ASUHAN KEPERAWATAN

Post Partum
Pada Ny.F 25 Tahun
Diajukan guna memenuhi tugas M.K Keperawatan Maternitas
Pengampu : Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

Fani Loliana
(P27901118067)

REGULER / SEMESTER : 2B SEMESTER 4

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
 KASUS POST PARTUM

Seorang perempuan (Ny.F 25 tahun), 4 jam yang lalu melahirkan anak pertama
berjenis kelamin laki- laki di RSIA, dengan berat badab 3000 gr, Panjang Badan 50 cm.
Plasenta lahir spontan dan lengkap, Ibu mendapatkan luka episiotomy grade 2. Hasil
pengkajian ku ibu baik, TD 110/70 mmHg, Nadi 85 x / menit, kontraksi uterus teraba
keras, TFU 2 jari dibawah pusat, Pasien mengeluh perut mules, perdarahan pervaginam
berwarna merah dan nyeri pada luka jahitan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POST PARTUM

No.Reg : 00080421
Tanggal Masuk RS : 20 April 2020
Nama Pengkaji : Fani Loliana
Nomor induk Mahasiswa : P27901118067
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 20 April 2020
Waktu Pengkajian : 08:30 WIB
Tempat Pengkajian : RSIA Harapan Bunda

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama NY. F Tn. D
Umur 25 tahun 26 tahun
Suku bangsa Jawa / indonesia Jawa / indonesia
Agama islam Islam
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Ibu rumah tangga ASN
Golongan darah A AB
No. Medrec 00080421 -
Diagnosa Medis Post partum spontan -
Alamat rumah Perumahan citra raya Perumahan citra raya
No.Telp/Hp 081286343666 081286343666
Status Perkawinan menikah Menikah
Alamat Rumah Perumahan citra raya Perumahan citra raya
Alamat kantor Perumahan citra raya Bandara soekarno hatta

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Nyeri pada luka jahitan

C. Riwayat Operasi :
Tidak ada
 D. Riwayat Obstetrik :
Paritas : G1 P1 A0
Menarche : 12 Tahun
Siklus haid : 28 Hari
Lama haid : 7 Hari
Dismenorhe : tidak ada
HPHT : 11-07-2020
Tapsiran Persalinan : 20-04-2020

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
No. Umur Tgl Jenis Pe Jenis BB PB Keadaan Penyulit Per Lak
keha .Persalinan Kelainan nolong Persalin bayi Darah tasi
milan an an
1 39 20-04-2020 Laki-laki Bidan spontan 300 50c sehat Tidak Tidak ASI
minggu 0gr m ada ada

F. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, jatung, dll
Riwayat penyakit menular : tidak ada
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : tidak ada
Lamanya : tidak ada
Alasan dilepas : tidak ada
Dukungan keluarga : tidak ada
Pengambilan keputusan dalam keluarga : tidak ada
Kebiasaan hidup
Merokok : tidak
Minuman keras : tidak

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3xsehari
b. Jenis : nasi, sayur, lauk, buah
c. Porsi/Jumlah : sepiring
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : tidak ada
Alasan : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : vitamin resep dokter
1.2. Minum
a. Jenis : air mineral
b. Jumlah :8 gelas /hari

2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1-2 x/ hari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Konsistensi : lembek
d. Bau : menyengat
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 5-8 kali/hari
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas pesing
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 1-2 jam /hari
b. Tidur malam : 6-8 jam /hari
c. Keluhan tidur : tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2-3 kali/hari
b. Ganti pembalut : 4-6 kali /hari
c. Jenis pakaian : katun
d. Perawatan gigi : rutin
e. Perawatan payudara : setiap mandi
d. Vulva hygiene : setiap mandi dan setelah buang air kecil
5. Pola aktivitas : melakukan aktivitas ibu rumah tangga
6. Hubungan seksual post natal : belum

H. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1.Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis () Somnolent (… Soporus (…)
)
: Sopor komatus (… Komatus (…
) )

2. Tanda-tanda Vital:
Nadi : 85x/menit Tensi : 110/70 MmHg
Suhu : : 37 C Respirasi : 20 x/Menit

3. Kepala
 Rambut : Bersih () Kotor (...) Rontok (...)
Distribusi : Merata () Tidak merata (...)

 .Mata
Penglihatan : jelas () Kabur (…) Visus …./….
Konjungtiva : tidak anaemis () Anemis (…)
Sclera : icterik (…) tidak icterik ()
Kelopak mata : Tidak edema () Edema (…)
Reaksi pupil : Membesar (…) mengejil ()
terhadap cahaya
Gerakan bola : sejajar () Tidak sejajar (…)
mata
 Telinga
Kebersihan : bersih () Kotor (…)
Fungsi : swabah (…) Rene ()
pendengaran

 Hidung
Kebersihan : bersih () Kotor (…)
Fungsi : Mampu membedakan () Tidak Mampu membedakan (…)
penciuman beberapa aroma beberapa aroma

 Mulut
Bibir : warna =merah muda Stomatitis (…)
Gusi : Warna =merah muda Perdarahan (…) Pembengkaka (…)
n
Gigi :Jumlah = 32 buah Caries (…) Lubang (…)
Ompong (…) Gigi Palsu (…)

