RENCANA KERJA

TIM MUTU PUSKESMAS 2021

UPT PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SINGKAWANG

TAHUN 2021
 BAB I

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi UPT.Puskesmas Singkawang
Tengah II tahun 2021, yaitu “Menjadikan UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II Sebagai Pusat Pelayanan
Terdepan Menuju Masyarakat Kota Singkawang Sehat dan Mandiri ”, maka UPT.Puskesmas Singkawang
Tengah II berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan. Peningkatan mutu pelayanan
dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu
pelayanan serta keselamatan pasien dan pegawai UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II. Pembentukan
tim manajemen mutu merupakan usaha dari UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II untuk mencapai visi
UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II tersebut.

Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II, baik dari segi
pelayanan maupun administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama
dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil rencana kerja
tahunan kepada Kepala Puskesmas.

Tahun 2021 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi manajemen
( sarana prasarana dan kepegawaian), pendaftaran,kamar obat ,Program KIA dan Program P2P Imunisasi.
Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim mutu melakukan
penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai
indikator yang ditetapkan tahun 2021 setiap tahun. Tim PMKP menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut
capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat mutu.
Rekomendasi rencana tindak lanjut yang telah disetujui oleh Penanggung Jawab Mutu dibawa ke dalam
Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait

B. TUJUAN

Sebagai acuan dalam pelaksanaan Tinjauan Manajemen Puskesmas maupun rencana kerja pada setiap
kegiatan pemantauan dan kontrol terhadap mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II, sehingga
“Menjadikan UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II Sebagai Pusat Pelayanan Terdepan Menuju
Masyarakat Kota Singkawang Sehat dan Mandiri”. Baik segi pelayanan maupun administrative

C. SASARAN

Seluruh staf UPT Puskesmas Singkawang Tengah II

1
 BAB II

A. SUSUNAN TIM MUTU UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II 2021

KEPALA PUSKESMAS

Penanggung Penanggung Penanggung

Jawab Mutu Jawab KP Jawab PPI

Penanggung
Jawab Mutu
ADMEN

Penanggung
Jawab Mutu
UKM

Penanggung
Jawab Mutu
UKP

Penanggung
Jawab AUDIT
INTERNAL

Penanggung
Jawab K3

Penanggung
Jawab
MANAJEMEN
RESIKO
Lingkup Manajemen Mutu

Penanggung TAHAP YANG

NO UNIT LINGKUP PENILAIAN
Jawab DIAUDIT
1 Administrasi Kepegawaian dan Kesesuaian dengan
Infrastruktur standar akreditasi
Input
UPT.Puskesmas Puskesmas Kriteria 2.1.2
Singkawang dan 2.2.2 dan
Tengah II Permenkes 75 tahun
2014
2 UKP Pendaftaran Proses Pelayanan pendaftaran
sesuai SOP Pendaftaran
Kamar Obat Proses Pelayana Kamar Obat
sesuai SOP alur
Pelyananan Kamar Obat
3 UKM KIA ( K4 ) Output Capaian target 2021
P2P ( Imunisasi ) Output Capaian target 2021

II. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

III. Jadwal Pelaksanaan Audit 2021 dan Rencana Kegiatan Audit

(lihat lampiran)

IV. Metoda Audit:

Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen

V. Kriteria audit:

- Standar akreditasi Puskesmas (kriteria 2.1.2 dan 2.2.2)

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75

tahun 2014

- SOP yang prioritas

- SK UPT.PUSKESMAS SINGKAWANG TENGAH II NOMOR 800/ /PKM-TENGAH II

TAHUN 2021  tentang Penetapan Indikator Prioritas Mutu dan Kinerja Puskesmas

VI. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

b. Daftar Ceklist
B. MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2021

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4

1 Pembentukan TIM mutu Puskesmas   V                

 

2 Membuat rencana kerja tahunan tim mutu   V                  

 

3 Menyusun pedoman mutu puskesmas   V                  

 

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu   V                

 

5 Pembuatan SOP terkait Mutu   V                

 
Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan Pedoman
6   V                 Dalam staff meeting
Mutu  

7 Melakukan penggalangan komtmen mutu dan kinerja   V                   

 

Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk kemudian

Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan dan
8
merekap isinya ke buku umpan balik
  V v v v v v v v v v dibahas dalam rapat tim mutu untuk dianalisa dan disusun
  RTL

9 Membuat Jadwal Audit Internal   v                  

10 Menyusun Instrumen Audit Internal   v                  

11 Melakukan Audit Internal     v v v v v v  

12 Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL     v v v v v v  

13 Menentukan indikator dan standar mutu pelayanan klinis v

Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
14
mutu pelayanan klinis
v

15 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu pelayanan klinis v v v v v v v v v v

Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
16
pelayanan klinis
v v v v v v v v v v
 BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4
Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
17
rekomendasi
v v v v v v v v v v

16 Menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien v

Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
17
sasaran keselamatan pasien
v
Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
18
keselamatan pasien (IKP)
v
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, KPC,
19
KTC, KNC*
v v v v v v v v v v *jika ada

Melakukan ananalisis, evaluasi dan tindaklanjut kejadian KTD,

20
KPC, KTC, KNC*
v v v v v v v v v v *jika ada

Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator sasaran

21
keselamatan pasien
v v v v v v v v v v
Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
22
pemantauan indikator sasaran keselamatan pasien
v v v v v v v v v v

23 Membuat panduan manajemen risiko pelayanan klinis v

24 Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan v

25 Melakukan analisis risiko pelayanan v

26 Menentukan area prioritas v

27 Mengadakan pertemuan sosialisasi program PMKP v

28 Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V

29 Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v

30 Survey kepuasan pelanggan v v

Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
31
pelanggan
v v
RTM 1 : Juni 2021
32 Pertemuan Tinjauan Manajemen           v           V RTM 2 : Desember 2021

33 Membuat Rencana Kaji Banding       v              

34 Melakukan Kaji banding       v              

 BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4
35 Menganalisa hasil kaji banding     v              
36 Membuat RTL Hasil Kaji Banding     v              
v
37 Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding                    
 
v
38 Mengevaluasi RTL yang dilakukan                    
 
39 Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2021 v
*jika ada kejadian
C. RENCANA KERJA TIM PMKP 2021
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada di dalam
tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II. Kegiatan tim PMKP meliputi kegiatan rutin dan kegiatan
insidentil:
1. Kegiatan rutin
- Menentukan indicator dan standard mutu pelayanan kliniks 1 tahun sekali
- Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indicator mutu pelayanan klinis 1
tahun sekali
- Menganalisa hasil pencapaian indicator mutu pelayanan klinis setiap bulan.dilakukan di
minggu kedua
- Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator mutu pelayanan klinis dan Membuat
reakapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dilakukan setiap bulan pada
minggu ke terakhir sebelum rapat mutu
- Menetapkan indikatro keselamatan pasien dilakuakan 1 tauhu sekali pada bulan februari
2021 bersamaan dalam membuat panduan manajemen PMKP
- Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan inudikator sasaran keselamatan
pasien di lakukan 1 tahun sekali pada tanggal 17 februari 2021
- Membuar panduan system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien IKP di
lakukan 1 tahun sekali pada tanggal 21 februri 2021
- Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator sasaran keselamatan pasien dan
menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasl pemantauan indicator sasaran
keselamatan pasien dilakukan setiap bulan pada minggu ke tiga sebelum rapat mutu
- Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan dilakukan setiap 1 tahun sekali
- Melakukan analisis resiko pelayanan dilakukna setiap 1 tahun sekali
- Menentukan area prioritas dilakukan setiap 1 tahun sekali
- Mengadakan pertemuan sosialisasi program PMKP dilakukan setiap 1 tahun sekali
2. Kegiatan insidentil
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di UPT.Puskesmas
Singkawang Tengah II yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien.
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan pasien
bersama dengan unit terkait
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di UPT.Puskesmas
Singkawang Tengah II

I. MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2021

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menentukan indikator dan standar mutu
1
pelayanan klinis
v
Membuat matrik teknis dan metodologi
2 pemantauan indikator mutu pelayanan v
klinis
Menganalisa hasil pencapaian indikator
3
mutu pelayanan klinis
v v v v v v v v v v
3 Membuat laporan periodik hasil v v v v v v v v v v
pemantauan indikator mutu pelayanan
 klinis
Membuat rekapan dan laporan evaluasi
4
tindaklanjut rekomendasi
v v v v v v v v v v
Menetapkan indikator sasaran
5
keselamatan pasien
v
Membuat matrik teknis dan metodologi
6 pemantauan indikator sasaran v
keselamatan pasien
Membuat panduan sistem pencatatan
7 dan pelaporan insiden keselamatan v
pasien (IKP)
Melaksanakan pencatatan dan
8 pelaporan sentinel, KTD, KPC, KTC, v v v v v v v v v v
KNC *
Melakukan ananalisis, evaluasi dan
9 tindaklanjut kejadian KTD, KPC, KTC, v v v v v v v v v v
KNC *
Membuat laporan periodik hasil
10 pemantauan indikator sasaran v v v v v v v v v v
keselamatan pasien
Menyusun bahan rekomendasi
11 terhadap pencapaian hasil pemantauan v v v v v v v v v v
indikator sasaran keselamatan pasien
Membuat panduan manajemen risiko
12
pelayanan klinis
v
Melaksanakan identifikasi resiko
13
pelayanan
v
14 Melakukan analisis risiko pelayanan v
15 Menentukan area prioritas v
Mengadakan pertemuan sosialisasi
17
program PMKP
v
*jika ada kejadian

II. INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN)

terlampir

III. FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL)

terlampir

IV. PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab mutu dalam
pertemuan rapat tim mutu. Setiap 6 bulan, ketua tim PMKP melaporkan hasil kegiatan rutin dan
laporan keselamatan pasien yang ada kepada penanggung jawab manajemen mutu sebelum
pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu. Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama
dengan laporan tahunan kegiatan manajemen mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II.

BAB III
PENUTUP
 Rencana kerja tim manajemen mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II memerlukan
dukungan dan partisipasi seluruh pegawai UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II dalam
pelaksanaannya. Melalui rencana kerja peningkatan mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II
diharapkan Visi UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II 2021 dapat tercapai. Demikian rencana kerja
tim manajemen mutu UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II 2021 disusun.

Singkawang, 13 februari 2021

Menyetujui, Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

URAY NINGRUM SARI,SKM Dr,INDAH PERMATA SARI

Penata TK I NIP.19880828 201503 2 066
NIP.19650622 198703 2 011
LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2021

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2021
UNIT
KERJA AG SE
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI OKT NOP DES
YANG T P
DIAUDIT
PENDAFTARAN PENDAFTARAN
UKP
KAMAR OBAT KAMAR OBAT
KIA (K4) KIA (K4)
UKM
P2P
R P2P
R
(IMUNISASI) T (IMUNISASI) T
SARANA DAN SARANA DAN
ADMIN PRASARAN M PRASARAN M
KEPEGAWAIA KEPEGAWAIA
N N
TIM 1
Dr Indah Permata
TIM 2
TIM 3 I TIM 1
Dr Indah
TIM 2
TIM 3 II
sari Rita Nuraini S.St Permata sari Rita Nuraini S.St
Suhantomo Suhantomo
TIM AUDIT
Maulina Hermansyah Maulina Hermansyah
Eda Okta Dwi Eda Okta Dwi
Witdiyanti, A.Md.Kep Witdiyanti, A.Md.Kep
S,A.Md.Kep S,A.Md.Kep
S.St.Kep S.St.Kep

Singkawang, 13 Febuari 2021

Menyetujui, Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

URAY NINGRUM SARI,SKM Dr,INDAH PERMATA SARI

Penata TK I NIP.19880828 201503 2 066
NIP.19650622 198703 2 011

LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

 SASARAN AUDIT
(KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA INSTRUMEN TGL TGL
UNIT TUJUAN AUDITOR METODE KET
PROSES YANG YANG MENJADI ACUAN AUDIT AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT)
- Kelayakanbangunan
Menilai persyaratan gedung
puskesmas Rita Nuraini,S.St
dan ketenagaan puskesmas Standar akreditasi Observasi Daftar pertanyaan 22
ADMINISTRASI &
sesuai standard penilaian puskesmas 2.1.2 dan dan 22 Mei 2021 November20
KEPEGAWAIAN - Kelengkapan sumber Hermansyah
akreditasi 2.2.2 Wawancara Daftar Ceklist 21
daya manusia A.Md.kep

