RENCANA KERJA

TIM MANAJEMEN MUTU 2018

UPTD PUSKESMAS LICIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

TAHUN 2018
 BAB I

LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

11

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi
Puskesmas Licin tahun 2018, yaitu “Terwujudnya Kecamatan Licin, sehat, Mandiri, Beriman dan
Bertaqwa”, maka Puskesmas Licin berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan
penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta keselamatan pasien dan
pegawai Puskesmas Licin. Pembentukan tim manajemen mutu merupakan usaha dari Puskesmas
Licin untuk mencapai visi Puskesmas Licin tersebut.

Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Licin, baik dari segi pelayanan maupun
administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama dengan
anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil rencana kerja
tahunan kepada Kepala Puskesmas.

Tahun 2018 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
Puskesmas Licin, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi, pendaftaran dan program
TB-Paru. Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim
mutu melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2018 setiap 6 bulan. Tim PMKP
menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang
telah disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas
bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.
 TUJUAN

Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan
pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas Licin, sehingga “Terwujudnya Kecamatan Licin,
sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”. Baik segi pelayanan maupun administrative

SASARAN
21

Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit
Kesehatan Perorangan)
Petugas administratif ( Tata Usaha )
 BAB II

TIM AUDIT INTERNAL

SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS LICIN 2018

PELINDUNG
KA UPT PUSKESMAS CARINGIN
drg. Tjetjep Surjana

PENANGGUNG JAWAB TIM MUTU

drg. Retno Wulandari

TIM AUDIT INTERNAL

SEKRETARIS KETUA : Niknik L

Desi Wahyuni ANGGOTA:
1. Ernawati
2. Dewi Purnamasari
3. Neng Yusi S.

ADMINSTRASI DAN UPAYA KESEHATAN PENINGKATAN MUTU

MANAJEMEN MASYARAKAT KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
Koordinator : Koordinator :
Wawan Purnamawan Lenny Azwir Koordinator :
Apong
Anggota Anggota
1. Ahmad Hoerudin 1. Riska Yuliawatii Anggota
2. Dwi Anita 2. Aidah 1. Elvin Fajar A.
2. Vina Sri Avriantini
3. Dewi Maharani
4. Nursamsiah
 Lingkup Audit

TAHAP YANG
NO POKJA UNIT LINGKUP PENILAIAN
DIAUDIT
1 Administrasi Kepegawaian dan Kesesuaian dengan standar
Infrastruktur akreditasi Puskesmas
Input
Puskesmas Licin Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2 dan
Permenkes 75 tahun 2014

2 UKP Pendaftaran Proses Pelayanan pendaftaran

sesuai SOP Pendaftaran

3 UKM TB Paru Output Capaian target 2018

Objek Audit

Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

Capaian kinerja pelayanan

Jadwal Pelaksanaan Audit 2018 dan Rencana Kegiatan Audit

(lihat lampiran)

Metoda Audit:

Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen

Kriteria audit:

Standar akreditasi Puskesmas (kriteria 2.1.2 dan 2.2.2)

Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014

SOP yang prioritas

SK PUSKESMAS LICIN NOMOR 445/27. /SK/PKM-CAR/2018  tentang Penetapan Indikator Prioritas

Mutu dan Kinerja Puskesmas

Instrumen audit:

Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2018

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4

1 Pembentukan TIM mutu Puskesmas     V                

 

Membuat rencana kerja tahunan tim mutu  

2     V
                 

V
3
Menyusun pedoman mutu puskesmas
     
                 

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu     V                

5 Pembuatan SOP terkait Mutu     V                

 
Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan V
6 Pedoman Mutu                   Dalam staff meeting
 
Melakukan penggalangan komtmen mutu dan
7 kinerja   V                   

Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk
8
dan merekap isinya ke buku umpan balik   v v v v v v v v v kemudian dibahas dalam rapat tim mutu untuk
dianalisa dan disusun RTL

9 Membuat Jadwal Audit Internal     v                  

10
Menyusun Instrumen Audit Internal   v                  

11
Melakukan Audit Internal     v v v v      

12     v v v v      
Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL  
13 Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien * v v v v v v v v V *jika ada
 BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  
1 2 3 4

Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait

14 keselamatan pasien* v v v v v v v v V *jika ada

Penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis,

sasaran keselamatan pasien dan perilaku petugas
15
pemberi layanan klinis v V

Analisa dan penyusunan rekomendasi tindak lanjut

penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis dan
16
sasaran keselamatan pasien v V

17
Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V
16
Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v
Survey kepuasan pelanggan
17 v v
Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
18
pelanggan v v
Pertemuan Tinjauan Manajemen RTM 1 : Juni 2018
19           v           V RTM 2 : Desember 2018
20 Membuat Rencana Kaji Banding     v                
21 Melakukan Kaji banding     v                  
22 Menganalisa hasil kaji banding     v              
23 Membuat RTL Hasil Kaji Banding     v                
Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding v
24                      
 
