ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.

E
DENGAN PARTUS NORMAL DI RUANG BERSALIN RUMAH
SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG
Dosen pengampu : Alif Nurul Rosyidah S.Kep,Ners

Disusun Oleh :

Nama : Ghytta Annisaa RA

Prodi : D3 Keperawatan
Tingkat : 2B Reguler

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
Kasus :
Seorang perempuan : Ny. E. usia : 25 tahun G 2 P1 A0 Mengaku Hamil 9 Bulan
datang dan dirawat diruang kamar bersalin RSU Kab Tangerang pukul 12.00
WIB, pasien mengeluh mules-mules sejak 6 jam yang lalu tepatnya pukul 06.00
WIB dan keluar lender darah sejak 3 jam yang lalu yaitu pukul 09.00 WIB
sebelum masuk RS. Hasil Pemeriksaan : KU baik TD 120/75 MmHg, Frekuensi
Nadi 76x/menit, Frekuensi Respirasi 28x/Menit, BB : 76 Kg, TB 152 Cm tinggi
Fundus Uteri 32 CM, Punggung teraba sebelah Kiri DJJ 132x/menit, bagian
terendah tidak dapat digoyangkan, penurunan bagian terendah janin 2/5. Pasien
kerap kali bertanya jam berapa anaknya akan lahir, pasien nampak tidak ingin di
tinggalkan oleh keluarga.
Tugas :
1. Buat laporan kasus (Dokumentasi Keperawatan) berdasarkan pada kasus
tersebut diatas .
2. Format pengkajian sebagai panduan dalam melakukan dokumentasi
Keperawatan dari Pengkajian –evaluasi .
3. Dokumentasi meliputi :
a. Hasil pengkajian (lengkapi bila kurang )
b. Rumusan Diagnose keperawatan berdasarkan analisa data
(DO.DS).
c. Rumusan intervensi berdasarkan diagnose Keperawatan dan tujuan
tindakan Keperawatan
d. Catatan Implementasi yg meliputi tindakan keperawatan yg
dilakukan oleh perawat berdasarkan rencana tindakan kep dan
evaluasi formatif (respon pasien)
e. Buat catatan evaluasi sumatif/hasil tindakan keperawatan (catatan
perkembangan) berdasarkan kriteria hasil hasil yang telah
dirumuskan pada intervensi.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2016 2017

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU INTRANATAL CARE

No.Reg : 0002609
Tanggal Masuk RS : 17 April 2020 pukul 12.00 WIB
Nama Pengkaji : Ghytta Annisaa RA
Nomor induk Mahasiswa : P27901118070
Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 17 April 2020
Waktu Pengkajian : Pukul 12.05 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang bersalin RSUD Kabupaten Tangerang

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. E Tn A
Umur 25 tahun 29 tahun
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA STM
Pekerjaan IRT Karyawan BUMN
Golongan darah A O
No. Medrec 0002609 -
Diagnosa Medis Multigravida Aterm -
Alamat rumah BBS 2 JL.Markisa No.3 BBS 2 JL.Markisa No.3
Neglasari Kabupaten Neglasari Kabupaten
Tangerang Tangerang
No.Telp/Hp (0254) 34567 (0254) 34567
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat Rumah BBS 2 JL.Markisa No.3 BBS 2 JL.Markisa No.3
Neglasari Kabupaten Neglasari Kabupaten
Tangerang Tangerang
Alamat kantor - Jl. Marsekal No.456 Sukasari
Kabupaten Tangerang

B. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama saat pengkajian :
Saat pengkajian, pasien mengeluh mules-mules sejak 6 jam yang lalu
tepatnya pukul 06.00 WIB dan keluar lender darah sejak 3 jam yang
lalu tepatnya pukul 09.00 WIB.
 Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh mules-mules sejak 6 jam yang lalu tepatnya pukul
06.00 WIB dan keluar lender darah sejak 3 jam yang lalu tepatnya
pukul 09.00 WIB.
C. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Paritas : G2 P1 A0
 HPHT : 11 Juli 2019
 TP : 18 April 2020
 Siklus haid : 28 hari
 Pergerakan janin pertama : Usia kehamilan 4 bulan
 Pergerakan yang dirasakan sekarang/terakhir : 3 x/hari/ kuat/lemah
 Tanda-tanda bahaya atau penyulit : Tidak ada
  Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) : Pasien mengkonsumsi
vitamin D
 Immunisasi : TT – 1 , Tanggal : 25 September 2019
TT – 2 , Tanggal : 10 November 2019
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Pasien kerap kali bertanya jam
berapa anaknya akan lahir, pasien nampak tidak ingin di tinggalkan
oleh keluarga.
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu
Anak
No Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keada JK BB H/ Kelain
Persalin Kehamilan Persalinan nolong nyulit an M an
an nifas
1. 25 Juli 38 mingu Spontan Dokter Tidak Tidak P 3,2 H Tidak
2016 ada ada Kg ada
kompli
kasi
2 18 April 37 minggu Spontan Dokter - - L 3,1 H -
2020 ( (Rencana) Kg
Tafsiran) (Tafsi
ran)

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

 Riwayat kesehatan keluarga : Saat dilakukan pengkajian, pasien
mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
turunan.
 Riwayat penyakit menular : Saat dilakukan pengkajian, pasien
mengatakan bahwa ia dan keluarga tidak pernah mengidap penyakit
menular.
 Riwayat KB terakhir
 Jenis kontrasepsi : KB Pil
 Lamanya : 2 tahun
  Alasan dilepas : Ingin punya anak lagi
F. Riwayat Social Ekonomi
 Satus perkawinan : Menikah
 Umur istri waktu menikah : 20 tahun
 Lamanya pernikahan (Istri) : 5 tahun
 Umur suami waktu menikah : 25 tahun
 Lamanya pernikahan (Suami) : 5 tahun
 Untuk istri pernikahan yang ke : 1
 Untuk suami pernikahan yang ke : 1
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Pola nutrisi
a. Makan
 Frekuensi : 3x/Hari
 Jenis : Nasi, lauk-pauk, sayur
 Porsi/Jumlah : Satu porsi
 Keluhan : Mual dan muntah pada trimester
pertama
 Makanan yang dipantang : Tidak ada Alasan : -
 Alergi terhadap makanan : Tidak ada
 Suplemen yang dikonsumsi : Vitamin D
b. Minum
 Jenis : Air putih
 Jumlah : 2500 cc/hari
2) Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi : 1x/ hari
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Semi-padat
 Bau : Khas faeces
b. BAK
  Frekuensi : 6x/hari
 Warna : Kuning muda
 Bau : Amonia
3) Pola istirahat / tidur
 Tidur siang : Jarang, sekitar 1-2 jam
 Tidur malam : 7-8 jam
 Keluhan tidur : Tidak ada
4) Personal Hygiene
 Mandi : 2x/ hari
 Ganti pakaian dalam : 2-3x/hari
 Jenis pakaian : Katun
 Perawatan gigi : 2x/hari
 Perawatan payudara : 2x/hari
 Vulva hygiene : Dilakukan setiap mandi dan setiap dari
kamar keci
5) Pola aktivitas : Saat memasuki trimester 3, pola aktivitas
ibu mulai terhambat karna kondisi janin yang sudah besar.
H. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis : ( √ ) Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatus : ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital
Nadi : 76x/menit Tensi : 120/75mmhg
Suhu : 37°C Respirasi : 28x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( √ ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata :
 Penglihatan : Baik ( √ ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( √ ) Anemis ( )
  Sclera : Putih, tidak ada kemerahan, tidak ikterik
 Kelopak mata : Oedema ( ) Tidak ( √ )
 Reaksi pupil : Membesar ( √ ) Tidak ( )
Mengecil ( √ ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata : Normal
 Telinga :
 Kebersihan : Bersih
 Fungsi pendengaran : Baik, normal
 Hidung :
 Kebersihan : Bersih
 Fungsi penciuman : Baik, normal
 Mulut :
 Bibir  Warna : Merah muda
Stomatitis : Tidak ada
 Gusi  Warna : Merah muda
Perdarahan : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
 Gigi  Jumlah : 32 buah
Caries : ada ( ) tidak ( √ )
Lubang : ada ( ) tidak ( √ )
Ompong : ada ( ) tidak ( √ )
Gigi palsu : ada ( ) tidak ( √ )
4. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( √ )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( √ )
5. Dada :
 Pergerakan nafas : Normal, tidak ada retraksi
 Bunyi nafas : Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Bunyi jantung : Lup-Dup
 Irama jantung : Teratur
 Payudara :
  Bentuk : simetris ( √ ) tidak simetris ( )
 Putting susu : menonjol ( √ ) tidak menonjol ( )
 Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( √ )
 Benjolan : ada ( ) tidak ( √ )
6. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( √ )
 Luka parut : ada ( √ ) tidak ( )
 TFU menurut MC Donald: 3 jari di bawah prosesus xypoideus (32
cm)
 Palpasi :
 Leopold I  Di fundus teraba lunak, kurang bundar, dan kurang
melenting (bokong). TFU = 3 jari di bawah prosesus xypoideus (32
cm). Usia kehamilan menurut rumus McDonald = TFU (cm) x 3,5
= 32 x3,5 = 9,14 bulan ~ ± 9 bulan.
 Leopold II  Punggung teraba sebelah kiri ibu (abdomen lateral
kiri teraba bagian jelas, rata seperti papan, cembung dan sulit
digerakan/kaku), bagian ekstremitas teraba di sebelah kanan ibu
(abdomen lateral kanan teraba bagian kecil, bentuk/posisi tidak
jelas dan menonjol). Terdengar DJJ di abdomen bawah kiri ibu,DJJ
= 132X/menit (normal = 120-160 x/menit).
 Leopold III  Pada perabaan keras, bulat dan melenting (kepala).
Bagian terendah tidak dapat digoyangkan (sudah masuk PAP).
 Leopold IV  Penurunan bagian terendah janin 2/5.
 His : 2x/10menit/ kuat/lemah (25’’- 30’’)
 DJJ : 132x/menit
7. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : Simetris ( √ ) asimetris ( )
 Oedema : Ada ( ) tidak ada ( √ )
 Kuku jari : Bersih ( √ ) kotor ( )
8. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : Simetris ( √ ) asimetris ( )
  Oedema : Ada ( ) tidak ada ( √ )
 Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )
 Varices : Ada ( ) tidak ( √ )
 Reflek patella : positif ( √ ) negative ( )
9. Pemeriksaan Genetalia
 Genetalia eksterna
 Vulva/vagina : Normal, tidak ada kelainan
 Pembesaran kel. Bartholini : Tidak ada
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : Tidak
 Pembengkakan : Tidak
 Pengeluaran cairan : Lendir darah
 Genetalia interna
 Vulva/vagina : Normal, tidak ada kelainan
 Portio : Lunak tipis
 Pembukaan : 4 cm
 Pembengkakan serviks: Tidak
 Keadaan ketuban : (+)
 Presentasi : Kepala UUK
 Molage :0
 Bagian lain yang teraba : Kepala bayi
 Turunnya bagian terendah : 2/5
 Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( √ )
I. Data Psikologis
 Status emosi : Emosi pasien stabil
 Pola koping : Pola koping tidak terlalu efektif
 Pola komunikasi : Pasien terbuka dan kooperatif
 Konsep diri
 Gambaran diri : Baik
 Peran diri : Baik
  Ideal diri : Baik
 Harga diri : Baik
 Identitas diri : Baik
J. Data Social
1. Dengan keluarga dan tetangga : Hubungan baik, terbuka
2. Dengan petugas : Hubungan baik, kooperatif
3. Dengan sesama pasien : Hubungan baik, mau berinteraksi
K. Data Spiritual
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah :
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan taat dalam
melaksanakan shalat 5 waktu.
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan :
Pasien mengatakan tetap shalat sebelum muncul lendir darah, pasien
mengatakan bahwa ia selalu berzikir agar selalu tenang.
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan :
Pasien mengatakan sangat yakin pada pertolongan Allah SWT.
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan
Pasien mengatakan yakin terhadap perawatan dan pengobatan yang ia
jalani karna itu merupakan salah satu bentuk ikhtiar.
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya :
Pasien yakin bahwa ia akan segera pulih atas izin Allah SWT.
L. Data Penunjang
Hb : 13 gr% (12-14 gr%)
Trombosit : 195.100/mm3 (150.000-400.000/mm3)
Leukosit : 9000 (5000-10.000)
M. Data Therapi : -
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)

1. PENGKAJIAN
Data Subyektif (S)
1) Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus
belakang dan rasa ingin BAB.
2) Keluhan lain : Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan dan
minum, pasien selalu menanyakan kapan anaknya lahir.
Data Obyektif (O)
1) Kala 1 dimulai pada tanggal 17 April 2020 pukul 09.00 WIB (saat lendir
darah keluar sebelum masuk RS)
2) Lama kala 1 : 8 jam (6 jam sebelum datang ke RS,2 jam setelah datang ke
RS)
3) Kesadaran : Composmentis
4) Keadaan umum : Baik
5) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/75 mmHg, Nadi : 76x/menit, Respirasi : 28x/menit,
Suhu : 37°C.
6) Abdomen tampak tegang saat HIS datang
7) Pasien tampak selalu memegang bagian pingul belakang saat HIS
8) HIS : Frekuensi 2x, Interval : 10 menit, Durasi : 25’’-30’’
9) DJJ : 132x/menit
10) Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Normal, tidak ada kelainan
- Porsio : Lunak,mendatar
- Pembukaan : 4 cm
- Keadaan ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala UUK
- Bagian lain yang teraba : Kepala bayi
- Molage tingkat :0
- Turunnya bagian terendah : 2/5
 - Pengeluaran lendir darah : Ada ( √ ) Tidak ( )
11) Ekspresi wajah pasien meringis menahan sakit
12) Pasien kadang-kadang berteriak kesakitan
13) Pasien nampak banyak berkeringat
14) Pasien nampak gelisah
15) Kebutuhan khusus : Tidak ada
2. ANALISA DATA
Kemungkinan
No. Data Masalah
Penyebab
1. Ds: Kontraksi Nyeri
 Pasien mengeluh nyeri perut uterus akut
bagian bawah tembus ke
belakang Penurunan
Do : bagian bawah
 Hasil TTV (abnormal): janin
Respirasi : 28x/menit
 Kontraksi uterus 2x/10’ Penambahan
lamanya 25”-30” dilatasi serviks
 Ekspresi wajah pasien
meringis menahan sakit Peregangan

