FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama : Bp.R √ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : Betawi Ada Masalah
√
Alamat : Depok
No. Telp : 085643782987 Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Ada Konflik
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini : Tahap √
perkembangan keluarga dengan anak remaja D. Fungsi Keluarga
Tugas Perkembangan Keluarga: √ Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi √
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan √

Bila Tdk dijalankan, sebutkan√ : Tidak dapat Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
mempertahankan hubungan yang intim dalam
keluarga, tidak dapat mempertahankan
√ komunikasi Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
terbuka antara anak dan orang tua.
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
√ Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga : Komunikasi antar

keluarga tidak baik
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Bp.R 38 tahun L Kepala Tamat SLTP Buruh
Keluarga pabrik &
MC
Pernikahan
2 Ibu.R 30 tahun P Istri Tamat SLTP IRT
3 An.H 14 tahun L Anak SMP Pelajar
4 An.F 12 tahun L Anak SMP Pelajar
5 An.L 9 tahun L Anak SD Pelajar
6 Nenek.R 61 Tahun P Ibu Tamat SD Tidak
Bekerja
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti H. Spiritual:
Keluarga Besar √ Taat beribadah Ya / Tidak
Kepercayaan yg berlawanan
Keluarga Campuran dengan kesehatan Ya / Tidak
Single Parent Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
Pola Makan baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
dan zat adiktif Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Obesitas Ya / Tidak
digunakan: Rumah Sakit dan Apotek Status gizi kurang Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan : Bp. R
mengatakan bahwa An. H adalah anak yang pendiam
dan jarang berbicara jika tidak ditanya. Terutama
saat memasuki usia remaja, An. H sudah mulai
 jarang berkumpul dengan keluarga, jika berada di
rumah An. H banyak menghabiskan waktunya di
dalam kamarnya. An. H mengatakan jarang
berbicara dengan Bp. R karena menurut An. H
bapaknya itu galak dan kalau menyuruh sesuatu,
misalkan belajar, Bp. R sering marah-marah
sehingga An. H malas untuk menanggapinya. Ibu. R
mengatakan sebenarnya Bp. R baik, tetapi memang
agak keras untuk mendidik anak-anaknya. Ibu. R
juga mengatakan bahwa An. H sulit untuk diatur
semenjak memasuki SMP. An. H mengatakan tidak
mengetahui tugas perkembangan maupun tanggung
jawabnya sebagai remaja, karena sebelumnya tidak
pernah mendapatkan informasi mengenai tugas
perkembangan maupun tanggung jawabnya sebagai
remaja. Keluarga Bp. R mencemaskan pergaulan An.
H yang sudah memasuki masa remaja. An. H sudah
mulai ditawari untuk mencoba merokok oleh teman-
temannya, baik teman di sekolah maupun teman di
lingkungan rumahnya. An. H juga sering nongkrong
tidak jelas dengan teman sekolah maupun teman di
sekitar rumahnya tersebut. An. H juga mengatakan
pernah ikut-ikutan tawuran dengan teman-teman
sekolahnya. An. H mengatakan sudah memiliki
teman dekat wanita (pacar). Ibu. R mengatakan
bahwa komunikasi pada keluarganya menekankan
keterbukaan. Namun An. H mengatakan lebih suka
menceritakan masalahnya kepada teman-temannya
dibandingkan kepada orang tua atau pun keluarganya
yang lain. Bp. R sibuk bekerja dan jarang
menyempatkan berbicara kepada anaknya. Ibu. R
juga mengatakan di rumahnya tidak ada peraturan
yang jelas tentang apa saja tugas setiap anggota
keluarga. Ibu. R mengatakan urusan anaknya lebih
banyak diserahkan kepada ibunya. An. H
mengatakan malas belajar dan jarang mengerjakan
tugas sekolahnya. Ibu. R mengatakan bahwa
anaknya jarang belajar dan nilainya pas-pasan. Ibu.
R mengatakan tidak pernah memantau aktivitas
belajar anaknya di rumah.
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD : 110/90 mmHg Nadi : 80x/mnt Pemeriksaan Laboratorium :
RR : 20x/mnt - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB : 69 Kg & 175 cm Suhu : 36,5 - Hb :
- Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas √ Nyeri dada Tipe :______________________

Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________

Depresi Jantung berdebar Intensitas :______________________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
 Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: Obat warung dan beli di apotek

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum √
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan √
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, √
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar √
5. Naik turun tangga √
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu √
7. Mengontrol buang air besar √
8. Mengontrol buang air kecil √
9. Olahraga/latihan fisik √
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi √

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

(WARDANI, 2013)
Malang, Tgl. 03 Oktober 3021
Nama Perawat/Tanda tangan

Kelompok 5
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 DS : Ketidakmampuan Ketidakmampuan Koping
- An.H mengatakan Bp. R sibuk bekerja dan orang terdekat Keluarga
jarang menyempatkan berbicara kepada mengungkapkan
anaknya perasaan
- Keluarga Bp. R mencemaskan pergaulan
An. H
- Bp. R mengatakan bahwa An. H adalah
anak yang pendiam dan jarang berbicara
jika tidak ditanya.
- An. H sudah mulai ditawari untuk mencoba
merokok oleh teman-temannya, baik teman
di sekolah maupun teman di lingkungan
rumahnya.
- An. H juga sering nongkrong tidak jelas
dengan teman sekolah maupun teman di
sekitar rumahnya tersebut
DO :
- An. H sudah mulai jarang berkumpul
dengan keluarga
- An.H banyak menghabiskan waktunya di
dalam kamarnya

2 DS : Krisis Gangguan proses keluarga

- An. H mengatakan lebih suka menceritakan perkembangan
masalahnya kepada teman-temannya
dibandingkan kepada orang tua atau pun
keluarganya yang lain.
- Bp. R sibuk bekerja dan jarang
menyempatkan berbicara kepada anaknya.
- Ibu. R juga mengatakan di rumahnya tidak
ada peraturan yang jelas tentang apa saja
tugas setiap anggota keluarga.
- Ibu. R mengatakan urusan anaknya lebih
banyak diserahkan kepada ibunya.
- Ibu. R mengatakan tidak pernah memantau
aktivitas belajar anaknya di rumah.
DO :
- Keluarga Bp.R tidak mampu berkomunikasi
secara terbuka diantara anggota keluarga.

3. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )
1 Ketidakmampuan Koping Keluarga berhubungan dengan Ketidakmampuan orang terdekat
mengungkapkan perasaan (D.0093)

2
Gangguan proses keluarga berhubungan dengan Krisis perkembangan (D.0120)

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1 Ketidakmampuan Koping Keluarga berhubungan dengan 3,67
Ketidakmampuan orang terdekat mengungkapkan perasaan (D.0093)
2 Ketidakmampuan Koping Keluarga berhubungan dengan 3,67
Ketidakmampuan orang terdekat mengungkapkan perasaan (D.0093)
 Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

Ketidakmampuan Koping Keluarga berhubungan dengan Ketidakmampuan orang terdekat
mengungkapkan perasaan (D.0093)

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah ( bobot 1 ) 2/3x1 = 2/3 - An.H mengatakan Bp. R
sibuk bekerja dan jarang
Skala : menyempatkan berbicara
3 = aktual kepada anaknya
2 = risiko - Keluarga Bp. R
1 = sejahtera mencemaskan pergaulan An.
H
- Bp. R mengatakan bahwa
An. H adalah anak yang
pendiam dan jarang berbicara
jika tidak ditanya
2. Kemungkinan masalah dapat 1/2X2= Persepsi Ibu.R dengan
diubah (bobot 2 ) pengetahuanya yang terbatas
2/2=1
tentang pengembangan anak
Skala :
remaja
2 = Mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah 3/3x1 = 1 - An. H sudah mulai ditawari
(bobot 1) untuk mencoba merokok oleh
teman-temannya, baik teman di
Skala : sekolah maupun teman di
lingkungan rumahnya.
3 = Tinggi
- Keluarga Bp.R mencemaskan
2 = Cukup pergaulan An.H
1 = Rendah - An. H juga sering nongkrong
tidak jelas dengan teman
sekolah maupun teman di
sekitar rumahnya tersebut
4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) 2/2x1 = 1 - An. H sudah mulai jarang
berkumpul dengan
Skala :
2 = Berat , segera ditangani keluarga
1 = Tidak perlu segera ditangani
- An.H banyak
0 = Tidak dirasakan
menghabiskan waktunya di
dalam kamarnya
Jumlah Skore 11/3=3,67