25 Mengevaluasi RTL yang dilakukan         v c              
26 Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2018 v
 RENCANA KERJA TIM PMKP 2018
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada
di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Licin. Kegiatan tim PMKP meliputi kegiatan rutin dan
ap

kegiatan insidentil:
Kegiatan rutin
Penilaian kinerja mutu layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan sebelum rapat
tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2018 dan 4 Desember 2018.
Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien tiap 6 bulanyang dilaksanakan
sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2018 dan 4
Desember 2018.
Penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan
sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2018 dan 4
Desember 2018
Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis, capaian sasaran keselamatan
pasien, dan penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis dilakukan pada
tanggal 17 Jni 2018 dan 18 Desember 2018 sebelum tinjauan manajemen,
untuk kemudian hasilnya dibawa pada Rapat Tinjauan Manajemen tanggal 21
Juni 2018 dan 21 Desember 2018.
Kegiatan insidentil
Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di Puskesmas Licin
yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien.
Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan pasien
bersama dengan unit terkait
Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di Puskesmas Licin
 MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2018

ap

NO KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penilaian kinerja mutu layanan V V
klinis

2 Penilaian capaian sasaran V V

keselamatan pasien

3 Penilaian perilaku petugas V V

pemberi layanan klinis

3 Pencatatan kejadian terkait V V V V V V V V V V V

 keselamatan pasien*
4 Pemantauan tindak lanjut V V V V V V V V V V V
kejadian terkait keselamatan
pasien*
*jika ada kejadian

ap

INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN)

terlampir

FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL)

terlampir

PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab
manajemen mutu dalam pertemuan tim mutu. Setiap 6 bulan, ketua tim PMKP
melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien yang ada kepada
penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu.
Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama dengan laporan tahunan
kegiatan manajemen mutu Puskesmas Licin.
 BAB III
PENUTUP

ap

Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Licin memerlukan dukungan dan
partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Licin dalam pelaksanaannya. Melalui rencana kerja
peningkatan mutu Puskesmas Licin diharapkan Visi Puskesmas Licin 2018 dapat tercapai.
Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Licin 2018 disusun.

Licin, 15 April 2018

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Licin Penanggung Jawab Manajemen
Mutu

dr. Nira Ista Dewi Hariyanto

NIP. 196106121990031004 NIP. 19790107200701011010
 LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2018

Mengetahui, Licin, 15 April 2018

KepalaPuskesmas Licin Penanggung Jawab Manajemen Mutu
JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018

UNIT
J F M A
ap KERJA drg.
A E A P MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG Tjetjep
N B R R
DIAUDIT Surjana
UKP PENDAFTARAN PENDAFTARAN

UKM R R
T T
TB PARU TB PARU

ADMIN SARANA
PRASARANA
M M
DAN
KEPEGAWAIAN

Ernawati, Dewi
Purnamasari,Neng
I Neng Yusi S,
Dewi
Ernawati,
Neng Yusi S.
Neng Yusi S,
Dewi
II drg.Retno
TIM AUDIT Yusi S. Purnamasari Purnamasari Wulandari
NIP.
196106121990031004 NIP. 198501062012112001

LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

 UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR/ METODE INSTRUMEN TGL TGL KET
AUDIT KRITERIA AUDIT AUDIT AUDIT
(KEGIATAN/ YANG I II
PROSES MENJADI
YANG ACUAN
DIAUDIT)
ADMINISTRASI Menilai Kelayakan Ernawati Standar Observasi dan Daftar 22 Mei
& persyaratan bangunan akreditasi Wawancara pertanyaan
KEPEGAWAIAN gedung dan puskesmas puskesmas
ketenagaan Neng Yusi 2.1.2 dan 2.2.2
puskesmas Kelengkap S.
ap

sesuai standard an sumber

penilaian daya
akreditasi manusia

PENDAFTARAN Menilai Ketaatan pada Ernawati SOP Observasi, Daftar 23 Mei 20

proses SOP Pendaftaran wawancara pertanyaan Septembe
pendaftaran Pendaftaran Dewi dan telusur r
Purnamasari dokumen

TB PARU Menilai hasil Cakupan TB Neng Yusi Target Wawancara Daftar 19 Juli 18
(UKM) pelaksanaan Paru S penilaian dan telusur pertanyaan Oktober
pelayanan TB kinerja dokumen
Paru (UKM) Dewi Puskesmas
Purnamasari 2018