4. Leher
Pembengkakan : Kelenjar Tyroid (…)
: Kelenjar Getah Bening (…)

Pergerakan leher = simetris

5. Dada
Pergerakan Nafas : simetris
Bunyi paru-paru Reguler () Ronchi (…)
Whising (…
)
Bunyi Jantung BJ 1(Lup) () BJ 2 (Dup) ()
BJ 3 (Gallop) (… BJ 4 (Murmur) (…)
)
Payu dara Pembengkakan (… Nyeri tekan (…)
)
Putting susu menonjol () Putting susu tidak (…)
menonjol
Pengeluaran (… Pengeluaran ASI ()
kolustrum )
6. Abdomen
Luka bekas operasi (… Panjang luka operasi =….…cm
)
Indikasi Operasi : ...
TFU terhadap sympisis /Pusat ; 2 jadi dibawah pusat
Kontraksi uterus ()
Kandung kemih: () Kandung kemih Penuh (…)
Kosong
Diastosis rectus (…
abdominalis )
Bising usus = 15x/menit
7.Ekstrimitas atas :
Bentuk : simetris ( ) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema ()
Reflek Bisep ( ) Reflek trisep ()
Kuku jari bersih ( ) Kuku jari kotor (…)
 .Ekstrimitas Bawah :
Bentuk : simetris ( ) asimetris (…)
Oedema (...) Tidak oedema ()
Reflek patella (+ )
Varices (-)
Kuku jari bersih ( ) Kuku jari kotor (…)
8. . Pemeriksaan Genetalia :
Vulva/vagina oedema (...) Vulva/vagina tidak ()
oedema.

Perineum : utuh (...) Perineum luka ()

Lochea:
- Warana = merah
- Bau = amis
- Volume = +- 50cc

G. Data Psikologis
Status emosi ; stabil
Pola Koping : positif
Pola komunikasi : terbuka
Konsep diri ; baik
Gambaran diri ; baik
Peran diri : baik
Identitas diri : baik

H. Data Sosial :
 dengan keluarga dan tetangga : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
 dengan petugas : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
 dengan sesama pasien : bersosialisasi dan bersikap dengan baik

I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : sholat 5 waktu
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : tidak terganggu
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : sangat yakin
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan . : yakin
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : yakin

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium ).

-

K. Data Therapi :
-

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1 DS : Proses persalinan Nyeri akut
 Pasien mengatakan |
 nyeri pada luka jahitan Episiotomi grade II
 Pasien mengeluh |
perut mules Terputusnya kontunuitas
 Pasien mengatakan jaringan
nyeri karena adanya |
luka jahitan jalan lahir, Penekanan pada syaraf nyeri
nyeri seperti ditusuk- |
tusuk, nyeri terjadi Nyeri akut
didaerah jalan lahir,
skala nyeri 5 (1-10),
nyeri hilang timbul
DO :
 Pasien tampak
meringis kesakitan
 Terdapat luka jahit
episiotomi grade II
 TTV
Nadi = 85 x/menit
Tekanan darah =
110/70 mmHg
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 37’C
2 DS : Post partum Risiko infeksi
 Pasien menyatakan |
nyeri pada luka jahitan Episiotmi
 Pasien mengeluh |
perut mules Terputusnya kontunuitas
DO : jaringan
 Terdapat luka jahitan |
episiotomi grade II Jalan masuk kuman

 Perdarahan pervagina |

berwarna merah Risiko infeksi

3 DS : Proses persalinan Defisit pengetahuan
 Pasien mengatakn ini |
persalinan Belum pengalaman
pertamanya |
 Pasien mengatakan Kurang informasi
belum mengerti |
tentang perawatan Defisit pengetahuan
 post partum
DO :
 G1P1A0
 Pasien tampak tidak
mengerti dan
kebingungan tentang
perawatan post
partum

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan inkotunuitas jaringan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka
jahitan
2 Risiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi ditandai dengan terdapat luka episiotomi
3 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan post partum
ditandai dengan pasien mengatkan ini proses persalinan pertamanya