 Pasien nampak gelisah otot polos

 Pasien tampak berkeringat

 Pasien kadang-kadang Menekan ujung
saraf sensoris
berteriak kesakitan
dan saraf
 Abdomen tampak tegang saat
simpatis
HIS
 Pasien tampak selalu
Transmisi
memegang bagian pingul saat
HIS
Transduksi
 Hasil pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina :
Modulasi
Normal, tidak ada
kelainan
Dipersepsikan
- Porsio :
sebagai nyeri
Lunak,mendatar
- Pembukaan : 4 cm
 - Keadaan ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala Nyeri akut
UUK
- Bagian lain yang
teraba : Kepala bayi
- Molage tingkat : 0
- Turunnya bagian
terendah : 2/5
- Pengeluaran lendir
darah : Ada
2. Ds : Proses Risiko
 Pasien mengatakan tidak ada persalinan kala Defisit
nafsu makan dan minum I Volume
Do : Cairan
 Hasil TTV (abnormal): Kontraksi
Respirasi : 28x/menit uterus
 Pasien nampak banyak
berkeringat Metabolisme
tubuh
meningkat

Berkeringat
banyak

Meningkatnya
kehilangan
cairan tubuh

Pasien tidak
ada nafsu
makan dan
 minum

Risiko deficit
volume cairan
3. Ds : Proses Ansietas
 Pasien selalu menanyakan persalinan kala
kapan anaknya lahir I
Do :
 Pasien nampak tidak mau Nyeri yang
ditinggalkan oleh keluarganya dirasakan
 Pasien nampak gelisah
Merupakan
stressor

Mekanisme
kopin kurang
efektif

Ansietas
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan :
Ds:
 Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang
Do :
 Hasil TTV (abnormal):
Respirasi : 28x/menit
 Kontraksi uterus 2x/10’ lamanya 25”-30”
 Ekspresi wajah pasien meringis menahan sakit
 Pasien nampak gelisah
 Pasien tampak berkeringat
 Pasien kadang-kadang berteriak kesakitan
 Abdomen tampak tegang saat HIS
 Pasien tampak selalu memegang bagian pingul saat HIS
 Hasil pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Normal, tidak ada kelainan
- Porsio : Lunak,mendatar
- Pembukaan : 4 cm
- Keadaan ketuban : (+)
- Presentasi : Kepala UUK
- Bagian lain yang teraba : Kepala bayi
- Molage tingkat : 0
- Turunnya bagian terendah : 2/5
- Pengeluaran lendir darah : Ada
2) Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
metabolisme tubuh
3) Ansietas berhubungan dengan disfungsi koping yang efektif ditandai
dengan :
Ds :
 Pasien selalu menanyakan kapan anaknya lahir
Do :
 Pasien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya
 Pasien nampak gelisah
 4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. NANDA NOC NIC
00132 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
Domain 12 : Comfort keperawatan selama 1x2 Definisi :
Kelas 1 : Physical Comfort jam, diharapkan pasien pengurangan atau reduksi
Nyeri akut berhubungan dengan mampu beradaptasi dengan nyeri sampai pada tingkat
kontraksi uterus nyeri dengan kriteria hasil : kenyamanan yang dapat
Definisi : 1. Keluhan nyeri diterima oleh pasien.
pengalaman sendiri dan emosional secara verbal Intervensi :
tidak menyenangkan berkaitan berkurang 1. Kaji derajat 1. Reaksi nyeri adalah
dengan kerusakan jaringan atau 2. Pasien dapat ketidaknyamanan individual dan
potensial atau yang digambarkan menahan nyerinya melalui isyarat verbal berdasarkan
sebagai kerusakan (International 3. Pasien dapat dan non verbal pada pengalaman nyeri
Association for the Study of Pain), mengontrol nyeri respon nyeri dan latar belakang
awitan yang tiba-tiba atau lambat saat kontraksi budaya.
dengan intensitas ringan hingga datang 2. Observasi HIS, DJJ, 2. Untuk mengetahui
berat, dengan berakhirnya dapat VT, dan TTV kemajuan
diantisipasi atau diprediksi, dan persalinan, keadaan
dengan durasi kurang dari 3 bulan. janin serta keadaan
Ditandai dengan : ibu.
Ds: 3. Hadirkan keluarga 3. Memberikan
 Pasien mengeluh nyeri perut untuk menemani dukungan moril.
bagian bawah tembus ke pasien
belakang 4. Ajarkan keluarga 4. Massage pada
Do : melakukan massage bokong akan
 Hasil TTV (abnormal): pada daerah bokong menghambat
Respirasi : 28x/menit nosiseptor untuk
 Kontraksi uterus 2x/10’ menduduki reseptor
lamanya 25”-30” nyeri sehingga

 Ekspresi wajah pasien meringis memblok

menahan sakit penyampaian nyeri

 Pasien nampak gelisah ke hipotalamus

 Pasien tampak berkeringat (korteks cerebri).

5. Berikan pendidikan 5. Informasi yang
 Pasien kadang-kadang berteriak
kesehatan pada pasien cukup dapat
kesakitan
bahwa nyeri mengurangi
 Abdomen tampak tegang saat merupakan indikasi kecemasan dan
HIS positif yang mutlak merupakan salah
 Pasien tampak selalu ada satu aspek sayang
memegang bagian pingul saat ibu.
HIS 6. Beritahu penyebab 6. Meningkatkan rasa
 Hasil pemeriksaan dalam : rasa nyeri dan adaptasi pasien
- Vulva /vagina : Normal, tidak jelaskan bahwa rasa terhadap nyeri.
ada kelainan nyeri adalah hal yang
- Porsio : Lunak,mendatar normal
- Pembukaan : 4 cm 7. Ajarkan teknik 7. Teknik relaksasi
- Keadaan ketuban : (+) relaksasi pada pasien akan merangsang
- Presentasi : Kepala UUK produksi endorphin
- Bagian lain yang teraba : dan enkafalin yang
Kepala bayi merupakan
- Molage tingkat : 0 analgesic dalam
- Turunnya bagian terendah : 2/5 tubuh yang dapat
- Pengeluaran lendir darah : Ada meminimalkan nyeri
dengan menghambat
nosiseptor.
 8. Ajarkan teknik 8. Teknik pernapasan
pernapasan yang adekuat
membantu pasien
dalam proses
persalinan
khususnya jika HIS
datang
2. 00028 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan (4120)
Domain 2 : Nutrition keperawatan selama 1x2 Definisi :
Kelas 5 : Hydration jam, diharapkan tidak Meningkatkan keseimbangan
Risiko deficit volume cairan terjadi deficit volume cairan dan pencegahan
berhubungan dengan peningkatan cairan dengan kriteria hasil komplikasi yang dihasilkan
metabolisme tubuh : dari tingkat cairan tidak
Definisi : 1. Pasien mampu nprmal atau tidak diinginkan
Rentan mengalami penurunan minum dan/atau 1. Pertahankan kalori 1. Kalori dibutuhkan
volume cairan intravascular, makan secara dan elektrolit sebagai sumber
interstitial dan intraselular yang adekuat energy selama
dapat mempengaruhi kesehatan. 2. Turgor kulit baik proses persalinan
3. Tidak ditemukan dan elektrolit
 tanda-tanda deficit penting untuk
cairan tubuh mencegah dehidrasi
2. Anjurkan minum air 2. Cairan lebih cepat
putih selama proses melalui lambung
persalinan jika tidak dibanding dengan
mual dan muntah makanan padat
untuk mencegah
kekurangan cairan
tubuh
3. Kolaborasi : berikan 3. Memenuhi
cairan intravena kebutuhan cairan
secara rutin ( RL tubuh dan elektrolit
2x500 cc, 20 tpm) secara adekuat
3. 00146 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan Kecemasan
Domain 9 : Coping Tolerance keperawatan selama 1x2 (5820)
Kelas 2 : Coping Responses jam, pasien akan Definisi :
Ansietas berhubungan dengan menunjukkan ansietas Mengurangi tekanan,
disfungsi koping yang efektif berkurang dengan kriteria ketakutan, firasat, maupun
Definisi : hasil : ketidaknyamanan terkait
Perasaan tidak nyaman atau 1. Kegelisahan pasien dengan sumber-sumber
kekhawatiran yang samar disertai berkurang bahaya yang tidak
respons otonom (sumber sering 2. Pasien dapat teridentifikasi.
kali tidak spesifik atau tidak mengikuti proses Intervensi :
diketahui oleh individu) perasaan persalinan dengan 1. Kaji tingkat cemas 1. Mengidentifikasi
takut yang disebabkan oleh baik pasien melalui isyarat tingkat intervensi
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini 3. Pasien dapat verbal dan nonverbal yang perlu diberikan
merupakan isyarat kewaspadaan beradaptasi dengan 2. Beri dukungan moril 2. Pasien akan
yang memperingatkan individu proses persalinan mengalami
akan adanya bahaya dan peningkatan
memampukan individu untuk cemas/kehilangan
bertindak menghadapi ancaman. control apabila
Ditandai dengan : dibiasakan tanpa
Ds : perhatian
 Pasien selalu menanyakan 3. Berikan informasi 3. Informasi yang jelas
kapan anaknya lahir mengenai proses dan memudahkan ibu
Do : kemajuan persalinan untuk memahami
 Pasien nampak tidak mau dan mengerti proses
ditinggalkan oleh keluarganya persalinan sehingga
 Pasien nampak gelisah kecemasannya
berkurang
 4. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
1. Jumat, 17 1 12.05 Melakukan pengkajian, termasuk pemfis, pengkajian nyeri (mengkaji derajat Gita
April 2020 ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri).
Hasil :
Didapatkan hasil pemfis seperti terlampir pada format pengkajian. Pasien
mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya,
pasien tampak semakin meringis kesakitan dan gelisah bahkan kadang-kadang
mengeluarkan suara rintihan.

12.25 Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal
yang normal, yaitu denganadanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan
kepala akan terdorong ke bawah/ ke jalan lahir sehingga timbul peregangan,
akhirnya timbul nyeri.
Hasil :
Pasien mengatakan paham dan dapat menyebutkan kembali apa yang telah
dijelaskan oleh perawat

12.35 Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong.

 Hasil :
Keluarga pasien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga pasien
yang mendampingi

13.00 Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.

Hasil :
Suami pasien menemani pasien selama proses kelahiran

13.10 Mengajarkan denan tenang, baik dan kuat tentang teknik pernafasan yaitu
menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur pada saat timbul HIS sekaligus mengajarkan teknik
pernapasan diafraghma atau pernapasan kostal dangkal dan cepat.
Hasil :
Pasien mengatakan paham dan dapat mengikuti instruksi perawat, pasien
nampak lebih rileks

12.15 Mengobservasi HIS, pembukaan serviks dan TTV.

Hasil :
12.15 2 x 10’  25”- 30”, T : 120/75 mmHg, pembukaan serviks = 4 cm, DJJ =
 132x/menit
12.45 2 x 10’  40”- 45”, T : 120/90 mmHg, DJJ = 138 x/menit
13.15 3 x 10’  40” - 50”, T : 120/85 mmHg, DJJ = 140x/menit
13.45 4 x 10’  45” - 55”, T : 120/80 mmHg, DJJ = 137 x/menit
14.00 4 x 10’  50” - 55”, T : 120/80 mmHg, pembukaan serviks = 10 cm, DJJ =
136x/menit
Hasil pemeriksaan dalam teraba UKK searah dengan pintu atas panggul.
Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-), tampak perineum menonjol, anus dan
vulva terbuka, nampak dorongan untuk mengejan. Portio tidak teraba,
penurunan H.IV
TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 37°C
2. Jumat, 17 2 13.20 Mempertahankan kalori dan elektrolit Gita
April 2020 Hasil
Memberikan makanan dan snack serta memberikan minum susu sebelum
masuk kala II
12.05 Menganjurkan minum air putih selema proses persalinan jika tidak mual dan
muntah
Hasil :
Jam 12.05  150 ml
Jam 13.05  100 ml
Jam 13.35  120 ml
Jam 14.35  150 ml

12.30 Memberikan cairan intravena secara rutin (RL 2x500 cc, 20 tpm)
Hasil :
Telah diberikan infus RL 2 kolf (1000 ml) 20 tetes/ menit, turgor kulit bagus
3. Jumat, 17 3 12.40 Mengkaji tingkat cemas pasien Gita
April 2020 Hasil :
Tingkat kecemasan pasien sedang yaitu pasien nampak selalu menatap pada
keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya kapan akan melahirkan

13.05 Memberi dukungan moril pada pasien dengan penuh ramah dan bersahabat
serta menganjurkan pasien untuk terus mendekatkan diri kepada Tuhan YME.
Hasil :
Pasien berdoa sesuai keyakinan (Islam)