Ketaatan pada SOP Suhantomo

Pendaftaran Daftar pertanyaan
Menilai Observasi,
PENDAFTARAN SOP Pendaftaran 23 April 2021 23 Okt 2021
proses pendaftaran Eda Okta Dwi wawancara
Daftar Ceklist
S,A.Md.Kep
Ketaatan pada SOP Alur Suhantomo
Menilai pelayanna kamar obat Daftar pertanyaan
SOP Alur Pelayanan Observasi,
KAMAR OBAT proses kesesuaian antara 24 April 2021 24 Okt 2021
Eda Okta Dwi Kamar Obat wawancara
SOP dan kenyataan Daftar Ceklist
S,A.Md.Kep
Dr.Indah Permata sari
Target penilaian kinerja Wawancara
27 Maret
KIA Puskesmas 2017 dan telusur Daftar pertanyaan 27 Juli 2021
Mauliana Wirdianti 2021
dokumen
,S.St,Kep
Dr.Indah Permata sari
Target penilaian kinerja Wawancara
Menilai capaian kinerja 28 Maret
P2P ( IMUNISASI ) Cakupan imunisasi Puskesmas 2021 dan telusur Daftar pertanyaan 28 Juli 2021
imunisasi Mauliana Wirdianti 2021
dokumen
,S.St,Kep

Singkawang, 13 februari 2021

Menyetujui, Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

URAY NINGRUM SARI,SKM Dr,INDAH PERMATA SARI

Penata TK I NIP.19880828 201503 2 066
NIP.19650622 198703 2 011

LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ADMINISTRASI DAN MANAGEMAN 2021

KRITERIA INDIKATOR TARGET

Input Adanya daftar urut kepangkatan karyawan Ada
 Adanya Pengaturan internal puskesmas ada
100%
Pengadministrasian cuti lengkap
Proses
Ketepatan kenaikan pangkat 85%
Output Ketepatan waktu pelaporan bulanan 100%

LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP 2021

Indikator
No Jenis Pelayanan Standar
Kriteria Indikator

1 Pelayanan Rawat Input 1. Pemberi pelayanan di Poli Umum 100 % dokter

 Jalan (poliklinik) 2. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan terlatih

3. Pemberi pelayanan di Poli Gigi 100 % dokter gigi

Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Senin - Kamis : 08.00 s/d 12.00

Jumat & Sabtu : 08.00 s/d 10.30

2. Kepatuhan hand hygiene 100 %

3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 menit

4. Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis 100 %

5. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS 100 %

Output 1. Peresepan obat sesuai formularium Nasional 100 %

2. Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas 100 %

Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 90 %

2 Pelayanan Input 1. Fasilitas dan peralatan Sesuai persyaratan permenkes No

laboratorium 75/2014

Proses 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit

2. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100%

3. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia tenaga, peralatan, dan reagen

Output 1. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100 %

2. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100%

3 Pelayanan Farmasi Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan permenkes No

75/2014

2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai persyaratan permenkes No

 75/2014

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan updated paling lama 3 thn

Proses 1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 15 menit

Output 1. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100 %

Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

4 Rekam medik Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis 100% Tenaga terlatih

Proses 1. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit

Output 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %

pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang 100 %
jelas
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

5 Pengelolaan limbah Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah Puskesmas Ada

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah Sesuai peraturan perundangan

Puskesmas:padat, cair
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan perundangan

2. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan perundangan

Output 1. Limbah medis dikelola dengan baik Sesuai peraturan perundangan

6 Pencegahan dan Input 1. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan klinis ≥ 60 %

pengendalian 2. Ada anggota Tim PPI yang terlatih
infeksi
Ada

Proses 1. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 %

 ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM PMKP

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-______________ 2021

No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak

lanjut

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-______________ 2021

No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak

lanjut

Singkawang, 2021

Ketua Tim PMKP

LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2021

INSTRUMEN AUDIT ADMINISTRASI

Nama unit yang diaudit : Administrasi UPT.Puskesmas Singkawang Tengah II

Auditor : Rita Nuraini ,S.St
Auditee : Suhantomo
Waktu pelaksanaan : 22 Mei 2021
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2
Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
1 2.1.2 Apakah bangunan
puskesmas adalah bangunan
permanen?
Apakah bangunan
puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal dan
unit kerja lain?
Apakah bangunan
puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat?
2 2.2.2 Apakah dilakukanan alisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan?
Apakah tenaga yang ada
telah sesuai analisa
kebutuhan tenaga?
 INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran dan Rekam Medis

