhan anggota staf , praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor Ketika berada dalam lingkungan RS

i) Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di sisi yang salah, atau

menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);

j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk

operasi;

4
7

19 - 20 Mei 2022
 Kejadian sentinel, jika terjadi salah satu dari sbb :

k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dL);

l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi

ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;

m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan

pasien;

n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);

o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

4
8

19 - 20 Mei 2022
 DEFINISI JENIS INSIDEN

a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang

menyebabkan cedera pada pasien.

b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.

c. Kejadian nyaris cedera (KNC) insiden keselamatan pasien yang belum

terpapar pada pasien.

d. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD)  cedera signifikan
4
9

19 - 20 Mei 2022
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan

a) Proses pengumpulan data sesuai (a-h) di maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
diterapkan untuk memastikan akurasi data.

b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Direktur dan Representatif pemilik/ Dewas
sebagai bagian dari program PMKP.

5
0

19 - 20 Mei 2022
Penjelasan
Komite mutu menganalisa dan memantau IKP setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta

variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

Laporan insiden dan hasil Investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana

(simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal2 berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang

ditetapkan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh

rumah sakit

5
1

19 - 20 Mei 2022
Penjelasan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya

diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah

ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)

e) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara

pemberian

f) KTD atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian

g) KTD yang berkaitan dengan identifikasi pasien

h) Kejadian2 lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah

penyakit menular

5
2

19 - 20 Mei 2022
RS melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

a. Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

pasien secara regular setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti

b. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

program peningkatan budaya keselamatan di RS.

5
3

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP 10 Instrumen Survei Skor

1. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengukuran budaya 10 TL
pengukuran budaya keselamatan pasien keselamatan dengan survei budaya T
5
dengan survei budaya keselamatan pasien keselamatan
setiap tahun menggunakan metode yang 0 S
telah terbukti.
 Komite/Tim Mutu T
W
T

2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan R Penyusunan Program Budaya 10 TL

dalam menyusun program peningkatan Keselamatan rumah sakit
- -
budaya keselamatan di rumah sakit.
0 TT

5
4

19 - 20 Mei 2022
Penerapan Manajemen Risiko

5
5

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor

1. Komite/ Tim Penyelenggara D Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi 10 TL
Mutu memandu
penerapan program manajemen untuk memandu penerapan program 5
manajemen risiko T
risiko yang 0
di S
tetapkan oleh Direktur
W
T

 Komite/Tim Mutu RS
 Kepala Unit kerja

5
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D Bukti daftar risiko rumah sakit
6 berdasarkan 10 TL
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko daftar risiko unit-unit di rumah sakit 5
unit-unit di rumah sakit T
19 - 20 Mei 2022 0
S
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit

Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor

3. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D Bukti profil risiko dan rencana penanganan 10 TL
profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan risiko) 5 TS

0 TT
W  Komite/Tim Mutu RS

 Kepala Unit kerja

4. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat D Bukti Komite Mutu RS telah melakukan 10 TL
pemantauan terhadap rencana penanganan dan pemantauan dan pelaporan meliputi: T
melaporkan kepada direktur dan representatif 5
- Cek lis untuk pemantauan S
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan 0
- Hasil pemantauan
- Laporan hasil pemantauan kepada Direktur
dan representative pemilik/dewan pengawas, T

 Komite/Tim Mutu RS T

W  Kepala Unit kerja 5

7

19 - 20 Mei 2022
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di RS

Elemen Penilaian PMKP 11 Instrumen Survei Skor

5. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun R Regulasi Program manajemen risiko tingkat 10 TL
Program manajemen risiko rumah sakit yang disusun oleh Komite Mutu RS - -
tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
T
0 T

6. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu D Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko 10 TL
pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite T
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan 5
Mutu RS
Analisa FMEA setiap tahun 0 S

T
W
T

 Komite/Tim Mutu RS
5
8
 Kepala Unit kerja

19 - 20 Mei 2022
Komite mutu memandu penerapan
program manajemen risiko di rumah sakit
a) Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur

b) Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur

c) Komite mutu telah membuat daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit2 di RS.

d) Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan

e) Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada Direktur dan Representatif pemilik / Dewas setiap 6 bulan

f) Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu Analisa secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun

5
9

19 - 20 Mei 2022
PRESENTASI DIREKTUR PADA WAKTU SURVEI
APA SAJA?

1. Profil RS

2. Program PMKP

3. Hasil capaian INM, IMP dan IMU dan rencana perbaikannya

4. Laporan IKP dan analisis nya

6
0

19 - 20 Mei 2022