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Diagnosa
. Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Terjadi
berhubungan tidakan tanda vital perubahan pada
inkotunuitas keperawatan TTV seperti
jaringan ditandai
selama 2x24 jam peningkatan
dengan :
diharapkan nyeri tekanan darah
berkurang atau dan nadi dapat
DS :
terkontrol dengan mengindikasikan
 Pasien
kriteria hasil : terjadinya nyeri
mengatakan
 Pasien 2. Kaji dan catat 2. Berguna dalam
nyeri pada
tampak lokasi, pengawasan dan
luka jahitan
rileks karakterisistik, inefektifan obat,
 Pasien
 Pasien intensitas dan kemajuan
mengeluh
dapat skala nyeri, penyembuhan
perut mules
melakukan dan tindakan
 Pasien
teknik keperawatan
mengatakan
relaksasi selanjutnya
nyeri karena
napas 3. Kontrol 3. Tindakan ini
adanya luka
dalam lingkungan yang dapat
jahitan jalan
 Skala nyeri memperberat menurunkan
lahir, nyeri
berkurang rasa nyeri mis: ketidak
 seperti  TTV normal suhu ruangan, nyamanan fisik
ditusuk- TD = 100- pencahyaan, dan emosional.
tusuk, nyeri 120 / 80-90 kebisingan
terjadi mmHg 4. Observasi 4. Trauma dan
didaerah N = 60-100 perbaikan edema
jalan lahir, x/menit episiotomi dan meningkatkan
skala nyeri 5 RR = 16-20 penyatuan luka, drajat
(1-10), nyeri x/menit perhatikan ketidaknyamana
hilang timbul S = 36,5’C – adanya edema n
DO : 37,5’C dan hemoroid
 Pasien 5. Ajarkan teknik 5. Teknik non
tampak non farmakologi
meringis farmakologi: mudah dipelajari
kesakitan relaksasi nafas pasien sehingga
 Terdapat dalam saat nyeri
luka jahit muncul pasien
episiotomi mampu
grade II mengontrol nyeri
 TTV secara mandiri
Nadi = 85 6. Analgesik
x/menit 6. Kolaborasi memblok lintasan
Tekanan pemberian nyeri sehingga
darah = analgesik. nyeri akan
110/70 berkurang
mmHg
Respirasi =
20 x/menit
Suhu = 37’C
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Peningkatan
berhubungan tindakan tanda-tanda tanda-tanda vital
dengan luka keperawatan vital (khususnya menunjukan tanda
episiotomi ditandai
selama 2x24 jam suhu) infeksi
dengan :
diharapkan tidak 2. Dengan observasi
terjadi infeksi 2. Observasi tanda tanda infeksi dapat
DS :
pada pasien dan gejala diketahui secara
 Pasien
dengan kriteria infeksi : dini adanya tanda
menyatakan
hasil: kemerahan infeksi sehingga
nyeri pada
 Tidak ada (rubor), panas dapat dicegah
luka jahitan
tanda-tanda (kalor), nyeri secara dini
 Pasien inveksi (dolor),
mengeluh (rubor, kalor, pembengkakka
perut mules dolor, tumor) n ( tumor),
DO :  TTV Normal perubahan 3. Lochea secara
 Terdapat TD = 100- fungsi normal mempunyai
luka jahitan 120 / 80-90 (fungsiolaesa) bau amis, namun
episiotomi mmHg 3. Observasi apabila lochea
grade II N = 60-100 pengeluaran purulenta dan
 Perdarahan x/menit lochea beserta berbau busuk
pervagina RR = 16-20 karakteristiknya menandakan
berwarna x/menit adanya infeksi
merah S = 36,5’C – 4. Kegagalan
37,5’C miometrium untuk
involusi post
4. Monitor tinggi partum
fundus uteri dan menandakan
kontraksi uterus terjadinya infeksi
5. Diharapkan pasien
mengetahui tanda
infeksi sehingga
5. Jelaskan tanda- pasien dapat
tanda infeksi melaporkan bila
terjadinya tanda
infeksi
6. Diharapkan dapat
mencegah
perkembangbiakan
6. Anjurkan pasien kuman sehingga
untuk infeksi tidak terjadi
melakukan
vulva hygiene 2
kali sehari dan
mengganti
pembalut 3 kali
sehari, bila 7. Makanan tinggi
terasa penuh, protein
dan cebok yang mempercepat
benar setiap penyembuhan luka
habis BAK 8. Untuk mencegah
 7. Anjurkan pasien infeksi
untuk makan
makanan tinggi
protein
8. Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik
3 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk
pengetahuan tindakan pengetahuan mengetahui
berhubungan keperawatan pasien tentang sejauh mana
dengan kurang
selama 2x24 jam perawatan post pengetahuan
informasi tentang
diharapkan partum pasien tentang
perawatan post
diharapkan cara perawatan
partum ditandai
dengan : pengetahuan post partum
pasien meningkat 2. Jelaskan 2. Menambah
DS : dengan kriteria mengenai pengetahuan
 Pasien hasil: perawatan post pasien tentang
mengatakn  Pasien partum: cara perawatan post
ini dapat perawatan partum: cara
persalinan menjelaskan payudara, perawatan
pertamanya dan merawat tali payudara,

 Pasien melakukan pusat, merawat tali

mengatakan perwatan memandikan pusat,

belum payudara bayi dan cebok memandikan bayi

mengerti  Pasien yang benar dan cebok yang

tentang dapat benar

perawatan menjelaskan 3. Demonstrasikan 3. Demonstrasi

post partum dan cara perawatan akan lebih

DO : melakukan payudara, mengingatkan

 G1P1A0 perwatan tali merawat tali pasien tentang

 Pasien pusat pusat, penjelasan yang

tampak tidak  Pasien memandikan diberikan

mengerti dapat bayi dan cara

dan menjelaskan cebok yang

kebingunga dan benar 4. Mengklarifikasi

n tentang melakukan 4. Beri hal yang masih

perawatan memandika kesempatan dibingungkan

post partum n bayi yang klien untuk klien

 benar bertanya 5. Tingkat
 Pasien pemahaman
dapat 5. Lakukan setiap orang
menjelaskan evaluasi berbeda-beda
dan terhadap
melakukan pemahaman
cara cebok klien
yang benar

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal / Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
Jam
1 20-04- DX.1 memonitor tanda-tanda vital Fani Loliana
2020 Nyeri akut Hasil :
Tekanan darah = 110/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 37’C

DX.2 mengobservasi tanda-tanda vital Fani Loliana

Risiko infeksi (khususnya suhu)
Hasil :
Suhu = 37’C

DX.2 mengobservasi pengeluaran lochea Fani Loliana

Risiko infeksi beserta karakteristiknya
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan keluar darah
pervagina berwarna merah
DO :
Tampak lochea rubra +-50cc

