FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitasklien /keluarga:
Nama: : C. Struktur Keluarga
Umur: : Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : :JAWA Ada Masalah
Alamat: Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp : Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
BilaTdkdijalankan, sebutkan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Tipe Keluarga : - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
Keluarga Inti
Keluarga Besar E. Pola Koping Keluarga :
Keluarga Campuran Efektif Tidak Efektif
Single Parent Stressor yg dihadapi keluarga :
________________________________________
L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenisbangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent
Catatan Keperawatankeluarga
Tgl Diagnosa Tindakan Yang Evaluasi Tanda
keperawatan Dilakukan tangan
keluarga petugas
CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. AKTUAL
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Gangguan pola nafas
Gangguan pola tidur
Disfungsi proses keluarga
Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga
2. PROMOSI KESEHATAN
Kesiagaan meningkatkan nutrisi
Kesiagaan meningkatakn komunikasi
Kesiagaan meningkatkan pengetahuan
Kesiaggaan meningkatkan pembuatan keputusan
Kesiagaan meningkatkan religiositas
3. RESIKO
Resiko kekurangan volume cairan
Resiko terjadinya luka
Resiko intoleransi aktifitas
Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua
Resiko distres spiritual
4. SEJAHTERA
Kesiagaan meningkatkan pengetahuan
Kesiagaan meningkatkan koping
Kesiagaan meningkatkan koping keluarga
Kesiagaan meningkatkan koping komunitas