Anda di halaman 1dari 32

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAMA : __________________________________________________

ALAMAT : __________________________________________________

DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR


TAHUN 2016
1

DETEKSI KELUARGA
DI DESA/ KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA


Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi kesehatan jiwa keluarga yang
ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA


Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah dengan
mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang mempunyai Orang Dengan Masalah Kejiwaan (ODMK)
 Jumlah keluarga yang mempunyai Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
2

g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di kolom
keterangan di mana dia mendapat pengobatan

3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala keluarga yang
ada di tiap-tiap RT.

Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
3

KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA

Gangguan Jiwa

Gangguan jiwa adalah kelainan perilaku yang disebabkan oleh rusaknya fungsi jiwa (ingatan,
pikiran, penilaian/ persepsi, komunikasi, aktivitas, motivasi) sehingga menyebabkan adanya
hambatan dalam melakukan fungsi sosial

Tanda-tandanya :
 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
 Berkurangnya kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari
 Menurunnya motivasi untuk melakukan kegiatan (malas)
 Marah-marah tanpa sebab
 Bicara atau tertawa sendiri
 Mengamuk
 Menyendiri
 Tidak mau bergaul
 Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri
 Mengatakan atau mencoba bunuh diri

Risiko Masalah Psikososial

Adalah keluarga yang memiliki kondisi tertentu yang termasuk risiko untuk timbulnya
masalah psikososial

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
4

Yang termasuk Risiko masalah psikososial :


1. MASALAH FISIK
a. Sakit
 Darah tinggi, Diabet, Jantung, TBC, Stroke, Ginjal, Rematik, Kehilangan
anggota tubuh, Kurang gizi, dan semua sakit fisik
b. Ibu Hamil
 Ibu hamil dan Ibu melahirkan
2. MASALAH SOSIAL
a. Pekerjaan
 PHK, Kehilangan harta benda, Ekonomi kurang
b. RT
 Kehilangan (meninggal) anggota keluarga, KDRT
c. Hub SOS
 Konflik

3. MASALAH MENTAL
Khawatir, Galau

SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan jiwa dan risiko masalah psikososial

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
5

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
6

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
7

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
8

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
9

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
10

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
11

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
12

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
13

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
14

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
15

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
16

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
17

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
18

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
19

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
20

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
21

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
22

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
23

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
24

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
25

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
26

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
27

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
28

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
29

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
30

DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN/ DESA SIAGA SEHAT JIWA


Nama Kepala Keluarga : ___________________________________ Status Perkawinan : ________________________________
Umur : ___________________________________ Pekerjaan : ________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________ Alamat : ________________________________
Pendidikan : ___________________________________ ________________________________

DATA KEADAAN KELUARGA


Kondisi Kesehatan
Risiko Masalah Keterangan
L/ Umur Pendidi Peker Psikososial/ Gangguan Pengobatan
No Nama
P kan jaan Sehat Penyakit Jiwa (Berobat di
kronis mana)
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa
31

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa


Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

Anda mungkin juga menyukai