Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Understanding My Family’s
Psychodynamic

Nama
Mahasiswa : ………………….....………….
NIM : ....…………………………......
Tanggal : ……..…………………………

A. IDENTITAS PASIEN (Mahasiswa sebagai ‘Index Patient’)

Inisial Nama : Jenis kelamin: L / P
Usia : tahun

B. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)
Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/
legenda di bawahnya).

Keterangan

: Laki - Laki
: Perempuan
: Hamil
X : Meninggal
: Perokok Aktif
DM : Diabetes Melitus

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

: Tinggal Serumah

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)..?

Extended Family karena saya tinggal dengan kedua orang tau berserta nenek dan
kakek saya

DATA ANGGOTA KELUARGA INTI/ KELUARGA BESAR YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan Status Kesehatan Catatan
Kelamin Umur (Termasuk faktor risiko:
merokok, overweight, dll)
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
6. L/P
7. L/P
8. L/P
Tambahkan nomor sesuai kebutuhan…

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)..?

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

A. Bagaimanakah “Emotional process of transition: Key principles” pada tahapan

‘family life cycle’ tersebut ..?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

B. Bagaimanakah “Second order changes in family status required to proceed

developmentally” pada tahapan ‘family life cycle’ tersebut..?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Peta Keluarga (Family Map)

Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga atau hubungan antar anggota keluarga
sesuai kaidah umum pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga
APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak
(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total
Skala pengukuran: Skor: Contoh:
Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical]
Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis
Social

Cultural

Religious

Educational

Economic

Medical

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu
lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun
)

--- ☺ ---

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2020