Mengetahui, Licin, 15 April 2018

Kepala Puskesmas Licin Penanggung Jawab Manajemen Mutu
 drg. Tjetjep Surjana drg.Retno Wulandari
NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001

ap
 LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ADMINISTRASI DAN MANAGEMAN 2018

KRITERIA INDIKATOR TARGET

Input Adanya daftar urut Ada
kepangkatan karyawan

Adanya Pengaturan internal ada

puskesmas
ap

Proses Pengadministrasian cuti 100%

lengkap

Ketepatan kenaikan pangkat 85%

Output Ketepatan waktu pelaporan 100%

bulanan
ap

LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP 2018

NO PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR TARGET

Pendaftaran dan Tersedia D3 rekam medis sebagai
1 Input 100%
Rekam medis pemberi pelayanan rekam medis
Penyampaian alur pelayanan jenis
pelayanan dan hak kewajiban pasien >70%
pada pasien baru
Proses
Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit

Waktu tunggu rekam medis < 15 menit

Penggunaan kartu baru pada pasien

Output 0%
lama

Rawat Jalan Input Tersedia Dokter Dengan Sip Yang

2 100%
Umum Berlaku
Proses Pelayanan dilakukan oleh dokter 90%
Waktu tunggu rawat jalan <30 menit
 Output Peresepan obat sesuai formularium 100%
Tersedia Dokter Gigi Dengan SIP
3 Input 100%
Berlaku
Pelayanan Gigi Dilakukan Oleh
Proses 90%
Dokter Gigi
Waktu tunggu rawat jalan < 30 menit
ap

Output Penanganan karies dentin sesuai SOP 100%

100%

Tersedia Bidan PONED Dan Dokter

4 Input PONED Dengan Izin Praktek Yang
Berlaku

Proses Pelayanan Di Poned Dilakukan Oleh

PONED
Bidan Yang Berkompeten
100%

Penatalaksanaan pasien pre-eklampsia

100%
dengan MgSO4
Kejadian kematian ibu karena
Output 0%
persalinan
Tersedia Dokter Dan Perawat Yang
Input Memiliki Sertifikat
5 100%
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
yang Berlaku
Gawat Darurat
Pelayanan dilakukan Oleh Dokter atau 100%
Perawat yang Berkompeten
Proses

Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam

 Kejadian infeksi luka pasca tindakan
Output <1,5%
jahit luka
Farmasi Pemberi pelayanan farmasi sesuai
kompetensi, yaitu apoteker atau tenaga
teknis kefarmasian. (permenkes 30
ap

tahun 2014)

Edisi
Ketersediaan formularium
terakhir

Proses Pemberian Informasi Obat Kepada

Pasien 100%

Waktu tunggu obat racikan 151

5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
5151515151
 6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
ap

6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
6161616161
61616d"
16216016
16m16e16n
16i16t16

16

16
16
16
16W16a16k
16t16u16
16t16u16n1
6g16g16u16
 17o17b17a1
7t17
17n17o17n1
7
17r17a17c1
7i17k17a17
ap

n17
17
17d"
17117517
17m17e17n
17i17t17
17

17
17
17O17u17t1
7p17u17t17
17T17i17d1
7a17k17
17T17e17r1
7j17a17d17i
17
17K17e17s
17a17l17a1
7h17a17n17
17P17e17m
17b17e17r1
7i17a17n17
17O17b17a
 18t18
18
18
1811801801
8%18
18
ap

18718
18L18a18b
18o18r18a1
8t18o18r18i
18u18m18
18I18n18p1
8u18t18
18
18T18e18r1
8s18e18d18
i18a18
18T18e18n
18a18g18a1
8
18A18n18a
18l18i18s18
18a18t18a1
8u18
18A18s18i1
8s18t18e18
n18
18A18n18a
18l18i18s18
 1911901901
9%19
19
19
19
19P19r19o1
ap

9s19e19s19
19P19e19l1
9a19y19a19
n19a19n19
19L19a19b
19o19r19a1
9t19o19r19i
19u19m19
19D19i19l1
9a19k19u19
k19a19n19
19O19l19e1
9h19
19T19e19n
19a19g19a1
9
19y19a19n1
9g19
19B19e19r1
9k19o19m1
9p19e19t19
e19n19
19(Telah
 Dilatih)

Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian

100%
Hasil Lab

Input Tersedia Tenaga Bidan Dengan Izin

8 100%
yang Berlaku

ap

Proses Deteksi ANC resiko tinggi 90%

Ibu hamil resiko tinggi yang terdeteksi
Output tertangai cepat dengan konsultasi 100%
SPOG
Input Tersedia Nutrisionis Sebagai Pemberi
9 100%
Layanan Gizi
Pasien gizi buruk dan gizi kurang
Proses >80%
tertangani di gizi klinik
Output Pasien drop out gizi buruk 0%
Tersedia dokter penanggung jawab
10 Input 100%
rawat inap
Proses Kejdian phlebitis <2%
Kejadian pulang atas permintaan
Output <5 %
sendiri
 ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM PMKP

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2018
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
ap

lanjut

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2018
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut

Licin, 2018

Ketua Tim PMKP

 LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2018

ap

INSTRUMEN AUDIT ADMINISTRASI

Nama unit yang diaudit : Administrasi Puskesmas Licin

Auditor : Ernawati, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
Waktu pelaksanaan : 22 Mei 2018
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan
audit lapangan audit audit
1 2.1.2 Apakah bangunan
puskesmas adalah
bangunan permanen?