DX.2 memonitor tinggi fundus uteri dan Fani Loliana

Risiko infeksi kontraksi uterus
Hasil :
DS :
Pasien mengatakn perutnya masih terasa
mules mules
 DO :
TFU +- 2 jadi dibawah pusat
Kontraksi uterus keras

DX.1 mengobservasi perbaikan episiotomi dan Fani Loliana

Nyeri akut penyatuan luka, perhatikan adanya
edema dan hemoroid
Hasil :
DS : -
DO :
Luka episiotomi baik, tidak ada edema
dan tidak ada hemoroid

DX.1 mengkaji dan catat lokasi, karakterisistik, Fani Loliana

Nyeri akut intensitas dan skala nyeri,
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 5 (1-10), nyeri hilang
timbul
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan
Terdapat luka episiotomi grade II
DX.1 Fani Loliana
Nyeri akut mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri mis: suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan lingkungannya
nyaman
DO :
Pasien tampak nyaman dengan
DX.1 lingkungannya Fani Loliana
Nyeri akut
mengajarkan teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
 Hasil :
DS :
Pasien mengatakan teknik relaksasi
napas dalam membantu mengurasi nyeri
DO :
Pasien tampak menggunakan teknik
DX.1 relaksasi napas dalam saat sedang nyeri Fani Loliana
Nyeri akut
berkolaborasi pemberian analgesik.
Hasil :
DX.2 Obat toleransi pada pasien Fani Loliana
Risiko infeksi
menjelaskan tanda-tanda infeksi
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan mengerti dan
memahami tanda-tanda inveksi setelah
dijelaskan
DO :
Pasien tampak mengerti dan dapat
DX.2 menjelaskan kembali tanda tanda inveksi Fani Loliana
Risiko infeksi
menganjurkan pasien untuk melakukan
vulva hygiene 2 kali sehari dan mengganti
pembalut 3 kali sehari, bila terasa penuh,
dan cebok yang benar setiap habis BAK
Hasil :
DS :
Pasien mengtakan akan melakukan vulva
hygiene 2 kali sehari dan mengganti Fani Loliana
pembalut 3 kali sehari, bila terasa penuh,
dan cebok yang benar setiap habis BAK
DO :
Pasien tampak akan melakukan vulva
hygiene 2 kali sehari dan mengganti
pembalut 3 kali sehari, bila terasa penuh,
DX.2 dan cebok yang benar setiap habis BAK
Risiko infeksi
menganjurkan pasien untuk makan
 makanan tinggi protein
Hasil :
DS : Fani Loliana
Pasien mengatakan akan akan makanan
tinggi protein sesuai anjuran karena ingin
segera pulih
DO : Fani Loliana
Pasien tampak bersemangat dan
bersungguh-sungguh untuk makan
DX.2 makanan tinggi protein
Risiko infeksi
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Hasil:
DX.3 Obat toleransi pada pasien
Defisit
pengetahua mengkaji tingkat pengetahuan pasien
n tentang perawatan post partum
Hasil :
DS : Fani Loliana
Pasien mengatakan belum begitu
memahami tentang perawatan post
partum karena ini pengalaman
pertamanya
DO :
Pasien tampak tidak mengerti dan
kebingungan tentang perawatan post
DX.3 partum
Defisit
pengetahua menjelaskan mengenai perawatan post
n partum: cara perawatan payudara,
merawat tali pusat, memandikan bayi dan
cebok yang benar
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan lebih mengerti dan
memahami tentang perawatan post
partum: cara perawatan payudara, Fani Loliana
merawat tali pusat, memandikan bayi dan
cebok yang benar setelah dijelaskan
 perwat
DO :
Pasien tampak mengerti dan memahami
serta daat menjelaskan kembali tentang
perawatan post partum: cara perawatan
payudara, merawat tali pusat,
DX.3 memandikan bayi dan cebok yang benar
Defisit
pengetahua mendemonstrasikan cara perawatan
n payudara, merawat tali pusat,
memandikan bayi dan cara cebok yang
benar Fani Loliana
Hasil :
DS :
Pasien mengatkan lebih mengerti setelah
didemontrasikan
Pasien mengatakan dapat melakukan apa
yang ididemonstrasikan
DO :
Pasien tampak mengerti dan dapat
melakukan kembali kegiatan yang Fani Loliana
DX.3 didemonstrasikan
Defisit
pengetahua memberi kesempatan klien untuk bertanya
n Hasil :
DS :
Pasien bertanya tentang hal yang masih
membingungkan
DO :
Perawat menjawab pertanyaan pasien
hingga jelas
DX.3
Defisit melakukan evaluasi terhadap pemahaman
pengetahua klien
n Hasil :
Evaluasi baik ditandai dengan pasien
yang telah paham dan dapat menjelaskan
kembali
2 21-04- DX.1 memonitor tanda-tanda vital
2020 Nyeri akut Hasil :
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 78 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 37,2’C

DX.2 mengobservasi tanda-tanda vital

Risiko infeksi (khususnya suhu)
Hasil :
Suhu = 37,2’C

DX.2 mengobservasi pengeluaran lochea

Risiko infeksi beserta karakteristiknya
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan keluar darah
pervagina berwarna merah
DO :
Tampak lochea rubra +-50cc

DX.2 memonitor tinggi fundus uteri dan

Risiko infeksi kontraksi uterus
Hasil :
DS :
Pasien mengatakn perutnya masih terasa
mules mules
DO :
TFU +- 2 jadi dibawah pusat
Kontraksi uterus keras

