Nama Mahasiswa :

NIM :
Kelompok Tahap :
Peran :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
IDENTIFIKASI DATA

Nama Kepala Bahasa Sehari-hari

Keluarga
Alamat Rumah dan Jarak Yankes
Telp terdekat
Agama dan Suku Alat transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Statu TT
Alat
Hu s V
Pekerjaa Status Bantu
N Nam b Umu J Suk Pendidika Gizi (TD
n Saat Imunisas /
o a dg r K u n Terakhir (TB, , N,
Ini i Dasar Protes
KK BB, S,
a
BMI) P)

LANJUTAN

Status Riwayat Analisis Masalah

No Nama Penampilan Umum Kesehatan Saat Penyakit / Kesehatan
Ini Alergi Individu
GENOGRAM :

KETERANGAN SIMBOL GENOGRAM

NO KOMPONEN JAWABAN KLIEN / KELUARGA

1 Tipe bentuk keluarga

2 Latar belakang kebudayaan (etnik)

3 Identifikasi Religius
4 Status Kelas Sosial
5 Mobilitas Kelas Sosial
TAHAP PERKEMBANGAN DAN RIWAYAT KELUARGA
Tahap perkembangan keluarga saat
1
ini
Tugas perkembangan keluarga saat
2
ini
Riwayat keluarga dari lahir s.d saat
3
ini
4 Keluarga asal kedua orang tua
DATA LINGKUNGAN
Karakteristik rumah
1
Denah rumah
Karakteristik lingkungan sekitar dan
2
komunitas yang lebih besar
3 Mobilitas geografis keluarga
Asosiasi transaksi keluarga dengan
4
komunitas
5. Sistem pendukung keluarga
STRUKTUR KELUARGA
1 Pola komunikasi keluarga
Struktur kekuasaan : hasil akhir
2
kekuasaan
Struktur kekuasaan : proses
3
pengambilan keputusan
4 Struktur kekuasaan : keseluruhan
kekuasaan sistem dan subsistem
 keluarga
Struktur kekuasaan : kontinum
5 kekuasaan keluarga : jika dominasi
ditemukan, siapa yang dominan ?
6 Struktur peran : formal
7 Struktur peran : informal
Analisis model peran (kapan masalah
8
peran muncul)
Variabel yang mempengaruhi struktur
9
peran
10 Nilai keluarga
11 Perbedaan dalam sistem nilai
FUNGSI KELUARGA
1 Fungsi afektif
2 Fungsi sosialisasi
3 Fungsi reproduksi
4 Fungsi ekonomi
5 Fungsi Perawatan Kesehatan
TUGAS KELUARGA
1 Pengenalan masalah kesehatan
2 Membuat keputusan
3 Perawatan anggota keluarga
4 Memodifikasi lingkungan
Memanfaatkan fasilitas pelayanan
5
kesehatan
STRES, KOPING DAN ADAPTASI KELUARGA
Sressor, kekuatan dan persepsi
1
keluarga
2 Strategi koping keluarga
3 Adaptasi keluarga
Melacak stressor, koping, adaptasi
4
sepanjang waktu
 TINGKAT KESEJAHTERAAN KELUARGA
*Beri tanda check list

NO INDIKATOR MAMPU TIDAK MAMPU

1 Pada umumnya anggota keluarga
makan 2x sehari atau lebih
2 Anggota keluarga memiliki pakaian
yang berbeda untuk di rumah, bekerja /
sekolah dan bepergian
3 Rumah yang ditempati keluarga
mempunyai atap, lantai dan dinding
yang baik
4 Bila ada anggota keluarga sakit dibawa
ke sarana kesehatan
5 Bila pasangan usia subur ingin ber KB
pergi ke sarana pelayanan kontrasepsi
6 Semua anak umur 7-15 tahun dalam
keluarga bersekolah
1 Pada umumnya anggota keluarga
anggota melaksanakan ibadah sesuai
dengan agama dan kepercayaan
masing-masing
2 Paling kurang sekali seminggu seluruh
anggota keluarga makan
daging/ikan/telur
3 Seluruh anggota keluarga memperoleh
paling kurang satu stel pakaian baru
dalam setahun
4 Luas lantai rumah paling kurang 8 m2
untuk setiap penghuni rumah
5 Tiga bulan terakhir keluarga dalam
keadaan sehat sehingga dapat
melaksanakan tugas / fungsi masing-
masing
6 Ada seorang atau lebih anggota
keluarga yang bekerja untuk
memperoleh penghasilan
7 Seluruh anggota keluarga umur 10-60
tahun bisa baca tulisan latin
8 Pasangan usia subur dengan anak dua
atau lebih menggunakan alat/obat
 kontrasepsi
1 Keluarga berupaya meningkatkan
pengetahuan agama
2 Sebagian penghasilan keluarga
ditabung dalam bentuk uang atau
barang
3 Kebiasaan keluarga makan bersama
paling kurang seminggu sekali
dimanfaatkan untuk berkomunikasi
4 Keluarga ikut dalam kegiatan
masyarakat di lingkungan tempat
tinggal
5 Keluarga memperoleh informasi dari
surat kabar / majalah / radio / tv /
internet
1 Keluarga secara teratur dengan suka
rela memberikan sumbangan materiil
untuk kegiatan sosial
2 Ada anggota keluarga yang aktif
sebagai pengurus perkumpulan sosial /
yayasan / institusi masyarakat

