UPTD PUSKESMAS KALIBARU

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

IDENTITAS KELUARGA

NAMA KK : NY. M
JENIS KELAMIN : Perempuan
UMUR : 80 TAHUN
ALAMAT : Krajan RT 02 RW 01 Pakel

Oleh :

Hariyanto, S.Kep., Ns
 FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: NY. M C. Struktur Keluarga
Umur: 80 tahun Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: Perempuan Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : Jawa Ada Masalah
Alamat: Krajan RT 02 RW 01 Pakel Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp 08525956259 Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
usia lanjut Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan l Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

(L/P ) Dg KK Kesehatan
1
2
3
4
5
6

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti 1 2 3 4 5
Keluarga Besar Taat beribadah
Single Parent Kepercayaan yg
berlawanan dengan
F. Pola Aktifitas sehari-hari: kesehatan
1 2 3 4 5 Distress Spiritual
Pola Makan B
Pola Minum B I. Psikososial:
Istirahat B Keadaan emosi pada saat ini:
Pola BAK B 1 2 3 4 5
Pola BAB B Marah
Pola Kebersihan diri B Sedih
Olahraga B Ketakutan
Ket :( B): baik , (k) kurang Putus asa
Stres
G. Perilaku Tidak sehat: Kurang interaksi dg
 1 2 3 4 5 orang lain
Merokok Menarik diri dg
Minum kopi lingkungan
Mengkonsumsi Konflik dengan
garam berlebih keluarga
Mengkonsumsi gula Penurunan harga diri
berlebih Gangguan gambaran
Minuman diri
beralkohol / obat
dan zat adiktif J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Ket :( v): ya , (-) tidak 1 2 3 4 5
Tidak pernah/jarang
Sarana Kesehatan Yang periksa kes
digunakan: Puskesmas Sosial ekonomi
Keluhan utama yang dirasakan: kurang
Pusing Rumah/lingkungan
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk tdk sehat
Hubungan klg tidak
harmonis
Obesitas
Status gizi kurang

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5
TD Pemeriksaan
Status mental: 1 2 3 4 5 1
Sistem kardiovaskuler 2 1 23 3 44 5 5
Nadi Laboratorium
RR Bingung Aritmia
GDP/2JPP/acak
BB dan TBCemas NyeriUrat
Asam dada
Suhu Disorientasi Distensi vena jugularis
Cholesterol
Depresi Jantung berdebar
Hb
Menarik diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum

Sistem 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5

integumen:
Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil
time lebih 2
detik

Sistem 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

muskuloskeletal
Tonus otot Intake cairan
kurang kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang Sonde
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/ Riwayat
Kaki kiri/ pengobatan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Anestesi daerah Alergi Obat
perifer
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemandirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
Indikator Tingkat Kemandirian Keluarga

NO Kriteria I II III IV
1 Menerima petugas puskesmas
2 Menerima pelayanan kesehatan sesuai
rencana keperawatan
3 Tau dan dapat mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran
5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana
sesuai anjuran
6 Melakukan tindakan pencegahan secara
 aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan kesehatan
(Promotif) secara aktif
Tanggal Kunjungan
Kesimpulan Kemandirian

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Analisa Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
-
 PANDUAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan umum dan khusus
2. Tinjauan Kasus:
a. Hasil pengkajian
b. Analisa data
c. Rumusan diagnosis keperawatan
d. Rencana tindakan
e. Implementasi
 f. Evaluasi
4. Kesimpulan