13.30 Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh

HIS terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi baik
dan menunjang dalam proses persalinan yang normal.
Hasil ;
Pasien mengatakan paham atas penjelasan perawat, ekspresi pasien nampak
lebih tenang
 5. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF
Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
Jumar, 17 1 S: Gita
April 2020  Pasien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya
Pukul 13.00 O:
WIB  Pasien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang
mengeluarkan suara rintihan
 Tampak perineum menonjol, anus dan vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk mengejan
 HIS : 4 x 10 menit  50” – 55”
 DJJ = 136 x/menit
 Pembukaan lengkap
 Ketuban (-)
 Portio tidak teraba, penurunan H IV
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 26x/menit
 S : 37°C
 Pasien nampak paham atas apa yang perawat ajarkan terkait penyebab nyeri dan
teknik relaksasi nafas dalam
 Keluarga pasien nampak mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga pasien
yang mendampingi
 Suami pasien menemani pasien selama proses kelahiran
 Pasien terlihat lebih rileks setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam,
walaupun masih tetap gelisah karna munculnya rasa nyeri
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Jumat, 17 2 S: Gita
April 2020  Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan dan minum
pukul 14.00  Pasien mengatakan sudah dipaksakan minum dan makan snack
WIB O:
 Pasien terlihat telah minum :
Jam 12.05  150 ml
 Jam 13.05  100 ml
Jam 13.35  120 ml
Jam 14.35  150 ml
 Pasien nampak sudah memakan snack
 Telah diberikan infus RL 2 kolf (1000 ml) 20 tetes/ menit.
 Turgor kulit bagus
 Pasien nampak berkeringat
A:
Risiko deficit volume cairan teratasi
P:
Tetap lanjutkan intervensi : Berikan infus RL 1 kolf (500 ml) 20 tetes/menit
Jumat, 17 3 S: Gita
April 2020  Pasien mengatakan paham atas penjelasan perawat terkait perkembangan kontraksi
pukl 14.00 uterus
WIB O:
 Pasien berdoa sesuai keyakinan (Islam)
 Pasien nampak mampu beradaptasi dengan proses persalinan
 Pasien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan
A:
Ansietas teratasi
P:
Hentikkan Intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II (DUA)

1. PENGKAJIAN
Data Subyektif (S)
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan ingin mengejan, pasien
mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering
datangnya
2) Keluhan Lain : Pasien mengatakan bahwa ia ingin di SC saja
karna peningkatan nyeri. Pasien mengatakan seperti ingin BAB.
Data Obyektif (O)
1) Mulai tanggal : 17 April 2020 pukul 14.00 WIB
2) Lama kala II : 45 menit
3) Kesadaran : Composmentis
4) Keadaan umum : Baik
5) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
6) His : Frekuensi:5x , Interval:10 menit ,Durasi : 50”-55”
7) DJJ : 136 x/menit
8) Bentuk perineum ibu tampak tipis
9) Pasien tampak mengerang kesakitan dan gelisah
10) Pasien tampak meringis
11) Tampak perineum menonjol, anus dan vulva membuka
12) Nampak dorongan untuk mengejan
13) Tindakan : Persiapan set partus dan set hecting
14) TBJ : 3,1 Kg
15) Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Terbuka
- Porsio : Tidak teraba
 - Pembukaan : 10 cm (lengkap)
- Keadaan ketuban/warna : sudah pecah pada akhir kala 1/awal kala 2,
warna sedikit keruh
- Presentasi : Kepala bayi seluruhnya sudah berada di
jalan lahir
- Bagian lain yang teraba : -
- Turunnya bagian terendah : Penurunan H IV
- Pengeluaran darah : 50 ml
- Pasien nampak lelah

CATATAN KELAHIRAN BAYI

1) Bayi lahir jam : 14.45 WIB
2) Nilai Apgar : 1 menit = 7, 5 menit = 9
3) Dilakukan bonding ibu dan bayi
4) Pengobatan : Tetes mata dengan antibiotik, pemberian injeksi vit.K
 2. ANALISA DATA
No. Data Kemungkinan Penyebeb Masalah
1. Ds : Proses persalinan kala II Nyeri
 Pasien
mengatakan Pembukaan serviks 10 cm
perut bagian
bawah semakin HIS kuat dan cepat
sakit dan
semakin sering Kepala janin di dasar panggul
datangnya
 Pasien Tekanan pada rektum
mengatakan
seperti ingin Perasaan mau BAB
BAB
Do : Kepala janin tampak di vulva
 Hasil TTV
TD :120/80 Nyeri dipersepsikan
mmHg
N : 80x/menit Nyeri akut
RR : 26x/menit
Suhu : 37°C
 Pasien
mengejan
kesakitan
 Pasien nampak
semakin
meringis
kesakitan dan
gelisah
 Tampak
perineum
 menonjol, anus
dan vulva
terbuka
 Nampak
dorongan untuk
mengejan
 HIS : 5x/10’ 
50”-55”
 DJJ =
136x/menit
 Pembukaan
lengkap 10 cm
 Ketuban (-)
 Portio tidak
teraba
 Penurunan
H.IV
2. Ds : - Proses persalinan kala II Risiko
Do : Kerusakan
 Tampak Kontraksi uterus Integritas
perineum Jaringan (Ruptur
menonjol, tipis, Dorong kuat pada janin ke arah perineum) (ibu)
anus dan vulva serviks dan perineum
terbuka
 Nampak Terjadi peregangan yang sangat besar
dorongan untuk di daerah serviks dan perineum
mengejan
 TBJ = 3,1 Kg Risiko Kerusakan Intergritas Jaringan
(Ruptur perineum) (ibu)
3. Ds : Proses persalinan kala II Ketidakefektifan
Koping
  Pasien
mengatakan
bahwa ia ingin Pembukaan serviks 10 cm
di SC saja
karna HIS kuat dan cepat
peningkatan
nyeri. Kepala janin di dasar panggul
Do :
 Pasien tampak Tekanan pada rektum
mengerang
kesakitan dan Perasaan mau BAB
gelisah
 Pasien nampak Kepala janin tampak di vulva
lelah
Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

Koping yang tidak maksimal

Ketidakefektifan koping
4. Ds : Proses persalinan kala II Risiko Infeksi
 Pasien
mengatakan Kontraksi uterus
ingin mengejan
Do : Dorong kuat pada janin ke arah
 Pengeluaran serviks dan perineum
darah : 50 ml
 Tampak Terjadi peregangan yang sangat besar
perineum di daerah serviks dan perineum
menonjol, anus
dan vulva
terbuka
Trauma jaringan

Risiko infeksi
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri berhubungan dengan penurunan kepala janin, meregangnya
perineum dan kontraksi uterus ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan
semakin sering datangnya
 Pasien mengatakan seperti ingin BAB
Do :
 Hasil TTV
TD :120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 37°C
 Pasien mengejan kesakitan
 Pasien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah
 Tampak perineum menonjol, anus dan vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk mengejan
 HIS : 5x/10’  50”-55”
 DJJ = 136x/menit
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban (-)
 Portio tidak teraba
 Penurunan H.IV
2) Risiko kerusakan integritas jaringan (ruptur perineum) berhubungan
dengan proses kelahiran dan penekanan dari kepala janin
3) Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan keletihan fisik
dan nyeri yang dirasakan pada persalinan ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan bahwa ia ingin di SC saja karna peningkatan
nyeri.
 Do :
 Pasien tampak mengerang kesakitan dan gelisah
 Pasien nampak lelah
4) Risiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan
 4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. NANDA NOC NIC
00132 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1400)
Domain 12 : Comfort tindakan Definisi :
Kelas 1 : Physical Comfort keperawatan pengurangan atau reduksi nyeri sampai
Nyeri akut berhubungan dengan selama 1x45 pada tingkat kenyamanan yang dapat
penurunan kepala janin, menit, diharapkan diterima oleh pasien.
meregangnya perineum dan nyeri dapat Intervensi :
kontraksi uterus teratasi dengan 1. Pertahankan kandung kemih tetap 1. Kandung kemih
Definisi : kriteria hasil : dalam keadaan kosong yang kosong akan
pengalaman sendiri dan 1. Pasien memperlancar
emosional tidak menyenangkan (ibu) penurunan bagian
berkaitan dengan kerusakan dapat janin dan
jaringan atau potensial atau mengontr mengurangi tekanan
yang digambarkan sebagai ol rasa sehingga sirkulasi
kerusakan (International nyeri yang lancar
Association for the Study of dihadapin 2. Ajarkan pasien dalam penggunaan 2. Dapat memblok
Pain), awitan yang tiba-tiba atau ya teknik pernapasan seperti pada impuls nyeri dalam
lambat dengan intensitas ringan 2. Ibu kala 1 koreteks serebri
hingga berat, dengan mengerti melalui respon
berakhirnya dapat diantisipasi tentang kondisi dan
atau diprediksi, dan dengan proses stimulasi kutan dan
durasi kurang dari 3 bulan. timbulnya meningkatkan
Ditandai dengan : nyeri suplai O2 intra
Ds : 3. Ibu tidak uterine
 Pasien mengatakan terlalu 3. Ajarkan pasien metode mengejan 3. Memaksimalkan
perut bagian bawah kesakitan yang benar sesuai dengan upaya untuk
semakin sakit dan maneuver valsava : mengeluarkan janin
semakin sering - Mengejan singkat tidak lebih
datangnya dari 6 sampai 7 detik
 Pasien mengatakan - Mengejan fisiologis : mengejan
seperti ingin BAB hanya bila ada desakan untuk
Do : mengejan atau kira-kira tiga
 Hasil TTV sampai lima kali setiap
TD :120/80 mmHg kontraksi
N : 80x/menit - Mengejan dengan glotis yang
 RR : 26x/menit terbuka dan sedikit
Suhu : 37°C menghembuskan nafas.
 Pasien mengejan kesakitan 4. Jelaskan penyebab rasa nyeri itu 4. Meningkatkan rasa
 Pasien nampak semakin adalah hal yang normal adaptasi pasien
meringis kesakitan dan terhadap nyeri
gelisah 5. Observasi HIS 5. Mengetahui
 Tampak perineum menonjol, perkembangan
anus dan vulva terbuka pasien sehingga

 Nampak dorongan untuk dapat diberikan

mengejan intervensi yang

 HIS : 5x/10’  50”-55” tepat

 DJJ = 136x/menit
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban (-)
 Portio tidak teraba
 Penurunan H.IV
2. 00046 Setelah dilakukan 1. Ajarkan posisi yang tepat pada 1. Membantu
Domain 11 : Safety/protection tindakan saat akan partus senyaman ibu. meningkatkan
Kelas 2 : Physical injury keperawatan (berjongkok dengan bantuan, peregangan
Risiko kerusakan integritas selama 1x45 berjongkok dengan squat bar, bertahap dari
jaringan (ruptur perineum) menit, diharapkan posisi miring, posisi semi fowler) perineal dan
berhubungan dengan proses jaringan jaringan vagina
kelahiran dan penekanan dari perineum tetap 2. Letakkan duk steril pada perineum 2. Menghindari fiksasi
kepala janin utuh dengan yang kuat agar
Definisi : kriteri hasil : tangan tidak licin
Risiko kerusakan pada 1. Ruptur saat menahan
epidermis/ dermis perineum perineum
tidak
terjadi 3. Buka tutup partus set 3. Siap untuk
melakukan tindakan
pertolongan

4. Pakai sarung tangan pada kedua 4. Menghindari

tangan penularan

5. Saat sub occiput tampak dibawah 5. Menghindari

sympisis, tangan kanan melindungi elastisitas perineum
 perineum dengan diatas lipatan dan elastisitas
kain dibawah bokong ibu, klitoris serta
sementara tangan kanan menahan mencegah
puncak kepala agar bayi tidak terjadinya rupture
terjadi defleksi yang terlalu cepat

6. Menghindari terjadi
6. Setelah kepala lahir, usap dengan
aspirasi cairan
kassa steril pada hidung dan mulut
ketuban, dan
janin dari lendir,darah dan air
membebaskan jalan
ketuban
nafas

7. Memeiksa adanya lilitan tali pusat 7. Menghindari

pada leher janin, hasil normal tidak adanya cidera janin,
ada lilitan mempermudah
pengeluaran janin

8. Putaran paksi luar

8. Menunggu hingga kepala janin
 selesai melakukan putaran paksi merupakan
luar secara spontan fisiologis dalam
proses persalinan

