Revisi :
Formulir SPMI
27 Februari 2021
KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
No Nama KK & L/P Umur Hubungan Pendidikan Agama Pekerjaan
anggota terhadap KK
keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang
STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan terakhir
No Nama Keluhan/penyakit Pengobatan
1
2|P age
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal periode satu tahun terakhir
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian
Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari
A. Kesehatan ibu
1) Kehamilan
Nama keluarga yang hamil Ny__________________ G: P: A:
Umur kehamilan :1-< 4 bln, 4-< 7 bln, 7-< 9 bln atau>9 bln
Periksa kehamilan : a. Ya b. Tidak
- Bila Ya, di : ________________________
Frekuensi :
Umur kehamilan 1 – < 28 mg 28 - < 36 mg 36 - < 38 mg 38 - > 40 mg
Frekuensi Periksa
2
3|P age
a) Belum mendapatkan
b) Sudah mendapatkan : (a) Diminum sesuai anjuran, (b) Diminum tidak sesuai ajuran
2. Ukuran LILA _________ cm
3. Bumil KEK mendapatkan PMT: Ya/Tidak
4. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :
- Ya : (a) Sudah dibaca (b) Belum dibaca
- Tidak
5. Riwayat Keguguran :
- Ya, usia kehamilan : _______________ ditolong oleh : __________________
- Tidak
6. Masalah kehamilan/riwayat obstetrik saat ini :
a. ________________________
b. ________________________
7. Pengetahuan tentang perawatan payudara :
a. Baik (>75%) b. Cukup (50%-75%) c. Kurang (<50%)
a) Bagaimana cara ibu melakukan perawatan payudara selama hamil?
b) Apa yang ibu pergunakan untuk melakukan perawatan payudara ?
c) Berapa kali waktu yang tepat untuk ibu melakukan perawatan payudara ?
d) Apa tujuan dilakukannya perawatan payudara ?
e) Apakah ada keluarga yang mengalami kanker payudara?
Kelompok FR II (AGO)
1. Penyakit ibu 4
2. PER 4 Ada Gawat Obstetrik - Rujukan Dini
3. Gemelli 4 (AGO) Berencana (RDB)
4. Hidramnion 4 - Rujukan Dalam
5. IUFD 4 Rahim (RDR)
6. Hamil lewat waktu 4
7. Letak sungsang 8
8. Letak Lintang 8
3
4|P age
4
5|P age
3) Ibu nifas
a. Adakah ibu nifas : Ya/Tidak
b. Post partum hari ke :
c. PPV (Perdarah Pervaginam) / Lochea :
CU (Kontraksi Uteri) :
TFU (Tinggi Fundus Uteri) :
d. Adakah masalah laktasi : Ya/Tidak
e. Pengetahuan ibu tentang laktasi : Baik/Cukup/Kurang
1) Adakah pantangan makanan pada ibu nifas?
2) Apa yang perlu ibu lakukan sebelum menyusui bayinya ?
3) Berapa jam kah waktu yang diperlukan bagi ibu nifas untuk istirahat dalam sehari?
4) Berapa banyak ibu minum dalam sehari saat menyusui?
f. Apakah melakukan pemeriksaan ibu nifas : Ya/Tidak
g. Pemeriksaan ibu nifas di :
1) Dokter 3) Posyandu
2) Bidan 4) Puskesmas/RS
h. Mendapatkan vitamin A: Ya/Tidak
4) Ibu meneteki
a. Ada/Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
1) 0-6 bulan 3) >1-2 tahun
2) >6-12 bulan 4) Lebih 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar: Baik /Cukup /Kurang
1) Bagaimanakah cara menyusui yang benar?
2) Apa tanda bayi sudah kenyang ?
3) Bolehkah memberikan susu ke pada bayi menggunakan dot?
4) Apa yang ibu ketahui tentang ASI eksklusif?
d. Frekuensi meneteki bayinya
e. Periksa ibu meneteki
f. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya/Tidak
5
6|P age
a. 0-7 hari
b. >7-28 hari
2) Riwayat kelahiran
a. Lahir spontan (Menangis Kuat/Tidak Menangis)
b. Dengan bantuan alat
c. Operasi/SC
3) Berat badan lahir : gr Berat Badan sekarang : gr
4) Imunisasi yang diperoleh
a. BCG : Ya/Tidak
b. Hepatitis B 0 : Ya/Tidak
5) Lepasnya tali pusat : 1 (satu) minggu/lebih 1 (satu) minggu
6) Perawatan tali pusat
a) Dengan alkohol/tidak dengan alkohol
b) Dengan bethadine/tidak dengan bethadine
c) Dengan ramuan jamu-jamuan/tidak dengan jamu-jamuan
7) Makanan pokok
a) ASI saja
b) PASI
c) Lain-lain _________________
c. Imunisasi:
1. HB0
2. BCG
3. DPT, HIB, HB I, II, III
4. Polio I, II, III, IV
5. IPV
6
7|P age
6. Campak
d. Imunisasi Lanjutan
1. DPT, HIB, HB
2. Campak
7
8|P age
10) Andropause
a. Duda : Ya/Tidak
b. Keluhan sakit 3 bulan terakhir : Ada/Tidak
8
9|P age
1) Harmonis
2) Tidak harmonis
e. Memiliki kartu KMS lansia : Ya/Tidak
f. Pemeriksaan kesehatan :
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Dokter
g. Kegiatan lansia :
1) Pengajian/paguyuban agama
2) Arisan
3) Olahraga
4) Wirausaha
h. Kegiatan rekreasi lansia :
1) Piknik, bepergian
2) Jalan sehat
3) Silaturahmi
9
10 | P a g e
10