DX.1 mengobservasi perbaikan episiotomi dan

Nyeri akut penyatuan luka, perhatikan adanya
edema dan hemoroid
Hasil :
DS : -
DO :
Luka episiotomi baik, tidak ada edema
dan tidak ada hemoroid
DX.1 mengkaji dan catat lokasi, karakterisistik,
Nyeri akut intensitas dan skala nyeri,
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 3 (1-10), nyeri hilang
timbul
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan
Terdapat luka episiotomi grade II
DX.1
Nyeri akut mengajarkan teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan teknik relaksasi
napas dalam membantu mengurasi nyeri
DO :
Pasien tampak menggunakan teknik
relaksasi napas dalam saat sedang nyeri
DX.1
Nyeri akut berkolaborasi pemberian analgesik.
Hasil :
Obat toleransi pada pasien
DX.2
Risiko infeksi menganjurkan pasien untuk melakukan
vulva hygiene 2 kali sehari dan mengganti
pembalut 3 kali sehari, bila terasa penuh,
dan cebok yang benar setiap habis BAK
Hasil :
DS :
Pasien mengtakan melakukan vulva
hygiene 2 kali sehari dan mengganti
pembalut 3 kali sehari, bila terasa penuh,
dan cebok yang benar setiap habis BAK
DO :
Pasien tampak melakukan vulva hygiene
 2 kali sehari dan mengganti pembalut 3
kali sehari, bila terasa penuh, dan cebok
yang benar setiap habis BAK
DX.2
Risiko infeksi menganjurkan pasien untuk makan
makanan tinggi protein
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan akan akan makanan
tinggi protein sesuai anjuran karena ingin
segera pulih
DO :
Pasien tampak bersemangat dan
bersungguh-sungguh untuk makan
makanan tinggi protein
DX.2
Risiko infeksi Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Hasil:
Obat toleransi pada pasien
DX.3
Defisit menjelaskan mengenai perawatan post
pengetahua partum: cara perawatan payudara,
n merawat tali pusat, memandikan bayi dan
cebok yang benar
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan lebih mengerti dan
memahami tentang perawatan post
partum: cara perawatan payudara, dan
cebok yang benar setelah dijelaskan
perwat
DO :
Pasien tampak mengerti dan memahami
serta daat menjelaskan kembali tentang
perawatan post partum: cara perawatan
payudara, dan cebok yang benar
DX.3
Defisit mendemonstrasikan cara perawatan
pengetahua payudara, merawat tali pusat,
 n memandikan bayi dan cara cebok yang
benar
Hasil :
DS :
Pasien mengatkan lebih mengerti setelah
didemontrasikan
Pasien mengatakan dapat melakukan apa
yang ididemonstrasikan
DO :
Pasien tampak mengerti dan dapat
melakukan kembali kegiatan yang
didemonstrasikan
DX.3
Defisit memberi kesempatan klien untuk bertanya
pengetahua Hasil :
n DS :
Pasien bertanya tentang hal yang masih
membingungkan
DO :
Perawat menjawab pertanyaan pasien
hingga jelas

DX.3 melakukan evaluasi terhadap pemahaman

Defisit klien
pengetahua Hasil :
n Evaluasi baik ditandai dengan pasien
yang telah paham dan dapat menjelaskan
kembali

V CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal / Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
20-04-2020 Nyeri Akut S: Fani Loliana
 Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
 Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 5 (1-10), nyeri hilang
timbul
 Pasien mengatkan lingkungannya nyaman
 dan mengurangi sedikit nyeri
 Pasien mengatakn teknik relaksasi napas
dalam membantunya mengontrol dan
mengurangi sedikt rasa nyeri
O:
 Pasien tampak meringis kesaakitan
 Terdapat luka episiotomi grade II dalam
kondisi baik
 Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
napas dalam ketika nyeri
 TTV =
Tekanan darah = 110/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 37’C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
20-04-2020 Risiko S: Fani Loliana
Infeksi  Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
 Pasien mengeluh perutnya mules
 Pasien mengatakan telah mengerti
penjelsan perawat tentang tanda dan gela
infeksi
 Pasisen mengatakan akan melakukan
melakukan vulva hygiene 2 kali sehari dan
mengganti pembalut 3 kali sehari, bila
terasa penuh, dan cebok yang benar setiap
habis BAK dengan baik
 Pasien mengatakan akan meningkatkan
konsumsi tinggi protein
O:
 Terdapat luka episiotomi grade II dalam
keadaan baik dan tidak tampak tanda dan
gejala infeksi seperti rubor, kalor, dolor,
tumor, fungsiolasea
 Tampak pengeluaran lochea rubra normal
 TFU +- 2 cm dibawah pusat
 Pasien tampak telah mengerti tanda dan
 gejala infeksi dan dapat melakukan
pencegahan infeksi dengan baik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
20-04-2020 Defisit S: Fani Loliana
Pengetahu  Pasien mengatakan mengerti dan
an memahami penjelsan perawat tentang
perawatan post partum : cara perawatan
payudara dan cebok yang benar
 Pasien mengatakan memahami dan dapat
melakukan demonstrasi yang telah perawat
berikan tentang perawatan post partum :
cara perawatan payudara dan cebok yang
benar
O:
 Pasien tampak mengerti dan dapat
menjelaskan kembali tentang perawatan
post partum : cara perawatan payudara
dan cebok yang benar
 Pasien tampak dapat mengulang
demonstrasi yang telah perawat berikan
tentang perawatan post partum : cara
perawatan payudara dan cebok yang benar
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
21-04-2020 Nyeri Akut S: Fani Loliana
 Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
sudah dapat terkontrol dan berkurang
 Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 3 (1-10), nyeri hilang
timbul
 Pasien mengatakan teknik relaksasi napas
dalam membantunya mengontrol dan
mengurangi sedikt rasa nyeri
O:
 Pasien tampak lebih rileks
 Terdapat luka episiotomi grade II dalam
 kondisi baik
 Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
napas dalam ketika nyeri
 TTV =
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 78 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 37’2C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
21-04-2020 Risiko S: Fani Loliana
Infeksi  Pasien mengeluh perutnya masih kadang
terasa mules
 Pasisen mengatakan telah melakukan
melakukan vulva hygiene 2 kali sehari dan
mengganti pembalut 3 kali sehari, bila
terasa penuh, dan cebok yang benar setiap
habis BAK dengan baik
 Pasien mengatakan telah konsumsi tinggi
protein sejak kemarin
O:
 Terdapat luka episiotomi grade II dalam
keadaan baik dan tidak tampak tanda dan
gejala infeksi seperti rubor, kalor, dolor,
tumor, fungsiolasea
 Tampak pengeluaran lochea rubra normal
 TFU +- 2 cm dibawah pusat
 Pasien tampak telah melakukan
pencegahan infeksi dengan baik
 Pasien tampak mengkonsumsi makanan
tinggi proitein
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
21-04-2020 Defisit S: Fani Loliana
Pengetahu  Pasien mengatakan mengerti dan
an memahami penjelsan perawat tentang
perawatan post partum : cara perawatan
tali pusat dan memandikan bayi dengan
benar
  Pasien mengatakan memahami dan dapat
melakukan demonstrasi yang telah perawat
berikan tentang perawatan post partum :
cara perawatan tali pusat dan memandikan
bayi dengan benar
O:
 Pasien tampak mengerti dan dapat
menjelaskan kembali tentang perawatan
post partum : cara perawatan tali pusat dan
memandikan bayi dengan benar
 Pasien tampak dapat mengulang
demonstrasi yang telah perawat berikan
tentang perawatan post partum : cara
perawatan tali pusat dan memandikan bayi
dengan benar
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Tangerang, 22-25 April 2020

Menyetujui dan Mengesahkan Praktikan

Pembimbing lahan praktek

Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep Nama : Fani Loliana

NIP : ………………………………. NIM : P27901118067
 ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguan Reproduksi
Pada Ny.A 43 Tahun
Diajukan guna memenuhi tugas M.K Keperawatan Maternitas
Pengampu : Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

Fani Loliana
(P27901118067)

REGULER / SEMESTER : 2B SEMESTER 4

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
 KASUS GANGGUAN REPRODUKSI

Ny A usia 43 tahun masuk ke RSU mengeluh sakit perut bagian bawah disertai
susah bab, kesadaran compos mentis, nadi 80 x / menit, Tensi 110/80 mmhg respirasi 20
x/menit, pasien dengan diagnose mioma uteri dan dua jam lalu telah dilakukan operasi
lapatomi . teraphi yang diberikan :
 Cefadroxil 500 mg 3 x 1 tab
 Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab
 SF 60 mg 1 x 1 tab
 Infus RL 30 tts / menit.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

Jalan Syekh Nawawi Al-Bantani No.12, Banjar Agung Cipocok Jaya, Serang 42122
Telepon/faksimil : 0254-7917796, Surat elektronik :poltekkesbanten@gmail.com

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GANGGUAN REPRODUKSI

No.Reg : 00082461
Tanggal Masuk RS : 20 April 2020
Nama Pengkaji : Fani Loliana
Nomor induk Mahasiswa : P27901118067
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 20 April 2020
Waktu Pengkajian : 08:30
Tempat Pengkajian : RSUD Kab. Tangerang

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama NY.A Tn.B
Umur 43 tahun 45 tahun
Suku bangsa Jawa / indonesia Jawa / indonesia
Agama islam Islam
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Ibu rurmah tangga ASN
Golongan darah A B
No. Medrec 00082461 -
Diagnosa Medis Mioma uteri -
Alamat rumah Perumahan citra land Perumahan citra land
No.Telp/Hp 081286343666 081286343666
Status Perkawinan menikah menikah
Alamat Rumah Perumahan citra land Perumahan citra land
Alamat kantor Perumahan citra land Bandara Soekarno Hatta

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Nyeri pada luka post op
Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Nyeri pada luka post op
 C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan keluarga : pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetesd, jantung, dll
Riwayat penyakit menular : tidak ada
Riwayat social ekonomi
a. Satus perkawinan : 18 tahun
b. Umur istri waktu menikah : 25 Lamanya pernikahan 18 Tahun
c. Umur suami waktu menikah : 28 Lamanya pernikahan 18 Tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : pertama
e. Untuk suami pernikahan yang ke : pertama
f. Kehidupan seksual : teratur (  ) tidak teratur ( )
g. Frekuensi : setiap hari