9. Setelah kepala janin menghadap ke 9. Melahirkan

paha ibu, tempatkan kedua telapak trokanter dan
tangan pada sisi kepala janin, tarik belakang
secara hati-hati ke arah bawah
sampai bahu posterior/belakang
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan 10. Melahirkan badan
menyanggah kepala, leher dan
bahu janin bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada leher (bagian
bawha kepala dan keempat jari
pada bahu dan dada/punggung
janin sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu janin
bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
 11. Setelah badan dan lengan lahir, 11. Melahirkan bayi
tangan kiri menyusuri punggung secara keseluruhan
kea rah bokong dan tungkai bawah bayi (badan dan
(selipkan jari telunjuk tangan kiri kaki)
diantara kedua lutut janin)
12. Periksa keadaan 12. Memantau kondisi
umum,perdarahan, TFU dan TTV. ibu
3. 00069 Setelah dilakukan Peningkatan Koping (5230)
Domain 9 : Coping tolerance tindakan Definisi :
Kelas 2 : Coping responses keperawatan Fasilitasi usaha konitif dan perilaku untuk
Ketidakefektifan koping selama 1x45 mengelola stressor yang dirasakan,
individu berhubungan dengan menit, koping perubahan, atau ancaman yang
keletihan fisik dan nyeri yang pasien menjadi mengganggu dalam rangka memenuhi
dirasakan pada persalinan efektif dengan kebutuhan hidup dan peran.
Definisi : kriteria hasil : Intervensi :
Ketidakmampuan untuk 1. Secara 1. Gunakan pendekatan yang tenang 1. Memberikan
membentuk penilaian valid verbal dan lingkungan yang
tentang stresor, non verbal terkesan dapat
ketidakadekuatan pilihan yakin dipercaya
 respons yang dilakukan, bahwa 2. Berikan dukungan dengan 2. Dukungan dan
dan/atau ketidakmampuan dapat mekanisme defensive yang tepat, pujian penting
untuk menggunakan sumber melalui dengan pujian atas kerja keras ibu untuk
daya yang tersedia proses mengembalikan
Ditandai dengan : persalinan semangat ibu
Ds : 3. Dukung keterlibatan keluarga 3. Dukungan dari
 Pasien mengatakan bahwa ia (suami) dalam menyemangati ibu keluarga berperan
ingin di SC saja karna penting dalam
peningkatan nyeri. peninkatan
Do : mekanisme koping
 Pasien tampak mengerang positif
kesakitan dan gelisah
 Pasien nampak lelah
4. 00004 Setelah dilakukan Perawatan Intrapartum (6830)
Domain 11 : Safety/protection tindakan Definisi :
Kelas 2 : Physical injury keperawatan Monitor dan manajemen kala satu dan dua
Risiko infeksi berhubungan selama 1x45 pada proses persalinan.
dengan proses persalinan menit, diharapkan Intervensi :
Definisi : risiko infeksi 1. Catat tanggal dan waktu pecah 1. Dalam 24 jam
Rentan mengalami invasi dan dapat ketuban setelah pecah
multipikasi organisme diminimalisir ketuban, pasien dan
patogenik yang dapat dengan kriteria janin jauh lebih
mengganggu kesehatan hasil : rentan pada infeksi
1. Tidak asenden dan
terdapat kemungkinan sepsis
tanda 2. Berikan kondisi aseptik untuk 2. Membantu
infeksi kelahiran mencegah infeksi
2. TTV pasca-partum dan
dalam endometritis
batas 3. Pantau suhu dan nadi 3. Peningkatan suhu
normal dan nada dapat
mengindikasikan
adanya infeksi
5.PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
1. 17 April 1 14.03 Mempertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong Gita
2020 Hasil :
Pasien telah berkemih sebelum persalinan dimulai.

14.11 Mengajarkan pasien dalam menggunakan teknik pernapasan seperti pada kala 1
Hasil :
Pasien dapat melakukan teknik pernapasan seperti apa yang diajarkan oleh
perawat.

14.13 Mengajarkan pasien metode mengejan yang benar sesuai dengan maneuver
valsava
Hasil :
Pasien dapat mengikuti instruksi perawat dan mengejan sesuai dengan metode
yang diajarkan.

14.08 Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil :
 Pasien menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap respons fisiolois
nyeri.

14.15 Mengobservasi HIS

Hasil :
HIS adekuat 5x10 menit  50”-55”.
2. 17 April 2 14.20- Mengajarkan posisi partus yang nyaman bagi pasien dan Menganjurkan pasien Gita
2020 14.45 untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangkat kepala melihat
perut saat mengedan kuat
Hasil :
Posisi pasien semi fowler, pasien melakukan anjuran perawat.

Meletakkan duk steril di bokong ibu

Hasil :
Duk steril telah dipasang.

Membuka tutup partus set

Hasil :
Tutup partus set telah dibuka.
Memakai sarung tangan pada kedua tangan
Hasil :
Sarung tangan telah dipakai.

Saat sub occiput tampak dibawah symphisis, tangan kanan menyokong perineum
dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan
puncak kepala
Hasil :
Bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis.

Setelah kepala bayi lahir, mengusap dengan kassa steril pada hidung dan mulut
janin dari lendir, darah dan air ketuban
Hasil :
Bayi telah diusap dan dibersihkan dengan kassa steril pada area hidung dan
mulutnya dari lendir, darah dan air ketuban.

Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

Hasil :
Tidak ada lilitan.
 Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan
Hasil :
Putaran paksi luar telah dilakukan secara spontan.

Melahirkan bayi mulai dari kepala,leher,bahu,badan dan lengan hingga lengkap

semua bagian
Hasil :
Lahir seorang bayi laki-laki secara spontan dengan BB = 3,2 Kg dan PB = 50 cm,
ada robekan perineum, uterus terasa lembek.
3. 17 April 3 14.03 Menggunakan pendekatan yang tenang Gita
2020 Hasil :
Pasien percaya pada perawat.

14.05 Memberikan dukungan dengan mekanisme defensive yang tepat, dengan pujian
atas kerja keras ibu
Hasil :
Pasien menunjukkan reaksi positif, pasien mengatakan yakin akan dapat
melewati proses persalinan dengan sukses.
 14.10 Mendukung keterlibatan keluarga (suami) dalam menyemangati ibu
Hasil :
Suami pasien tampak menyemangati pasien
4. 17 April 4 14.02 Mencatat tanggal dan waktu pecah ketuban Gita
2020 Hasil :
Ketuban pecah pada 17 April 2020 pukul 14.00

14.00 Memberikan kondisi aseptik untuk kelahiran

Hasil :
Petugas kesehatan, ruang bersalin, pasien dan suami pasien telah steril sesuai
standar. Petugas kesehatan juga telah memakai APD sesuai dengan SOP.

14.45 Memantau suhu dan nadi

Hasil :
N : 77x/menit
S : 37°C, Tidak terjadi infeksi, TTV normal
 6. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
17 April 2020 1 S: Gita
Pukul 14.50  Pasien mengatakan ingin BAB dan mengejan
WIB  Pasien mengatakan perut masih terasa nyeri sampai ke belakang
O:
 Pasien tampak mengejan dengan kuat dan ter koordinasi
 Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki dengan PB = 50 cm dan BB = 3,2 kg
 Apgar score 1 menit = 7, 5 menit = 9
 Pasien nampak dapat mengontrol rasa nyeri dan beradaptasi dengan rasa nyeri
tersebut
 Pasien tampak tidak merintih lagi karena kesakitan
A:
Nyeri akut belum teratasi, namun pasien telah beradaptasi dengan rasa nyeri
P:
Lanjutkan intervensi
17 April 2020 2 S:- Gita
Pukul 14.50 O:
 WIB  Ada robekan pada perineum
 Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki dengan PB = 50 cm dan BB = 3,2 kg
 Apgar score 1 menit = 7, 5 menit = 9
 Ada perdarahan : 100 cc
 TFU masih setinggi pusat
 Kandung kencing kosong
 Uterus terasa lembek
 Plasenta belum lahir
A : Risiko kerusakan integritas jaringan (rupture perineum) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
17 April 2020 3 S: Gita
Pukul 14.50  Pasien mengatakan yakin akan dapat melewati proses persalinan dengan sukses.
WIB O:
 Pasien percaya pada perawat.
 Pasien menunjukkan reaksi positif
 Suami pasien tampak menyemangati pasien
A : Ketidakefektifan koping individu teratasi
P : Hentikkan intervensi
17 April 2020 4 S: Gita
Pukul 14.50 O:
WIB  Ketuban pecah pada 17 April 2020 pukul 14.00
 Petugas kesehatan, ruang bersalin, pasien dan suami pasien telah steril sesuai standar.
 Petugas kesehatan juga telah memakai APD sesuai dengan SOP.
 N : 77x/menit
 S : 37°C, Tidak terjadi infeksi, TTV normal
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Risiko infeksi teratasi
P : Hentikkan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III (TIGA)

1. PENGKAJIAN
Data Subyektif (S) :
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian
perut bawah sampai ke belakang.
2) Keluhan lain : Pasien mengatakan masih ada rasa ingin
mengedan.
Data Obyektif (O)
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : Baik
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Nadi : 77x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 37°C
4) Palpasi abdomen
- Tinggi Fundus Uteri : 1 jari diatas pusat
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat ( √ )
- Vesica Urinaria : Kosong ( √ ) Penuh ( )
- Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik ( √ )
Semburan darah ( √ )
Tali pusat memanjang ( √ )
Ibu Ingin mengedan (√)

- Pengeluaran darah : ±200 ml karakteristik merah tua

5) Lahir bayi dengan jenis kelamin laki-laki dengan PB = 50 cm dan BB =
3,2 kg
6) Apgar score 1 menit = 7, 5 menit = 9
7) Plasenta lahir : Pukul 14.53 WIB
8) Lama kala III : 15 menit
9) Cara lahir plasenta : Kesan komplit, kotilodon lengkap
10) Karakteristik plasenta :
- Ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
- Panjang tali pusat : 50 cm
- Pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
- Kelainan : Tidak ada
- Keadaan psikososial : Pasien tampak gembira setelah anak dan
plasenta lahir
11) Kebutuhan khusus pasien : Tidak ada
12) Pasien masih meringis kesakitan
13) Tindakan : Periksa perineum, hecting perineum dan
observasi perdarahan
14) Pengobatan : Oxytocin 2 ampul
 2. ANALISA DATA
No. Data Kemungkinan Penyebeb Masalah
1. Ds : Robekan jalan lahir Nyeri akut
 Pasien
mengatakan masih Iskemia otot-otot uterus
terasa nyeri pada
perut bagian Cavum uteri mengecil
bawah (involusi uterus)
Do :
 Pasien masih Plasenta terlepas
meringis kesakitan
Menekan ujung syaraf
sensorik

Melalui proses hantaran

nyeri

Dipersepsikan di korteks
cerebri

Nyeri akut
2. Ds : - Proses persalinan kala III Risiko Perdarahan
Do :
 TFU masih Kontraksi uterus
setinggi pusat
 Kandung kencing Iskemi otot-otot uterus
kosong
 Uterus teraba Cavum uterus mengecil
lembek
 Perdarahan : 200 Placenta terlepas

cc
Ada sisa plasenta
tertinggal

Risiko Perdarahan
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia otot-otot uterus ditandai
dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada perut bagian bawah
Do :
 Pasien masih meringis kesakitan
2) Risiko perdarahan berhubungan dengan tertinggalnya sisa plasenta
 4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. NANDA NOC NIC
00132 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1400)
Domain 12 : Comfort tindakan keperawatan Definisi :
Kelas 1 : Physical Comfort selama 1 x 15 menit, pengurangan atau reduksi nyeri sampai
Nyeri akut berhubungan nyeri dapat berkurang pada tingkat kenyamanan yang dapat
dengan iskemia otot-otot dengan kriteria hasil : diterima oleh pasien.
uterus. 1. Pasien akan Intervensi :
Definisi : menunjukkan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Reaksi nyeri
pengalaman sendiri dan sikap yang melalui isyarat verbal dan adalah individual
emosional tidak lebih tenang nonverbal pada respon nyeri dan berdasarkan
menyenangkan berkaitan 2. Pasien dapat pengalamn nyeri,
dengan kerusakan jaringan berpartisipasi latar belakang
atau potensial atau yang secara aktif budaya juga
digambarkan sebagai dalam menetukkan.
kerusakan (International pengeluaran Dengan mengkaji
Association for the Study of plasenta tingkat nyeri
Pain), awitan yang tiba-tiba dapat ditentukan
atau lambat dengan intensitas intervensi
ringan hingga berat, dengan selanjutnya
berakhirnya dapat diantisipasi 2. Ajarkan pasien dalam penggunaan 2. Dapat memblok
atau diprediksi, dan dengan teknik pernapasan atau relaksasi impuls nyeri
durasi kurang dari 3 bulan. yang tepat dalam korteks
Ditandai dengan : cerebri melalui
Ds : respon kondisi
 Pasien mengatakan dan stimulasi
masih terasa nyeri pada kutan dan
perut bagian bawah meningkatkan
Do : suplai O2
 Pasien masih meringis intrauterin
kesakitan 3. Lakukan dorongan ringan pada 3. Membantu
bagian fundus arah dorso cranial mengeluarkan
plasenta
4. Ganti pakaian dan linen yang basah 4. Meningkatkan
kenyamanan,
hangat dan
 kebersihan
2. 00206 Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan (4010)
Domain 11:Safety/protection tindakan keperawatan Definisi :
Kelas 2 : Physical injury selama 1x15 menit, Penguangan stimulus yang dapat
Risiko perdarahan diharapkan menyebabkan perdarahan atau pendarahan
berhubungan dengan perdarahan tidak pada pasien yang berisiko.
tertinggalnya sisa plasenta terjadi dengan kriteria Intervensi :
Definisi : hasil : 1. Periksa fundus uteri untuk 1. Pemberian
Rentan mengalami penurunan 1. Perdarahan memastikan kehamilan oksitosin sebagai
volume darah, yang dapat tidak lebih tunggal/ganda tindakan
menggangu kesehatan dari 500 cc selanjutnya harus
2. Plasenta dapat dipastikan dahulu
lahir secara adanya kehamilan
kuat dan tunggal/ganda
terkoordinasi 2. Observasi HIS, pengeluaran 2. Mengetahui
3. Jumlah plasenta, perdarahan, derajat perkembangan
perdarahan laserasi pasien sehigga
200 cc dapat diberikan
intervensi yang
 tepat
3. Beritahu ibu untuk disuntik 3. Merupakan
komunikasi
efektif agar
pasien lebih
kooperatif
4. Kolaborasi : berikan oxytosin 10 4. Meningkatkan
unit secara IM kontraksi uterus
dan merangsang
plasenta keluar
 5. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
1. 17 April 1 14.46 Mengkaji derajat ketidaknyamanan (nyeri) melalui isyarat verbal dan non Gita
2020 verbal pada respon nyeri
Hasil :
Pasien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih
meringis.