Auditor : Suhantomo
Auditee : Kholifah
Waktupelaksanaan : 23 April 2017
Instrumen Audit : SOP Pendaftaran
Dokumen/
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Prosedur Apakah pasien
Pendaftaran mengambil nomor antrian
berobat?
Apakah pasien mengantri
berdasarkan loket umum,
anak, Lansia/Bumil dan
Gigi?
Apakah petugas
pendaftaran memanggil
pasien dengan cara
memanggil pasien
dengan cara memanggil
nomor urut pendaftaran?
Apakah petugas
pendaftaran menanyakan
pasien kunjungan baru
atau lama?
Apakah petugas meminta
pasien menunjukkan
Asuransi KIS/BPJS untuk
pasien lama dan Kartu
Identitas KTP atau kartu
identitas lainnya untuk
pasien baru?
Apakah petugas
pendaftaran di rawat jalan
membuatkan kartu
kunjungan baru bagi
pasien baru,
memasukkan pada
computer e-puskesmas
nama, jenis kelamin,
umur, tanggal lahir,
alamat, pendidikan,
pekerjaan, nama kepala
 Dokumen/
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
keluarga dan nomor
telepon?
Apakah petugas
memberikan penjelasan
tentang hak dan
kewajiban pasien?

Apakah pasien dengan

TB Paru kunjungan lama
langsung ke Pelayanan
TB dan petugas di
Pelayanan TB yang akan
mendaftarkan pasien TB?
Apakah petugas di unit
gawat darurat/rawat inap
yang bertugas
mendaftarkan pasien
membuatkan lembar
rekam medis baru untuk
pasien baru, mencatat
identitas pasien (nama,
umur dan tanggal lahir,
alamat dan nama kepala
keluarga) pada lembar
rekam medis pasien?
Apakah petugas
membuatkan data
identitas pasien yang
bersangkutan,nama, jenis
kelamin, pasien
umum/asuransi KIS dan
nomor Asuransi
KIS/BPJS?
Apakah petugas mencatat
data kunjungan pasien
pada buku register rawat
jalan?
Apakah petugas mencatat
nomor kartu KIS dan
identitas pasien yang
terdaftar sebagai anggota
pada lembar khusus KIS
 Dokumen/
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
dan meminta tanda
tangannya?
Apakah petugas menarik
retribusi dari pasien
umum sesuai dengan
perda yang berlaku?
Apakah petugas
mempersilakan pasien
menunggu di pelayanan
yang dituju?
Apakah petugas
melaksanakan pelayanan
sesuai dengan standard
pelayanan yang berlaku?
 INSTRUMEN AUDIT KESLING

Nama unit yang diaudit : UKM-kesling

Auditor : Dewi Purnamasari, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
Waktu pelaksanaan : 20 Juli 2017
Instrumen Audit : Target kinerja Kesling 2017
Dokumen /
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No DaftarPertanyaan Observasi rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator pengawasan rumah
kesling sehat?
Bagaimana cakupan
pengawasan sarana air
bersih?
Bagaimana cakupan
pengawasan jamban?
Bagaimana cakupan
pengawasan SPAL?
Bagaimana cakupan
pengawasan Tempat
tempat umum (TTU)?
Bagaimana cakupan
pengawasan tempat
pengolahan makanan
(TPM)?
Bagaimana cakupan
pengawasan industri?
Bagaimana cakupan klinik
sanitasi
Indikator kinerja apa yang
tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT TB PARU

Nama unit yang diaudit : UKM-TB PARU

Auditor : Ernawati, Niknik Lesnawatingsih
Auditee : Riska Yuliawati
Waktu pelaksanaan : 21 Agustus 2017
Instrumen Audit : Target kinerja TB Paru 2017
Dokumen/
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No DaftarPertanyaan Observasi rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator penemuan pasien baru
kesling TB BTA positif?

Bagaimana cakupan
kesembuhan pasien TB
BTA positif?
Indikator kinerja apa yang
tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?