Riwayat menstruasi :
 Menarchea pada usia : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 7 hari
 Dismenorchea : ya ( ) tidak (  )
 Keputihan : ya ( ) tidak (  )
 Warna : ya ( ) tidak (  )
 Gatal : ya ( ) tidak (  )
 Berbau : ya ( ) tidak (  )
 Dysparenia : ya ( ) tidak ( )
 Perdarahan kontak : ya ( ) tidak ( )
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : Pil
Lamanya : sampai sekarang
Alasan dilepas : tidak dilepas
Dukungan keluarga : baik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan istri

D. Riwayat Persalinan yang lalu

Anak Hidup/mati Jenis Penolong Tahun BB PB Keadaan Penyulit Ket
no. persalinan bayi
1 Hidup Spontan Bidan 2003 3200g 50 normal Tidak Baik
r ada
2 Hidup Spontan Bidan 2007 3500g 49 Normal Tidak Baik
r ada
3 hidup spontan bidan 2012 3400g 51 normal Tidak Baik
r ada

E. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
 a. Frekuensi : 3x sehari
b. Jenis : nasi, lauk, sayur, buah
c. Porsi/Jumlah : sepiring
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : tidak ada
Alasan : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : tidak ada
1.2. Minum
a. Jenis : air mineral
b. Jumlah : 8 gelas /hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1-2 x / hari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Konsistensi : lembek
d. Bau : menyengat
2.2. BAK :
a. Frekuensi : 5-8 x/hari
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas pesing
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 1-2 jam / hari
b. Tidur malam : 5-7 jam / hari
c. Keluhan tidur : tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2-3 kali/hari
b. Ganti pakaian dalam : 3-4 kali/hari
c. Jenis pakaian : katun
d. Vulva hygiene : setiap mandi dan setelah BAK
5. Pola aktivitas :
6. Kebiasaan hidup :
 Merokok : Tidak
 Minuman keras : tidak
 Beban pekerjaan : tidak

F. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis : () Somnolent :( )
Soporus :( ) Sopor komatus: ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 80 x/menit Tensi : 110/80 mmhg
Suhu : 36,5’C Respirasi : 20 x/menit
 3. Kepala
 Rambut : Bersih ( ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik () Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis () Anemis ( )
 Sclera : ikterik ( ) tidak ikterik ()
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ()
 Reaksi pupil terhadap cahaya : Membesar ( ) mengecil ()
 Gerakan bola mata : simetris () tidak simetris ( )
 Telinga :
 Kebersihan : bersih ( ) kotor ( )
 Fungsi pendengaran : jelas () kurang jelas () tidak jelas ( )
 Hidung :
 Kebersihan : bersih () Kotor ( )
 Fungsi penciuman : baik
Membedakan bebauan : dapat () tidak dapat ( )
 Mulut :
- Bibir : warna : merah muda
stomatitis : tidak ada
- Gusi : warna : merah muda
perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada
- Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : ada ( ) tidak ()
 Lubang : ada ( ) tidak ()
 Ompong : ada ( ) tidak ()
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( )
4. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ()
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ()
Pergerakan leher : bebas () terganggu ( )
5. Dada :
 Pergerakan nafas : simetris
 Bunyi nafas : vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 Bunyi jantung : lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
 Irama jantung : teratur
 Payudara : Bentuk : simetris () tidak simetris ( )
Putting susu : menonjol ( ) tidak menonjol ( )
Benjolan : ada ( ) tidak ()
6. Perut :
 Luka bekas operasi : ada () tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ()
7. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
8. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris () asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ()
 Kuku jari : bersih () kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ()
 Reflek patella : positif () negative ( )
9. Pemeriksaan Genetalia
 Vulva/vagina : lembab
 Pembengkakan : tidak ada
 Pengeluaran cairan : tidak ada
G. Data Psikologis
 Status emosi : stabil
 Pola koping : positif
 Pola komunikasi : terbuka
 Konsep diri
 Gambaran diri : baik
 Peran diri : baik
 Ideal diri : baik
 Harga diri : baik
 Identitas diri : baik
H. Data Social :
- dengan keluarga dan tetangga : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
- dengan petugas : bersosialisasi dan bersikap dengan baik
- dengan sesama pasien : bersosialisasi dan bersikap dengan baik

I. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : menjalankan sholat 5
waktu
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : tetap menjalankan
ibadahnya
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : sangat yakin
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : yakin
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : yakin

J. Data Penunjang : (hasil laboratorium )

-

K. Data Therapi :
  Cefadroxil 500 mg 3 x 1 tab
 Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab
 SF 60 mg 1 x 1 tab
 Infus RL 30 tts / menit

2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1 DS : Laparatomi Nyeri akut
 Pasien mengatakan |
nyeri karena adanya Menyebabkan perlukaan pada
luka jahitan jalan lahir, abdomen
nyeri seperti ditusuk- |
tusuk, nyeri terjadi Terputusnya inkontonuitas
didaerah jalan lahir, jaringan
skala nyeri 6 (1-10), |
nyeri hilang timbul Hal ini merangsang
DO : pengeluaran histamin dan
 Pasien tampak prostaglidin
meringis kesakitan |
 Terdapat luka operasi Nyeri akut
laparatomi, panjang
luka +- 10cm, pada
bagian perut
 TTV
Tekanan darah =
110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C
2 DS : Laparatomi Risiko infeksi
 Pasien mengatakan 2 |
jam lalu telah dilakukan Menyebabkan perlukaan pada
operasi laparatomi abdomen
DO : |
 Terdapat luka operasi Luka insisi bedah tidak terawat
laparatomi, panjang |
luka +- 10cm, pada Adanya peningkatan leukosit
bagian perut |
 TTV Risiko infeksi
 Tekanan darah =
110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C
3 DS : Laparatomi Ganggun mobilitas
 Pasien mngatakan | fisik
nyeri saat terlalu Menyebabkan perlukaan pada
banyak gerakan abdomen
 Pasien mengatakan |
hanya dapat terbaring Terputusnya inkontonuitas
ditempat tidur, jaringan
mobilisasi terbatas |
DO : Hal ini merangsang
 Pasien tampak pengeluaran histamin dan
meringis saat terlalu prostaglidin
banyak gerakan |