14.11 Mengajarkan pasien dalam penggunaan teknik pernafasan atau relaksasi

yang tepat
Hasil :
Pasien mau melakukan teknik pernapasan yang benar.

14.53 Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah dorso kranial
Hasil :
Plasenta lahir lengkap.

14.08 Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan memberitahu bahwa nyeri itu adalah
hal yang normal
 Hasil :
Pasien tampak menunjukkan adanya peningkatan pengetahuan, pasien
tampak paham.

15.00 Mengganti pakaian dan linen yang basah

Hasil :
Pakaian dan linen telah diganti, pasien nampak lebih nyaman.
2. 17 April 2 14.47 Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda Gita
2020 Hasil :
Kehamilan tunggal.

14.48 Memberitahu ibu untuk disuntik

Hasil :
Ibu kooperatif.

14.49 Menyuntik oxytocin 10 unit secara IM

Hasil :
Ibu mulai merasakan mules
14.58 Mengobservasi HIS, pengeluaran plasenta, perdarahan dan derajat laserasi
Hasil :
Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras,kotiledon dan selaput lengkap,
panjang tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc, tampak robekan perineum
derajat I, ibu basah oleh darah
 6. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
17 April 2020 1 S: Gita
Pukul 15.02  Pasien mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir
WIB O:
 Ekspresi wajah pasien nampak meringis
 Pasien tampak nyaman karna linen dan baju sudah diganti
 Pasien tidak mengeluarkan suara rintihan
A:
Nyeri akut belum teratasi, pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri
P:
Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap persalinan
17 April 2020 2 S:- Gita
Pukul 15.02 O:
WIB  Perdarahan 200 cc
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus baik
 Uterus teraba keras
  Tampak robekan perineum derajat I
 Tampak ibu basah oleh darah, namun sudah diganti linen dan pakaiannya
A : Risiko perdarahan teratasi
P : Hentikkan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)

1. PENGKAJIAN
Data Subyektif (S)
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan masih terasa nyeri di daerah
jalan lahir
Data Obyektif (O)
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37°C
3) Palpasi abdomen
- Tinggi Fundus Uteri : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat ( √ )
- Vesica Urinaria : Kosong ( √ ) Penuh ( )
- Pengeluaran darah : 100 ml, karakteristik merah tua
4) Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar
bayi
5) Tindakan : Observasi perdarahan, awas TTV
6) Kontraksi uterus baik
7) Uterus teraba keras
8) Tampak robekan perineum derajat I
9) Lama kala IV : 2 Jam
10) Ekspresi wajah pasien nampak masih meringis

BAYI
1) Bayi lahir tanggal : 17 April 2020
2) Jenis kelamin : Laki-laki
3) Nilai APGAR :7/9
4) BB/PB : 3200 gram/50 cm
5) Lingkar kepala : 36 cm
6) Karakteristik bayi : Aktif
7) Suhu : 36,5°C
8) Kaput suksaderum : Tidak ada
9) Anus : Berlubang
10) Perawatan mata : Dilakukan
 2. ANALISA DATA
No. Data Kemungkianan Penyebab Masalah
1. Ds : Persalinan kala IV Nyeri
 Pasien
mengatakan Inkontinuitas jaringan karena
masih nyeri di robekan jalan lahir
jalan lahir
Do : Merusak syaraf-syaraf
 Ekspresi wajah perifer
masih meringis
 Nampak Pengeluaran zat kimia
robekan neurotransmitter nyeri
perineum
derajat I Substansi P, serotonin,

 Uterus teraba prostaglandin keluar

keras
Masuk ke serabut afferen

Diterima di kornu dorsalis

medula spinalis

Korteks cerebri

Persepsi nyeri

Nyeri akut
2. Ds : - Luka bekas implantasi Risiko syok
Do : plasenta dan luka perineum (Hipovolemik)
 Perdarahan 100
cc Kontraksi uterus lemah
 Kontraksi
 uterus baik
 TFU 2 jbps
 Tampak Perdarahan
robekan
perineum Risko syok (hipovolemik)
derajat I
3. Ds : - Persalinan kala IV Risiko infeksi
Do :
 Perdarahan 100 Inkontinuitas jaringan karena
cc robekan jalan lahir
 Kontraksi
uterus baik
 Nampak Menjahit perineum
robekan
perineum Risiko infeksi
derajat I
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan inkontinuitas jaringan akibat proses
kelahiran bayi ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan masih nyeri di jalan lahir
Do :
 Ekspresi wajah masih meringis
 Nampak robekan perineum derajat I
 Uterus teraba keras
2) Risiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan perdarahan terus-
menerus
3) Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan hecting akibat robekan
jalan lahir
 4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. NANDA NOC NIC
00132 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1400)
Domain 12 : Comfort tindakan keperawatan Definisi :
Kelas 1 : Physical Comfort selama 1 x 2 jam, pengurangan atau reduksi nyeri sampai
Nyeri akut berhubungan nyeri dapat dikontrol pada tingkat kenyamanan yang dapat
dengan inkontinuitas jaringan dengan kriteria hasil : diterima oleh pasien.
akibat proses kelahiran bayi 1. Ekspresi Intervensi :
Definisi : tenang 1. Beritahu penyebab rasa nyeri 1. Meningkatkan
pengalaman sendiri dan 2. Pasien dapat pemahaman
emosional tidak beristirahat pasien tentang
menyenangkan berkaitan dengan tenang nyeri yang
dengan kerusakan jaringan 3. Pasien fisiologis
atau potensial atau yang mengatakan 2. Ajarkan pasien dalam penggunaan 2. Dapat memblok
digambarkan sebagai rasa nyeri teknik nafas dalam impuls nyeri
kerusakan (International berkurang dalam korteks
Association for the Study of cerebri
 Pain), awitan yang tiba-tiba 3. Bersihkan daerah bokong dan 3. Memberi rasa
atau lambat dengan intensitas sekitarnya nyaman dan segar
ringan hingga berat, dengan 4. Kolaborasi : Jahit perineum dan 4. Memperbaiki
berakhirnya dapat diantisipasi Berikan analgetik (Lidocain 1 kerusakan
atau diprediksi, dan dengan ampul) jaringan pada
durasi kurang dari 3 bulan. jalan lahir dan
Ditandai dengan : mencegah
Ds : komplikasi
 Pasien mengatakan masih
nyeri di jalan lahir
Do :
 Ekspresi wajah masih
meringis
 Nampak robekan perineum
derajat I
 Uterus teraba keras
2. 000205 Setelah dilakukan Pengurangan Perdarahan : Uterus
Domain 11 : Safety/protection tindakan keperawatan Postpartum (4026)
Kelas 2 : Physical injury selama 1x2 jam, Definisi :
Risiko syok (hipovolemik) diharapkan tidak Pembatasan jumlah kehilangan darah dari
berhubungan dengan terjadi komplikasi kala uterus postpartum.
perdarahan terus-menerus IV dengan kriteria Intervensi :
Definisi : hasil : 1. Observasi TTV 1. Perubahan TTV
Rentan mengalami 1. Pendarahan menunjukkan
ketidakcukupan aliran darah <500 cc adanya gangguan
ke jaringan tubuh, yang dapat 2. TTV dalam 2. Periksa keadaan uterus 2. Kontraksi uterus
mengakibatkan disfungsi batas normal yang tidak baik
seluler yang mengancam jiwa, 3. Ibu beristirahat dapat
yang dapat mengganggu dengan baik menimbulkan
kesehatan. perdarahan
3. Catat kehilangan darah pada kala 3. Kehilangan darah
IV >500 cc dapat
menyebabkan
syok
4. Lakukan hecting dengan cepat 4. Tindakan yang
dan tepat lama dapat
menyebabkan
 hilangnya darah
yang lebih
banyak
5. Beri ibu minum (misalnya susu) 5. Mengganti cairan
dan sebagai
sumber energi
3. 00004 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (6550)
Domain 11 : Safety/protection tindakan keperawatan Definisi :
Kelas 2 : Physical injury selama 1x2 jam Meminimalkan mendapatkan infeksi dan
Risiko infeksi berhubungan diharapkan infeksi transmisi agen infeksi
dengan tindakan hecting tidak terjadi dengan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Melihat adanya
akibat robekan jalan lahir kriteria hasil : tanda-tanda
Definisi : 1. Tidak infeksi
Rentan mengalami invasi dan ditemukan 2. Gunakan sarung tangan steril 2. Menurunkan
multipikasi organisme tanda-tanda kemungkinan
patogenik yang dapat infeksi infeksi pasca
mengganggu kesehatan 2. TTV dalam melahirkan
batas normal 3. Siapkan alas melahirkan yang 3. Menurunkan
bersih/steril kemungkinan
 kontaminasi
4. Angkat/ganti kain pengalas bila 4. Mengangkat
basah media yang dapat
mendukung
pertumbuhan
pathogen
5. Kolaborasi : berikan antibiotic
5. Mencegah
spectrum luas
terjadinya infeksi
5.PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
1. 17 April 2020 1 15.05 Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena adanya robekan Gita
pada perineum dan setelah dijahit akan berkurang.
Hasil :
Pasien paham atas apa yang dijelaskan perawat

15.07 Mengajarkan pasien dalam penggunaan teknik nafas dalam melalui hidung
dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur.
Hasil :
Pasien mau melakukan dan mengatakan nyeri berkurang

16.05 Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya dengan kain bersih.
Hasil :
Pasien mengatakan merasa lebih nyaman

15.17 Berkolaborasi memberikan injeksi lidokain 1 ampul dan bekerjasama dengan

dokter untuk meng hecting
Hasil :
 Obat telah diberikan dan tindakan hecting dilakukan. Pasien sudah diberitahu
bahwa akan disuntik
2. 17 April 2020 2 16.08 Mencatat kehilangan darah pada kala IV Gita
Hasil :
Pasien kehilangan darah 100 cc

15.19 Melakukan tindakan hecting

Hasil :
Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit

15.15 Memeriksa keadaan uterus

Hasil :
Dilakukan dengan palpasi, TFU= 2 jari dibawah pusat

16.10 Mengobservasi TTV

Hasil :
TD : 120/70 mmHg
N : 78x/menit
RR : 24x/menit
 S : 37°C
16.13 Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu untuk diberikan pada pasien
Hasi :
Keluarga membuatkan dan pasien meminumnya
3. 17 April 2020 3 15.08 Mengunakan sarung tangan steril pada saat melakukan tindakan pada pasien Gita
Hasil :
Saarung tangan steril telah digunakan saat melakukan tindakan pada pasien
(menolong persalinan dan hecting)

15.10 Menggunakan alat yang bersih, yang sudah di sterilkan

Hasil :
Alat yang digunakan selama tindakan pada pasien telah di sterilkan

16.05 Membersihkan pasien dari bekas perdarahan proses hecting dan mengganti
pakaian pasien dengan pakaian yang bersih
Hasil :
pasien nampak nyaman

16.02 Mengkaji tanda-tanda infeksi

 Hasil :
Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

16.15 Berkolaborasi melakukan penatalaksanaan pemberian obat antibiotic

Hasil :
Telah diberikan antibiotic Tiwimox 3x50 mg
 6. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIFF)
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
17 April 2020 1 S: Gita
pukul 18.15  Pasien mengatakan nyeri berkurang
WIB  Pasien mengatakan merasa nyaman setelah dibersihkan
O:
 Pasien nampak paham atas apa yang perawat jelaskan
 Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
A:
Nyeri akut teratasi
P:
Intervensi di delegasikan pada rekan sejawat
17 April 2020 2 S:- Gita
pukul 18.15 O:
WIB  Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar 150 cc
 Kontraksi uterus baik
 TTV normal :
TD : 120/70 mmHg
 RR : 24x/menit
N : 78x/menit
S : 37°C
 TFU : 2 jari dibawah pusat
A : Risiko perdarahan teratasi
P : Hentikkan intervensi
17 April 2020 3 S:- Gita
pukul 18.15 O:
WIB  Tanda-tanda infeksi tidak ada
 Linen dan pakaian pasien telah diganti
 Daerah bokong telah dibersihkan
 Pasien telah diberikan antibiotic Tiwimox 3x50 mg
A:
Risiko infeksi teratasi
P:
Hentikkan intervensi
 Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang, 17 April 2020
Pembimbing klinik Praktikan/Penolong

Nama : Alif Nurul Rosyidah, S.Kep,Ners Nama : Ghytta Annisaa RA

NIP : ……………………………… NIM : P27901118070
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL) PADA
BAYI Ny. S DENGAN PREMATUR DI RUANG
NEONATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN
TANGERANG
Dosen pengampu : Alif Nurul Rosyidah S.Kep,Ners

Disusun Oleh :