KESIMPULAN : *beri tanda checklist salah satu ()

 Tahapan Keluarga Pra Sejahtera (KPS)
 Tahapan Keluarga Sejahtera (KS I)
 Tahapan keluarga Sejahtera II
 Tahapan Keluarga Sejahtera III
 Tahapan Keluarga Sejahtera III Plus
 PENILAIAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
*Beri tanda check list

KRITERIA INDIKATOR MAMPU TIDAK MAMPU

1 Keluarga menerima perawat
2 Keluarga menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
keperawatan keluarga
3 Keluarga tahu dan dapat
mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar
4 Keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan pelayanan kesehatan
sesuai anjuran
5 Keluarga melakukan tindakan
keperawatan sederhana yang sesuai
anjuran
6 Keluarga melakukan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Keluarga melakukan tindakan
promotif secara aktif

KESIMPULAN : *beri tanda checklist salah satu ()

 Tingkat I
 Tingkat II
 Tingkat III
 Tingkat IV
VI. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga
Anggota Keluarga
Sistem Tubuh

Tanda vital
Kepala/Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Dada/Thoraks
Abdomen
Ektremitas bawah
Ekstremitas atas
Kulit
Riwayat Alergi
Riwayat Pemakaian
Obat
Kesimpulan

VII. Harapan Keluarga

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...............................................

Surabaya, .....................
Mahasiswa

(...............................)
 A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA
1. ANALISIS DATA
No. Data Masalah
2. PENILAIAN (SKORING) PRIORITAS MASALAH
Dx. Kep : ........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
No Kriteria Skor Bobot Hasil Pembenaran
1. Sifat masalah
Skala : Wellness 3
Tidak/kurang sehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala : Mudah
Sebagian 2 2
Tidak dapat 1
0
3. Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi
Cukup 3 1
Rendah 2
1
4. Menonjolnya masalah
Skala :
Segera 2
Tidak perlu 1 1
Tidak dirasakan 0
Total
Dx. Kep : ........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
No Kriteria Skor Bobot Hasil Pembenaran
1. Sifat masalah ……………………………………………………………
Skala : Wellness 3
Tidak/kurang sehat 3 1 ……………………………………………………………
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1 ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

2. Kemungkinan masalah dapat diubah ……………………………………………………………

Skala : Mudah
Sebagian 2 2 ……………………………………………………………
Tidak dapat 1
0 ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

3. Potensial masalah untuk dicegah ……………………………………………………………

Skala : Tinggi 3 ……………………………………………………………
Cukup 2 1 ……………………………………………………………
Rendah 1 ……………………………………………………………
……………………………………………………………
4. Menonjolnya masalah ……………………………………………………………
Skala : ……………………………………………………………
Segera 2 ……………………………………………………………
Tidak perlu 1 1 ……………………………………………………………
Tidak dirasakan 0 ……………………………………………………………

Total
Dx. Kep : ........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
No Kriteria Skor Bobot Hasil Pembenaran
1. Sifat masalah ……………………………………………………………
Skala : Wellness 3
Tidak/kurang sehat 3 1 ……………………………………………………………
Ancaman kesehatan 2
Krisis 1 ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

2. Kemungkinan masalah dapat diubah ……………………………………………………………

Skala : Mudah 2
Sebagian 1 2 ……………………………………………………………
Tidak dapat 0
……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

3. Potensial masalah untuk dicegah ……………………………………………………………

Skala : Tinggi 3 ……………………………………………………………
Cukup 2 1 ……………………………………………………………
Rendah 1 ……………………………………………………………
……………………………………………………………

4. Menonjolnya masalah ……………………………………………………………

Skala : ……………………………………………………………
Segera 2 ……………………………………………………………
Tidak perlu 1 1 ……………………………………………………………
Tidak dirasakan 0 ……………………………………………………………

Total
Prioritas Diagnosis Keperawatan

No. Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Data / Karakteristik Diagnosis Nursing Outcome Criteria Nursing Intervention Criteria
(NANDA) (NOC) (NIC)
No. Data / Karakteristik Diagnosis Nursing Outcome Criteria Nursing Intervention Criteria
(NANDA) (NOC) (NIC)

No. Data / Karakteristik Diagnosis Nursing Outcome Criteria Nursing Intervention Criteria
 (NANDA) (NOC) (NIC)

No. Data / Karakteristik Diagnosis Nursing Outcome Criteria Nursing Intervention Criteria
(NANDA) (NOC) (NIC)
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TTD
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PERAWAT
 TTD
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PERAWAT
 TTD
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PERAWAT
 TTD
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PERAWAT