Lampiran
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga:

Gangguan proses keluarga berhubungan dengan Krisis perkembangan (D.0120)

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah ( bobot 1 ) 2/3x1 = 2/3 - An. H mengatakan lebih suka
menceritakan masalahnya
Skala : kepada teman-temannya
3 = aktual dibandingkan kepada orang
2 = risiko tua atau pun keluarganya
1 = sejahtera yang lain.
- Bp. R sibuk bekerja dan
jarang menyempatkan
berbicara kepada anaknya.

2. Kemungkinan masalah dapat 1/2X2= - Ibu. R juga mengatakan di

diubah (bobot 2 )
2/2=1 rumahnya tidak ada
Skala : peraturan yang jelas
2 = Mudah
tentang apa saja tugas
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat setiap anggota keluarga.
- Ibu. R mengatakan urusan
anaknya lebih banyak
diserahkan kepada ibunya.
- Ibu. R mengatakan tidak
pernah memantau aktivitas
belajar anaknya di rumah.
3. Potensi masalah untuk dicegah 3/3x1 = 1 menurut An. H bapaknya itu
(bobot 1)
galak dan kalau menyuruh
Skala : sesuatu, misalkan belajar, Bp. R
3 = Tinggi
sering marah-marah sehingga
2 = Cukup
1 = Rendah An. H malas untuk
menanggapinya.
4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) 2/2x1 = 1 - An. H mengatakan lebih
suka menceritakan
Skala :
2 = Berat , segera ditangani masalahnya kepada teman-
1 = Tidak perlu segera ditangani
temannya dibandingkan
0 = Tidak dirasakan
kepada orang tua atau pun
keluarganya yang lain.
Jumlah Skore 11/3=3,67
 2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tujuan umum dan khusus Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis
Dx 1 Setelah dilakukan 1. Perasaan diabaikan Dukungan Koping Keluarga
atau intervensi keperawatan menurun Tindakan Observasi
D.0093 selama 3 jam maka status 2. Kekhawatiran tentang - Identifikasi respons emosional
koping keluarga membaik anggota keluarga terhadap kondisi saat ini
menurun - Identifikasi beban prognosis secara
3. Komunikasi antara psikologis
anggota keluarga - Identifikasi kesesuaian antara harapan
menurun pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Tindakan Terapeutik
Dx 2 Setelah dilakukan 1. Kemampuan keluarga - Dengarkan masalah, perasaan, dan
atau intervensi keperawatan berkomunikasi secara pertanyaan keluarga
D.0130 selama 3 jam maka terbuka diantara - Terima nilai-nilai keluarga dengan
proses keluarga membaik anggota keluarga cara yang tidak menghakimi
meningkat - Fasilitasi pengungkapan perasaan
2. Kemampuan keluarga antara pasien dan keluarga atau antar
memenuhi kebutuhan anggota keluarga
emosional anggota - Fasilitasi pengambilan keputusan
keluarga meningkat dalam merencanakan perawatan jangka
panjang, jika perlu
- Fasilitasi anggota keluarga dalam
mengidentifikasi dan menyelesaikan
konflik nilai
- Hargai dan dukung mekanisme
koping adaptif yang digunakan
Tindakan Edukasi
- Informasikan kemajuan pasien secara
berkala
3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )
No
Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan
Diagnosis

References
WARDANI, M. S. (2013). ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BAPAK R DENGAN ANAK
REMAJA DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN KOPING: KOMUNIKASI
INEFEKTIF DI RW 02 KELURAHAN CISALAK PASAR KECAMATAN CIMANGGIS –
DEPOK. KARYA ILMIAH AKHIR NERS FIK UI .