Nama : Ghytta Annisaa RA

Prodi : D3 Keperawatan
Tingkat : 2B Reguler

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
Kasus :
Seorang bayi perempuan lahir dengan nama By. Ny. S dengan usia 1 hari.
Keluarga pasien mengatakan bayi Ny. S mengalami sesak napas. Keluarga
mengatakan Ny. S pada tanggal 1 Januari 2020 tiba-tiba mengalami pecah
ketuban di usia kehamilan 29 minggu, keluarga memutuskan untuk dibawa ke
bidan dekat rumah. Oleh Bidan, Ny. S dirujuk ke RS untuk dilakukan operasi SC.
Dari riwayat kehamilan diketahui Ny. S pernah mengalami sesak saat hamil
namun tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil. ANC dilakukan
setiap 1 bulan, BB lahir 1.800 gr. Bayi telah mendapatkan imunisasi hepatitis 1
kali saat lahir.
Bayi BAB dan BAK sebanyak 5 kali, dan diberikan ASI tiap 2 jam. Dari hasil
pemeriksaan fisik, KU : Lemah, kesadaran komposmentis, CRT > 2 detik, suhu 36
C, nadi 107 x/menit, RR 57 x/menit dan terpasang OGT. Pasien mendapatkan
terapi :
 Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
 Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
 Infus D10 0,185 150 cc/24 jam
 Suction
 Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
 Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
 ASI 5 cc
Keterangan :
1. Buat laporan kasus (Dokumentasi Keperawatan) berdasarkan pada kasus
tersebut diatas .
2. Format pengkajian sebagai panduan dalam melakukan dokumentasi
Keperawatan dari Pengkajian –evaluasi .
3. Dokumentasi meliputi :
a. Hasil pengkajian (lengkapi bila kurang )
b. Rumusan Diagnose keperawatan berdasarkan analisa data
(DO.DS).
c. Rumusan intervensi berdasarkan diagnose Keperawatan dan tujuan
tindakan Keperawatan
d. Catatan Implementasi yg meliputi tindakan keperawatan yg
dilakukan oleh perawat berdasarkan rencana tindakan kep dan
evaluasi formatiF (respon pasien)
e. buat catatan evaluasi sumatif/hasil tindakan keperawatan (catatan
perkembangan) berdasarkan kriteria hasil hasil yang telah
dirumuskan pada intervensi.
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2013- 2014

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR

No.Reg : 0002608
Tanggal Masuk RS : 1 Januari 2020
Nama Pengkaji : Ghytta Annisaa RA
Nomor induk Mahasiswa : P27901118070
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 1 Januari 2020
Waktu Pengkajian : Pukul 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : RSUD Kabupaten Tangerang

1. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )
Nama bayi : By. Ny. S
Umur : 1 hari
Tanggal/jam lahir : 1 Januari 2020 pukul 12.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
BIODATA IBU AYAH
Nama Ny. S Tn. A
Umur 25 tahun 27 tahun
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Karyawan BUMN
Golongan darah A O
No. Medrec 0002608 -
 Diagnosa Medis Partus Preterm -
Alamat rumah Jl. Gurita No.1 Blok B6 Jl. Gurita No.1 Blok B6 Sukasari-
Sukasari-Tangerang Tangerang
No.Telp/Hp (0254) 34567 (0254) 34567
Status Perkawinan Menikah Menikah
Alamat Rumah Jl. Gurita No.1 Blok B6 Jl. Gurita No.1 Blok B6 Sukasari-
Sukasari-Tangerang Tangerang
Alamat kantor - Jl. Marsekal No.213 Sukasari-
Tangerang

B. Riwayat kehamilan dan persalinan

Anak
No Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keada
H/ Kelain
Persalin Kehamilan Persalinan nolong nyulit an JK BB
M an
an nifas
1. 1 Januari 29 mingu Sectio Dokter Tidak Tidak LK 1,8 H Premat
2020 Caesaria ada ada Kg ur
kompli
kasi

C. Komplikasi kehamilan .
a. Perdarahan : Ya ( ) Tidak (√ )
b. Preeklampsi : Ya ( ) Tidak (√ )
c. Eklampsi : Ya ( ) Tidak (√ )
d. Penyakit Menular Seksual : Ya ( ) Tidak (√ )
e. Ny. S pernah mengalami sesak saat hamil namun tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan selama hamil.
D. Riwayat Persalinan.
a. Jenis persalinan : Spontan/VC/FE/SC.
b. Masa gestase : 29 Minggu.
c. Ditolong oleh : Dokter
d. Lama persalinan : Kala I : 6 jam
Kala II : 1 Jam
Kala III : 20 menit
Kala IV : 3 Jam
e. Keadaan Air Ketuban :Warna : Sedikit Keruh
Jumlah : 370 cc
f. Keadaan Plasenta :
Berat Plasenta : 600 Gram
Diameter : 11 Cm
Jumlah Cotiledon : 20 Buah
Warna Plasenta : Merah tua
Panjang Tali Pusat : 45 Cm
Diameter Tali Pusat : 2-3 Cm
Jumlah Pembuku Darah :
- Vena : 1Buah
- Arteri : 2 Buah
g. Komplikasi persalinan
 Keluarga mengatakan Ny. S pada tanggal 1 Januari 2020
tiba-tiba mengalami pecah ketuban di usia kehamilan 29
minggu
h. APGAR skore
Nilai 1 menit Nilai 5 menit
Warna kulit Seluruh tubuh Seluruh tubuh
kemerahan. Skor = kemerahan. Skor
2 =2
Denyut jantung Detak jantung Detak jantung
antara 60-100/menit lebih dari
(100x/menit). Nadi 100x/menit. Skor
= 100x/menit. Skor = 2
=1
 Refleks Menangis ketika di Menangis ketika
stimulasi. Skor = 1 di stimulasi. Skor
=1
Aktivitas Ada sedikit Ada sedikit
gerakan. Skor = 1 gerakan. Skor = 1
Pernapasan Kuat dan Kuat dan
tangisannya keras. tangisannya keras.
Skor = 2 Skor = 2
Jumlah 7 8

i. Trauma persalinan : Tidak ada

E. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmentis
- Denyut nadi : 107x/menit
- Pernapasan : 57x/menit
- Aktivitas : Ada sedikit gerakan, KU lemah
- Refleks :
 Rooting : Positif (√ ) Negatif ()
 Sucking : Positif ( ) Negatif (√)
 Tonic Neck : Positif ( ) Negatif (√)
 Reflek Palmar : Positif (√ ) Negatif ( )
 Reflek Moro : Positif (√ ) Negatif ( )
 Reflek Babinski:Positif (√ ) Negatif ( )
b. Pemeriksaan Sistematik
1. Kepala
- Coput Sucsedanium : Ada ( ) Tidak (√)
- Cephal Haematome : Ada ( ) Tidak (√ )
- Lesi : Ada ( ) Tidak (√ )
2. Mata
- Doll eyes : Tidak ada
 - Strabismus : Tidak ada
- Nistagmus : Tidak ada
- Kornea : Refleks kornea sebagai respons
terhadap sentuhan
3. Telinga.
- Letak telinga : Puncak pinna berada pada garis
horizontal bersama bagian luar kantus mata
- Kelenturan daun telinga : Pina lentur, adanya kartilago
4. Mulut.
Labiopalatoscisis : Ada ( ) Tidak (√ )
5. Hidung.
- Posisi : Simetris (√ ) Tidak Simetris ( )
- Septum : Utuh (√ ) Terbelah ( )
6. Leher.
Kekuatan : Kuat ( ) Lemah (√ )
7. Dada.
- Bunyi Paru : Ronkhi
- Bunyi Jantung : Lup-Dup
- Irama Napas : Pernapasan cuping hidung
- Pembesaran Mammae : Tidak ada
- Sekresi Glandula Mammae : Tidak ada
8. Abdomen
- KeadaanTali pusat : ( perdarahan ( ) Menonjol (√ ) )
- Bising usus : 3x/Menit
9. Punggung.
- Spina Bifida : Ada ( ) Tidak (√ )
- Mongolian Spot : Ada ( ) Tidak (√ )
- Lanugo : Ada (√ ) Tidak ( )
- Verniks Caseosa : Ada (√ ) Tidak ( )
10. Ektermitas bawah
- Pergerakan : Simetris (√ ) Tidak Simetris ( ).
 - Jumlah jari : 10 pada kaki kanan dan kiri
- Keadaan jari menyatu : Terpisah Dgn Sempurna (√ )Tidak()
11. Ektermitas atas.
- Pergerakan : Simetris (√ ) Tidak Simetris ( ).
- Jumlah jari : 10 pada tangan kanan dan kiri
- Keadaan jari menyatu ( ) terpisah dgn sempurna ( )
12. Genitalia
Pada bayi perempuan :
- Labia Mayora Menutup Labia Minor : Menutup ( ) Tidak
Menutup ( )
- Keadaan Klitoris Menonjol ( ) Datar ( )
- Pseudomenstruasi Ada ( ) Tidak Ada ( )
Pada Bayi Laki-Laki :
- Rugae Pada : Skrotum Ada (√) Tidak Ada ( )
- Penurunan Testis Pada Skrotum : Ada (√ ) Tidak Ada ( )
- Meatus Urinaria : Normal (√ ) Epispadia ( ) Hipospadia ( )
13. Keadaan Kulit
- Ketebalan Lemah Bawah Kulit : Tebal ( ) Tipis (√ )
- Tektur Kulit : Lembek (√ ) Kencang ( )
- Warna : Merah (√ ) Pucat ( ) Biru ( )
c. Antropometri
1. Berat badan : 1800 gram
2. Panjang badan : 37 cm
3. Lingkar kepala : 30 cm
4. Lingkar lengan atas : 10 cm
5. Lingkar dada : 27 cm
d. Eliminasi
1. BAB :
- Warna : Hitam ( ) Kuning (√ ) Putih ( ).
- Konsistensi : Keras ( ) Lembek ( ) Cair (√ )
- Frekuensi : 5x / 24 Jam
2. BAK :
- Warna : Kuning Jernih (√ ) Kuning Keruh ( )
- Frekuensi : 5 x /24 Jam
2. ANALISA DATA
No. Data Interpretasi data Masalah
1. Ds : Dinding otot rahim Ketidakefektifan
 Ibu pasien bagian bawah lemah Pola Napfas
mengatakan
bahwa bayinya Pecah ketuban di UK 29
sesak mingu
 Keluarga
mengatakan Bayi lahir
Ny. S pada prematur(BB<2500gram)
tanggal 1
Januari 2020 Fungsi organ-organ
tiba-tiba belum baik
mengalami
pecah ketuban Paru
di usia
kehamilan 29 Sistem pernapasan yang
minggu imatur
 Umur bayi 1
hari Pertumbuhan dinding
Do : dada dan vaskuler paru
 Bayi lahir belum sempurna

prematur
dengan usia Insuf pernafasan

gestasi 29
minggu Kadar surfaktan rendah

 Suara nafas
ronkhi Ekspansi paru tidak

 Pernapasan maksimal

cuping hidung
 Bayi tampak Ketidakefektifan Pola
 sesak Nafas
 Bayi terdengar
merintih
 KU bayi lemah
2. Ds : Dinding otot rahim Ketidakseimbangan
 Usia bayi 1 bagian bawah lemah Nutrisi Kurang dari
hari Kebutuhan Tubuh
DO : Pecah ketuban di UK 29
 Terpasang mingu
OGT
 BB = 1800 Bayi lahir prematur
gram (BB<2500 gram)
 Refleks
sucking Fungsi organ-organ

negative belum baik

(lemah)
 Bayi lahir Otak

prematur
dengan usia Reflek sucking negatif

gestasi 29 (lemah)

minggu
Daya hisap menurun

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
3. Ds : Dinding otot rahim Risiko Hipotermia
 Bayi tidak aktif bagian bawah lemah
dan lemah
 Umur bayi 1 Pecah ketuban di UK 29
hari mingu
 Do :
 Bayi lahir
prematur Bayi lahir prematur
dengan usia (BB<2500 gram)
gestasi 29
minggu
 Suhu : 36°C Permukaan tubuh relatif
 RR : 57x/menit lebih luas

 Nadi :
107x/menit Sistem kulit

 Kulit dingin
Kulit lebih tipis dari bayi
yang lahir aterm

Permeabilitas meningkat

Pemaparan dengan suhu

luar

Penguapan meningkat,
kehilangan panas

Risiko Hipotermia
4. Ds : Dinding otot rahim Risiko Infeksi
 Usia bayi 1 bagian bawah lemah
hari
Do : Pecah ketuban di UK 29
 Bayi lahir mingu
prematur
dengan usia Bayi lahir prematur
gestasi 29 (BB<2500 gram)
 minggu
 Bayi lahir
prematur Sistem imun yang belum
sempurna