Apakah bangunan
puskesmas tidak
bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain?

Apakah bangunan
puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan
yang sehat?
 2 2.2.2 Apakah dilakukanan alisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan?

ap

Apakah tenaga yang ada

telah sesuai analisa
kebutuhan tenaga?
 INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran dan Rekam Medis

Auditor : Ernawati, Dewi Purnamasari
Auditee : Eli Gustriani
Waktupelaksanaan : 23 Mei 2018
ap

Instrumen Audit : SOP Pendaftaran

Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Prosedur Apakah pasien
Pendaftaran mengambil nomor
antrian berobat?
Apakah pasien
mengantri berdasarkan
loket umum, anak,
Lansia/Bumil dan Gigi?
Apakah petugas
pendaftaran memanggil
pasien dengan cara
memanggil pasien
dengan cara memanggil
nomor urut
pendaftaran?
Apakah petugas
pendaftaran
menanyakan pasien
kunjungan baru atau
lama?
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Apakah petugas
meminta pasien
menunjukkan Asuransi
ap

KIS/BPJS untuk pasien

lama dan Kartu
Identitas KTP atau
kartu identitas lainnya
untuk pasien baru?
Apakah petugas
pendaftaran di rawat
jalan membuatkan kartu
kunjungan baru bagi
pasien baru,
memasukkan pada
computer e-puskesmas
nama, jenis kelamin,
umur, tanggal lahir,
alamat, pendidikan,
pekerjaan, nama kepala
keluarga dan nomor
telepon?
Apakah petugas
memberikan penjelasan
tentang hak dan
kewajiban pasien?
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Apakah pasien dengan
TB Paru kunjungan
lama langsung ke
ap

Apakah petugas di unit

gawat darurat/rawat
inap yang bertugas
mendaftarkan pasien
membuatkan lembar
rekam medis baru untuk
pasien baru, mencatat
identitas pasien (nama,
umur dan tanggal lahir,
alamat dan nama kepala
keluarga) pada lembar
rekam medis pasien?
Apakah petugas
membuatkan data
identitas pasien yang
bersangkutan,nama,
jenis kelamin, pasien
umum/asuransi KIS dan
nomor Asuransi
KIS/BPJS?
Apakah petugas
mencatat data
kunjungan pasien pada
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
buku register rawat
jalan?
Apakah petugas
ap

mencatat nomor kartu

KIS dan identitas
pasien yang terdaftar
sebagai anggota pada
lembar khusus KIS dan
meminta tanda
tangannya?
Apakah petugas
menarik retribusi dari
pasien umum sesuai
dengan perda yang
berlaku?
Apakah petugas
mempersilakan pasien
menunggu di pelayanan
yang dituju?
Apakah petugas
melaksanakan
pelayanan sesuai
dengan standard
pelayanan yang
berlaku?
ap
 INSTRUMEN AUDIT KESLING

Nama unit yang diaudit : UKM-kesling

Auditor : Dewi Purnamasari, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
ap

Waktu pelaksanaan : 20 Juli 2018

Instrumen Audit : Target kinerja Kesling 2018
Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator pengawasan rumah
kesling sehat?
Bagaimana cakupan
pengawasan sarana air
bersih?
Bagaimana cakupan
pengawasan jamban?
Bagaimana cakupan
pengawasan SPAL?
Bagaimana cakupan
pengawasan Tempat
tempat umum (TTU)?
Bagaimana cakupan
pengawasan tempat
pengolahan makanan
(TPM)?
Bagaimana cakupan
 pengawasan industri?
Bagaimana cakupan
klinik sanitasi
Indikator kinerja apa
yang tidak tercapai?
Mengapa indikator
ap

tersebut tidak tercapai?

Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT TB PARU

Nama unit yang diaudit : UKM-TB PARU

Auditor : Ernawati, Niknik Lesnawatingsih
Auditee : Riska Yuliawati
Waktu pelaksanaan : 21 Agustus 2018
ap

Instrumen Audit : Target kinerja TB Paru 2018

Dokumen
Kriteria
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam Fakta la
audit
kegiatan