Sistem kekebalan tubuh

lebih rentan terhadap
infeksi

Risiko Infeksi
5. Ds : Dinding otot rahim Risiko Kerusakan
 Usia bayi 1 bagian bawah lemah Integritas Kulit
hari
Do : Pecah ketuban di UK 29
 Bayi lahir mingu
prematur
dengan usia Bayi lahir prematur
gestasi 29 (BB<2500 gram)
minggu
 Kulit disekitar Permukaan tubuh relatif
anus lebih luas
kemerahan
 Lembab Sistem kulit

disekitar area
genital dan Kulit lebih tipis dari bayi

anus yang lahir aterm

 Frekuensi
BAB/BAK Rentan terjadi luka

5x/24 jam
 Terpasang Risiko Kerusakan

OGT Integritas Kulit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas system
pernafasan dan penurunan ekspansi paru ditandai dengan :
Ds :
 Ibu pasien mengatakan bahwa bayinya sesak
 Keluarga mengatakan Ny. S pada tanggal 1 Januari 2020 tiba-
tiba mengalami pecah ketuban di usia kehamilan 29 minggu
 Umur bayi 1 hari
Do :
 Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 29 minggu
 Suara nafas ronkhi
 Pernapasan cuping hidung
 Bayi tampak sesak
 Bayi terdengar merintih
 KU bayi lemah
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan imaturitas system saraf pusat dan reflek menelan yang tidak
adekuat ditandai dengan :
Ds :
 Usia bayi 1 hari
Do :
 Terpasang OGT
 BB = 1800 gram
 Refleks sucking negative (lemah)
 Bayi lahir prematur dengan usia gestasi 29 minggu
3) Risiko Hipotermia berhubungan dengan penurunan jaringan lemak
subkutan, peningkatan permeabilitas kulit dan transisi lingkungan
ekstra uterus neonatus.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak
adekuat.
5) Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
kerentanan terhadap infeksi nosocomial dan efek iritan lingkungan
sekunder.
4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No. Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. NANDA NOC NIC
00032 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (3140)
Domain 4 : tindakan keperawatan Definisi :
Kelas 4 : selama 3x8 jam, pola fasilitasi kepatenan jalan nafas
Ketidakefektifan pola nafas menjadi efektif intervensi :
nafas berhubungan dengan kriteria hasil : 1. Kaji frekuensi pernafasan dan pola 1. Membantu
dengan imaturitas 1. Suara nafas bersih pernafasan. Perhatikkan adanya apneu dalam
system pernafasan dan 2. Tidak ada sianosis dan perubahan frekuensi jantung dan memberikan
penurunan ekspansi 3. Tidak ada dispneu warna kulit berkenaan dengan periode
paru. 4. Bayi mampu prosedur atau perawatan perputaran
Definisi : bernafas dengan pernafasan
Inspirasi dan/atau mudah normal dari
ekspirasi yang tidak 5. Bayi tidak sesak serangan apneu
memberikan ventilasi 6. TTV dalam batas sejati, yang
adekuat. normal : terutama sering
Ditandai dengan : TD : 70-90/50 terjadi sebelum
Ds : mmHg gestasi minggu
 Ibu pasien N : 120- ke-30.
mengatakan 130x/menit 2. Monitor TTV, bunyi nafas dan adanya 2. Memantau
bahwa bayinya S : 36,6-37,2°C sianosis perifer adanya
sesak RR : 30- keparahan dalam
 Keluarga 40x/menit distres
mengatakan Ny. pernafasan.
S pada tanggal 3. Hisap (Suction) jalan nafas sesuai 3. Menghilangkan
1 Januari 2020 kebutuhan mukus yang
tiba-tiba menyumbat jalan
mengalami nafas.
pecah ketuban 4. Tinjau riwayat ibu terhadap obat- 4. Magnesium
di usia obatan yang dapat memperberat sulfat dan
kehamilan 29 depresi pernapasan pada bayi narkotik
minggu menekan pusat
 Umur bayi 1 pernafasan,
hari aktivitas SSP.
Do : 5. Tempat bayi pada matras 5. Gerakan
  Bayi lahir bergelombang memberikan
prematur rangsangan, yang
dengan usia dapat
gestasi 29 menurunkan
minggu kejadian
 Suara nafas apneuik.
ronkhi 6. Kolaborasi : berikan oksigen melalui 6. Pemberian
 Pernapasan nasal atau dengan penempatan oksigen
cuping hidung inkubator dengan aliran gas 2L/menit membantu

 Bayi terdengar tercukupinya

merintih kebutuhan

 Bayi tampak oksigen pada

sesak bayi

 KU bayi lemah
2. Domain 2 : Setelah dilakukan Perawatan Bayi Prematur (6826)
kelas 1 : tindakan keperawatan Definisi :
Ketidakseimbangan selama 3x8 jam, Penyesuaian praktik pemberi perawatan
nutrisi kurang dari diharapkan asupan nutrisi dengan perkembangan dan kebutuhan
kebutuhan berupa ASI dan cairan fisiologi bayi usia prematur, untuk
berhubungan dengan dalam keadaan seimbang mendukung pertumbuhan dan perkembangan
imaturitas system saraf dan tidak ada penurunan (bayi prematur).
pusat dan reflek BB dengan kriteria hasil : Intervensi :
menelan yang tidak 1. Adanya 1. Kaji pernapasan yang tepat dari selang 1. Pemasangan
adekuat. peningkatan BB pemberian makan pada bayi, gunakan selang yang tidak
Definisi sesuai dengan prosedur pengkleman yang tepat untuk tepat dapat
Asupan nutrisi tidak tujuan (BB mencegah masuknya udara ke dalam menurunkan
cukup untuk memenuhi meningkat 20-30 lambung. fungsi
kebutuhan metabolic. gram/hari) pernafasan. Bila
Ditandai dengan : 2. Tidak ada tanda- 1 mL atau
Ds : tanda malnutrisi kurang aspirasi
 Usia bayi 1 hari 3. Menunjukkan dari lambung,
Do : peningkatan penjumlahan ini
 Terpasang OGT fungsi mengisap harus dikurangi
 BB = 1800 dan menelan dari makanan
gram 4. Tidak terjadi yang akan

 Refleks sucking penurunan BB diberik dan

yang berarti dimasukan
 negative kembali ke
(lemah) dalam selang.
 Bayi lahir Bila > 2 mL
prematur diaspirasi, jadwal
dengan usia pemberian
gestasi 29 makan perlu
minggu diubah.
2. Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau 2. Kira-kira 50%,
sitemik untuk pemberian makan komplikasi yang
parenteral (misal : peningkatan suhu, berhubungan
trombosis pembuluh darah, dispneu, dengan nutrisi
muntah atau sianosis). parenteral adalah
karna sepsis.
3. Masukan ASI dengan perlahan 3. Pemasukkan
sebanayak 5 cc tiap 2 jam pada makanan
kecepataan 1 cc/menit. kedalam
lambung yang
terlalu cepat
dapat
 menyebabkan
respons balik
cepat regurgitasi,
peningkatan
resiko aspirasi,
dan distensi
abdomen, semua
ini menurunkan
status
pernafasan.
4. Catat pertumbuhan dengan membuat 4. Pertumbuhan dan
pengukuran BB setiap hari dan setiap peningkatan BB
minggu dari panjang badan dan adalah kriteria
lingkar kepala untuk penentuan
kebutuhan kalori,
untuk
menyesuaikan
formula dan
untuk
 menentukkan
frekuensi
pemberian
makanan.
Pertumbuhan
mendorong
peningkatan
kebutuhan kalori
dan protein.
5. Kolaborasi : berikan Infus D10 0,185 5. Memenuhi
150 cc/24 jam kebutuhan
glukosa pada
bayi prematur.

3. Domain 11 : Setelah dilakukan Perawatan Bayi Baru Lahir (6824)

kelas 6 : tindakan keperawatan Definisi :
Risiko Hipotermia selama 3x8 jam, risiko menyediakan perawatan pada bayi selama 1. Adanya
berhubungan dengan hipotermia dapat transisi dari lahir sampai kehidupan di luar perubahan suhu
penurunan jaringan diminimalisir, uterus dan period stabilisasi selanjutnya. pada bayi dapat
lemak subkutan, termoregulasi bayi Intervensi : membantu
peningkatan menjadi seimbang dengan 1. Monitor suhu bayi setiap 2 jam menentukkan
permeabilitas kulit dan kriteria hasil : intervensi
transisi lingkungan 1. TTV dalam batas berikutnya
ekstra uterus neonatus. normal : 2. Mempertahankan
Definisi : TD : 70-90/50 lingkungan
rentan terhadap mmHg termonal
kegagalan N : 120- membantu
termoregulasi yang 130x/menit 2. Tempatkan bayi di dalam inkubator mencegah stres
dapat mengakibatkan RR : 30- dingin
suhu tubuh di bawah 40x/menit 3. Membatasi
rentang normal diurnal, S : 36,6-37,2°C kehilangan panas
yang dapat 2. Bayi tidak melalui radiasi
mengganggu kedinginan 4. Mencegah bayi
kesehatan. 3. Bayi tidak 3. Pertahankan suhu lingkungan kedinginan
menggigil perawatan tetap hangat 5. Menurunkan
kehilangan panas
4. Ganti linen dan pakaian bila basah pada lingkungan
yang lebih dingin
 5. Hindari meletakkan bayi dekat dengan 5.menurunkan
daerah terbuka kehilangan panas
pada lingkungan
yang lebih dingin
4. Domain 11 : Setelah dilakukan Perlindungan Infeksi (6550)
kelas 1 : tindakan keperawatan Definisi :
Risiko infeksi selama 3x8 jam, pencegahan dan deteksi dini infeksi pada
berhubungan dengan diharapkan risiko infeksi pasien berisiko.
pertahanan imunologis dapat diminimalisir Intervensi :
tidak adekuat. dengan kriteria hasil : 1. Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, 1.Bermanfaat dalam
Definisi : 1. Tidak terdapat seperti ketidakstabilan suhu, letargi mendiagnosis
rentan mengalami tanda-tanda atau perubahan perilaku, distres adanya infeksi.
invasi dan multipikasi infeksi pernafasan, ikterik, petekie, kongesti
organisme patogenik 2. Bayi diberikan nasal, atau drainase dari mata atau
yang dapat imunisasi sesuai umbilikus
mengganggu kebutuhan 2. Tentukan usia gestasi janin 2.Kelahiran sebelum
kesehatan. gestasi minggu ke-30
meningkatkan
kerentanan bayi,
 penurunan
pemindahan igG.
3. Tingkatkan cara-cara mencuci tangan 3.Mencuci tangan
adalah praktik yang
paling pentin untuk
mencegah
kontaminasi silang
serta mengontrol
infeksi dalam ruang
perawatan.
4. Kolaborasi : berikan antibiotik dan 4.Antibiotik
imunisasi sesuai yang diresepkan spektrum luas
meliputi ampisilin
dan aminoglikosida
biasanya
diindikasikan.
Membantu dalam
melawan infeksi
bakteri.
5. Domain 11 : Setelah dilakukan Perlindungan Infeksi (6550)
kelas 2 : tindakan keperawatan Definisi :
Risiko kerusakan selama 3x8 jam, pencegahan dan deteksi dini infeksi pada
integritas jaringan diharapkan integritas pasien berisiko.
berhubungan dengan kulit baik dengan kriteria Intervensi :
kerentanan terhadap hasil : 1. Ganti popok/pakaian bayi setiap kali 1.Untuk mencegah
infeksi nosocomial dan 1. Iritasi pada daerah basah terjadinya
efek iritan lingkungan perineal minimal kelembapan
sekunder. 2. Popok/pakaian 2. Masase dengan lembut kulit bayi 2.Untuk merangsang
Definisi : tidak dibiarkan sirkulasi
3. Beri latihan rentang gerak, perubahan
rentan terhadap cedera lembab dan basah 3.Membantu
posisi rutin
pada membran mukosa, 3. Terpasang OGT mencegah
kornea, sistem kemungkinan
integumen, fascia nekrosis
muskular, otot, tendon, berhubungan dengan
tulang, kartilago, edema dermis atau
kapsul sendi, dan/atau kurangnya lemak
ligamen, yang subkutan
mengganggu
kesehatan. Perawatan Selang : Gastrointestinal (1874)
Definisi :
Pengelolaan pasien dengan selang
pencernaan.
Intervensi :
1. Minimalkan penggunaan plester untuk 1.Melepaskan plester
mengamankan selang, elektroda dan dapat juga melepas
kantung urin, jalur IV dan sebagainya epidermal, karena
kohesi antar plester
dan korneum
sternum lebih kuat
daripada dermis dan
epidermis
5.PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF
No. Tanggal Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
1. 1 Januari 1 14.00 Melakukan pengkajian secara keseluruhan termasuk frekuensi pernafasan dan pola Gita
2020 pernafasan. Perhatikkan adanya apneu dan perubahan frekuensi jantung dan warna
kulit berkenaan dengan prosedur atau perawatan.
Hasil :
Diperoleh data focus untuk menegakkan diagnose.
Hasil TTV :
CRT > 2 detik
Suhu 36°C
Nadi 107 x/menit
RR 57 x/menit
Bayi tampak sesak, tidak ada sianosis, bunyi nafas ronkhi. Ny. S pernah
mengalami sesak saat hamil namun tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
selama hamil.

1 14.10 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan

Hasil :
Suction telah dilakukan, mucus telah disingkirkan, jalan nafas bersih
1 14.20 Menempatkan bayi pada matras bergelombang
Hasil :
Bayi telah ditempatkan pada matras bergelombang di dalam incubator

1 14.15 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan

incubator dengan aliran gas 2L/menit
Hasil :
Oksigen telah diberikan

2 18.00 Kaji pernafasan yang tepat dari selang pemberian makanan, gunakan prosedur
pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam lambung
Hasil :
Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat

2 18.05 Memantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan
parenteral (missal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu,
muntah atau sianosis)
Hasil :
Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
 yang negative.

2 18.07 Memasukan ASI dengan perlahan sebanyak 5 cc tiap 2 jam pada kecepatan 1
cc/menit
Hasil :
ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan

2 18.13 Mencatat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu
Hasil :
BB bayi : 1.800 gram

2 14.05 Berkolaborasi : memberikan infus D10 0,185 150 cc/24 jam

Hasil :
Terapi intravena telah diberikan

3 14.00 Memonitor suhu bayi setiap 2 jam

Hasil :
 14.00 : 36°C
16.00 : 36,1°C
18.00 : 36,2°C
20.00 : 36,4°C

3 14.22 Menempatkan di dalam incubator

Hasil :
Bayi telah ditempatkan di dalam incubator

3 14.25 Mempertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat

Hasil :
Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil

3 14.25 Menghindari meletakkan bayi dekat dengan daerah terbuka

Hasil :
Bayi telah diletakkan di dalam incubator

4 18.00 Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu, letargi
atau perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, atau
 drainase dari mata atau umbilicus
Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat = 57x/menit
namun telah diberikan tindakan khusus

4 14.00 Tentukkan usia gestasi janin

Hasil :
Usia gestasi janin 29 minggu

4 14.00 Meningkatkan cara-cara mencuci tangan

Hasil :
Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar

4 14.15 Berkolaborasi : memberikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diresepkan

Hasil :
Telah diberikan antibiotik berikut :
 Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
 Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
  Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
 Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir

5 18.20 Mengganti popok/pakaian setiap kali basah

Hasil :
Popok dan pakaian telah diganti rutin

5 18.22 Memasase dengan lembut kulit bayi

Hasil :
Masase telah dilakukan

5 18.25 Memberi latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin

Hasil :
Posisi bayi telah diubah secara rutin

5 14.05 Meminimalkan pengunaan plester untuk mengamankan selang,elektroda dan

kantung urin, jalur IV dan sebagainya
Hasil :
 Penggunaan plester telah diminimalisir
2. 2 Januari 1 14.00 Memonitor TTV, bunyi nafas dan adanya sianosis perifer Gita
2020 Hasil :
Hasil TTV :
CRT > 2 detik
Suhu 36,4°C
Nadi 110 x/menit
RR 54 x/menit
Tidak ada sianosis perifer, bunyi nafas ronkhi

1 14.10 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan

Hasil :
Mucus telah dihisap dan jalan nafas terbebas dari mucus

1 14.00 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan

incubator dengan aliran gas 2L/menit
Hasil :
Oksigen telah diberikan
2 15.00 Kaji pernafasan yang tepat dari selang pemberian makanan, gunakan prosedur
pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam lambung
Hasil :
Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat
2 15.10 Memantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan
parenteral (missal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu,
muntah atau sianosis)
Hasil :
Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
yang negative.

2 15.02 Memasukan ASI dengan perlahan sebanyak 5 cc tiap 2 jam pada kecepatan 1
cc/menit
Hasil :
ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan

2 15.12 Mencatat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu
 Hasil :
BB bayi : 1.820 gram

2 14.00 Berkolaborasi : memberikan infus D10 0,185 150 cc/24 jam

Hasil :
Terapi intravena telah diberikan

3 14.00 Memonitor suhu bayi setiap 2 jam

Hasil :
14.00 : 36,4°C
16.00 : 36,3°C
18.00 : 36,4°C
20.00 : 36,5°C

3 14.05 Mempertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat

Hasil :
Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil

3 14.05 Menghindari meletakkan bayi dekat dengan daerah terbuka

 Hasil :
Bayi telah diletakkan di dalam incubator

4 14.30 Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu, letargi
atau perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, atau
drainase dari mata atau umbilicus
Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat = 54x/menit
namun telah diberikan tindakan khusus

4 14.00 Meningkatkan cara-cara mencuci tangan

Hasil :
Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar

4 15.15 Berkolaborasi : memberikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diresepkan

Hasil :
Telah diberikan antibiotik berikut :
 Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
  Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
 Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
 Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir

5 18.00 Mengganti popok/pakaian setiap kali basah

Hasil :
Popok dan pakaian telah diganti rutin

5 18.03 Memasase dengan lembut kulit bayi

Hasil :
Masase telah dilakukan

5 18.05 Memberi latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin

Hasil :
Posisi bayi telah diubah secara rutin
3. 3 Januari 1 14.00 Memonitor TTV, bunyi nafas dan adanya sianosis perifer Gita
2020 Hasil :
 Hasil TTV :
CRT 2 detik
Suhu 36,6°C
Nadi 112 x/menit
RR 50 x/menit
Tidak ada sianosis perifer, bunyi nafas ronkhi

1 14.15 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan

Hasil :
Mucus telah dihisap dan jalan nafas terbebas dari mucus

1 14.00 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan

incubator dengan aliran gas 2L/menit
Hasil :
Oksigen telah diberikan
2 14.30 Kaji pernafasan yang tepat dari selang pemberian makanan, gunakan prosedur
pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam lambung
Hasil :
Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat
2 14.40 Memantau bayi terhadap reaksi lokal atau sistemik untuk pemberian makan
parenteral (missal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu,
muntah atau sianosis)
Hasil :
Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
yang negative.

2 14.32 Memasukan ASI dengan perlahan sebanyak 5 cc tiap 2 jam pada kecepatan 1
cc/menit
Hasil :
ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan

2 14.38 Mencatat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu
Hasil :
BB bayi : 1.840 gram
2 14.00 Berkolaborasi : memberikan infus D10 0,185 150 cc/24 jam
Hasil :
Terapi intravena telah diberikan

3 14.00 Memonitor suhu bayi setiap 2 jam

Hasil :
14.00 : 36,5°C
16.00 : 36,5°C
18.00 : 36,6°C
20.00 : 36,6°C

3 14.05 Mempertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat

Hasil :
Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil

3 14.07 Menghindari meletakkan bayi dekat dengan daerah terbuka

Hasil :
Bayi telah diletakkan di dalam incubator
4 14.00 Mengkaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi, seperti ketidakstabilan suhu, letargi
atau perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, atau
drainase dari mata atau umbilicus
Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat = 50x/menit
namun telah diberikan tindakan khusus

4 14.02 Meningkatkan cara-cara mencuci tangan

Hasil :
Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar

4 14.45 Berkolaborasi : memberikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diresepkan

Hasil :
Telah diberikan antibiotik berikut :
 Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
 Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
 Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
  Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir

5 18.10 Mengganti popok/pakaian setiap kali basah

Hasil :
Popok dan pakaian telah diganti rutin

5 18.13 Memasase dengan lembut kulit bayi

Hasil :
Masase telah dilakukan

5 18.15 Memberi latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin

Hasil :
Posisi bayi telah diubah secara rutin
6.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
1 Januari 1 S: Gita
2020  Ny. S mengatakan pernah mengalami sesak saat hamil namun tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan selama hamil.
O:
 Hasil TTV :
CRT > 2 detik
Suhu 36°C
Nadi 107 x/menit
RR 57 x/menit
 Tidak ada sianosis perifer
 Bunyi nafas ronkhi
 Bayi tampak sesak
 Oksigen telah diberikan (2L/menit melalui nasal kanul)
 Mucus telah dihisap dan jalan nafas terbebas dari mucus
 Bayi telah ditempatkan pada matras bergelombang di dalam incubator
A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi :
 Memonitor TTV, bunyi nafas dan adanya sianosis perifer
 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan
 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan
incubator dengan aliran gas 2L/menit
2 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat
 Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
yang negative.
 ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan (ASI 5cc/2 jam dengan kecepatan 1 menit/cc)
 BB bayi : 1.800 gram
 Terapi intravena telah diberikan (Infus D10 0,185 150 cc/24 jam)
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakan
prosedur pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam
 lambung.
 Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sitemik untuk pemberian makan parenteral
(misal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu, muntah atau
sianosis).
 Masukan ASI dengan perlahan sebanayak 5 cc tiap 2 jam pada kecepataan 1
cc/menit.
 Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu dari panjang badan dan lingkar kepala
 Kolaborasi : berikan Infus D10 0,185 150 cc/24 jam

3 S:- Gita
O:
 Hasil memonitor suhu
14.00 : 36°C
16.00 : 36,1°C
18.00 : 36,2°C
20.00 : 36,4°C
 Bayi telah ditempatkan di dalam incubator
 Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil
 A : Risiko Hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor suhu bayi setiap 2 jam
 Tempatkan bayi di dalam incubator
 Pertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat
4 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat =
57x/menit namun telah diberikan tindakan khusus
 Usia gestasi janin 29 minggu
 Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar
 Telah diberikan antibiotik berikut :
Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir
 A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi seperti ketidakstabilan suhu, letargi atau
perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, aau
drainase dari mata atau umbilicus
 Tingkatkan cara-cara mencuci tangan
 Kolaborasi : berikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diterapkan
5 S:- Gita
O:
 Popok dan pakaian telah diganti rutin
 Masase telah dilakukan
 Posisi bayi telah diubah secara rutin
 Penggunaan plester telah diminimalisir
A : Risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah
 Masase dengan lembut kulit bayi
 Beri latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
2 Januari 1 S:- Gita
2020 O:
 Hasil TTV :
CRT > 2 detik
Suhu 36,4°C
Nadi 110 x/menit
RR 54 x/menit
 Tidak ada sianosis perifer
 Bunyi nafas ronkhi
 Mucus telah dihisap dan jalan nafas terbebas dari mucus
 Oksigen telah diberikan melalui nasal kanul dengan kecepatan 2L/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Memonitor TTV, bunyi nafas dan adanya sianosis perifer
 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan
 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan
incubator dengan aliran gas 2L/menit
2 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat
 Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
yang negative.
 ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan (ASI 5cc/2 jam dengan kecepatan 1 menit/cc)
 BB bayi : 1.820 gram
 Terapi intravena telah diberikan (Infus D10 0,185 150 cc/24 jam)
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakan
prosedur pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam
lambung.
 Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sitemik untuk pemberian makan parenteral
(misal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu, muntah atau
sianosis).
 Masukan ASI dengan perlahan sebanayak 5 cc tiap 2 jam pada kecepataan 1
 cc/menit.
 Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu dari panjang badan dan lingkar kepala
 Kolaborasi : berikan Infus D10 0,185 150 cc/24 jam
3 S:- Gita
O:
 Hasil memonitor suhu
14.00 : 36,4°C
16.00 : 36,3°C
18.00 : 36,4°C
20.00 : 36,5°C
 Bayi telah ditempatkan di dalam incubator
 Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil
A : Risiko Hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Monitor suhu bayi setiap 2 jam
 Tempatkan bayi di dalam incubator
 Pertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat
4 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat =
54x/menit namun telah diberikan tindakan khusus
 Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar
 Telah diberikan antibiotik berikut :
Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi seperti ketidakstabilan suhu, letargi atau
perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, aau
drainase dari mata atau umbilicus
 Tingkatkan cara-cara mencuci tangan
  Kolaborasi : berikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diterapkan
5 S:- Gita
O:
 Popok dan pakaian telah diganti rutin
 Masase telah dilakukan
 Posisi bayi telah diubah secara rutin
 Penggunaan plester telah diminimalisir
A : Risiko kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah
 Masase dengan lembut kulit bayi
 Beri latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin
Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
3 Januari 1 S:- Gita
2020 O:
 Hasil TTV :
CRT 2 detik
Suhu 36,6°C
Nadi 112 x/menit
RR 50 x/menit
 Tidak ada sianosis perifer
 Bunyi nafas ronkhi
 Oksigen telah diberikan (2L/menit melalui nasal kanul)
 Mucus telah dihisap dan jalan nafas terbebas dari mucus
A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Memonitor TTV, bunyi nafas dan adanya sianosis perifer
 Menghisap (suction) jalan nafas sesuai kebutuhan
 Berkolaborasi memberikan oksigen melalui nasal atau dengan penempatan
incubator dengan aliran gas 2L/menit
2 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat aspirasi, pengkleman telah dilakukan dengan tepat
 Tidak terdapat reaksi lokal maupun sistemik untuk pemberian makan parenteral
yang negative.
 ASI telah diberikan melalui OGT sesuai dengan kadar dan kecepatan yang telah
ditentukkan (ASI 5cc/2 jam dengan kecepatan 1 menit/cc)
 BB bayi : 1.840 gram
 Terapi intravena telah diberikan (Infus D10 0,185 150 cc/24 jam)
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
 Kaji pernapasan yang tepat dari selang pemberian makan pada bayi, gunakan
prosedur pengkleman yang tepat untuk mencegah masuknya udara ke dalam
lambung.
 Pantau bayi terhadap reaksi lokal atau sitemik untuk pemberian makan parenteral
(misal : peningkatan suhu, trombosis pembuluh darah, dispneu, muntah atau
sianosis).
 Masukan ASI dengan perlahan sebanayak 5 cc tiap 2 jam pada kecepataan 1
 cc/menit.
 Catat pertumbuhan dengan membuat pengukuran BB setiap hari dan setiap
minggu dari panjang badan dan lingkar kepala
 Kolaborasi : berikan Infus D10 0,185 150 cc/24 jam
3 S:- Gita
O:
 Hasil memonitor suhu
14.00 : 36,5°C
16.00 : 36,5°C
18.00 : 36,6°C
20.00 : 36,6°C
 Bayi telah ditempatkan di dalam incubator
 Suhu lingkungan telah dikondisikan agar stabil
A : Risiko Hipotermia teratasi
P : Lanjutkan intervensi yang diperlukan :
 Monitor suhu bayi setiap 2 jam
 Tempatkan bayi di dalam incubator
 Pertahankan suhu lingkungan perawatan tetap hangat
4 S:- Gita
O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada bayi, RR bayi termasuk cepat =
50x/menit namun telah diberikan tindakan khusus
 Petugas kesehatan dan siapapun yang akan melakukan kontak dengan bayi telah
menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah benar
 Telah diberikan antibiotik berikut :
Sukralfat 3 x 0,5 cc (oral)
Nymico 3 x 0,5 cc (oral)
Inj. Viccilin 2 x 150 mg (IV)
Inj. Gentamicin 1 x 15 mg (IV)
Telah diberikan imunisasi Hepatitis 1x saat lahir
A : Risiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi yang diperlukan :
 Kaji bayi terhadap tanda-tanda infeksi seperti ketidakstabilan suhu, letargi atau
perubahan perilaku, distress pernafasan, ikterik, petekie, kongesti nasal, aau
drainase dari mata atau umbilicus
 Tingkatkan cara-cara mencuci tangan
  Kolaborasi : berikan antibiotic dan imunisasi sesuai yang diterapkan
5 S:- Gita
O:
 Popok dan pakaian telah diganti rutin
 Masase telah dilakukan
 Posisi bayi telah diubah secara rutin
 Penggunaan plester telah diminimalisir
A : Risiko kerusakan integritas kulit teratasi
P : Lanjutkan intervensi yang dibutuhkan:
 Ganti popok/pakaian bayi setiap kali basah
 Masase dengan lembut kulit bayi
 Beri latihan rentang gerak, perubahan posisi rutin

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang,19 April 2020

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama : Alif Nurul Rosyidah,S.Kep,Ners Nama : Ghytta Annisaa RA

NIP:………………………………. NIM : P27901118070