 Pasien tampak Nyeri akut

terbaring ditempat tidur |

 Mobilisasi pasien Ganggun mobilitas fisik

terbatas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontuitas jaringan ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan adanya luka post op
laparatomi
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
saat terlalu banyak gerak

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No. Diagnosa
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah 1. Kaji tanda- 1. Terjadi
berhubungan dengan dilakukan tanda vital perubahan pada
kontuitas jaringan tidakan TTV seperti
berhubungan dengan :
keperawatan peningkatan
DS :
selama 3x24 tekanan darah
 Pasien
jam diharapkan dan nadi dapat
mengatakan
 nyeri karena nyeri berkurang mengindikasikan
adanya luka atau terkontrol terjadinya nyeri
jahitan jalan dengan kriteria 2. Kaji dan catat 2. Berguna dalam
lahir, nyeri hasil : lokasi, pengawasan
seperti  Pasien karakterisistik, dan inefektifan
ditusuk- tampak intensitas dan obat, kemajuan
tusuk, nyeri rileks skala nyeri penyembuhan
terjadi  Pasien dan tindakan
didaerah dapat keperawatan
jalan lahir, melakukan selanjutnya
skala nyeri teknik 3. Kontrol 3. Tindakan ini
6 (1-10), relaksasi lingkungan dapat
nyeri hilang napas yang menurunkan
timbul dalam memperberat ketidak
DO :  Skala nyeri rasa nyeri mis: nyamanan fisik
 Pasien tampak berkurang suhu ruangan, dan emosional.
meringis  TTV normal pencahyaan,
kesakitan TD = 100- kebisingan 4. Teknik non
 Terdapat luka 120 / 80-90 4. Ajarkan teknik farmakologi
operasi mmHg non mudah dipelajari
laparatomi, N = 60-100 farmakologi: pasien sehingga
panjang luka +- x/menit relaksasi nafas saat nyeri
10cm, pada RR = 16-20 dalam muncul pasien
bagian perut x/menit mampu
 TTV S = 36,5’C mengontrol nyeri
Tekanan darah – 37,5’C secara mandiri
= 110/80 5. Analgesik
mmHg memblok
Nadi = 80 5. Kolaborasi lintasan nyeri
x/menit pemberian sehingga nyeri
Respirasi = 20 analgesik : akan berkurang
x/menit asam
Suhu = 36,5’C mefenamat
2 Risiko infeksi Setelah 1. Kaji tanda- 1. Peningkatan
berhubungan dengan dilakukan tanda vital tanda-tanda vital
luka post operas tidakan menunjukan
berhubungan dengan :
keperawatan tanda infeksi
selama 3x24 2. Kaji terhadap 2. Dengan observasi
DS :
jam diharapkan tanda-tanda tanda infeksi
  Pasien nyeri diharapkan gejala infeksi dapat diketahui
mengatakan 2 tidak terjadi (kalor, dolor, secara dini
jam lalu telah infeksi dalam rubor, tumor, adanya tanda
dilakukan tubuh pasien fungsiolasea) infeksi sehingga
operasi dengan kriteria dapat dicegah
laparatomi hasil : secara dini
DO :  Tidak 3. Ganti balutan 3. Mencegah
 Terdapat luka terdapat (perawatan terjadinya infeksi
operasi tanda-tnda luka) dengan dan merangsang
laparatomi, infeksi teknik aseptik peningkatan
panjang luka +- (rubor, dan antiseptik pertumbuhan
10cm, pada dolor, setiap hari jaringan baru
bagian perut tumor, 4. Biasakan 4. Tangan
 TTV kalor, cucitangan merupakan media
Tekanan darah funsiolaesa sebelum dan kuman, sehingga
= 110/80  TTV normal sesudah harus cuci tangan
mmHg TD = 100- tindakan untuk mengurasi
Nadi = 80 120 / 80-90 invasi
x/menit mmHg 5. Antibiotik dapat
Respirasi = 20 N = 60-100 5. Kolaborasi: mencegah
x/menit x/menit pemberian menurunkan
Suhu = 36,5’C RR = 16-20 antibiotik risiko terjadinya
x/menit cefadroxil infeksi
S = 36,5’C
– 37,5’C

3 Gangguan mobilitas Setelah 1. Kaji adanya 1. Berguna untuk

fisik berhubungan dilakukan nyeri atau mengetahui
dengan nyeri tidakan keluhan fisik hambatan
berhubungan dengan :
keperawatan lainnya mobilisasi pasien
selama 3x24 2. Menilai kondisi
DS :
jam diharapkan 2. Monitor pasien selama
 Pasien
mobilisasi kondisi umum mobilisasi dan
mngatakan
pasien selama mencegah
nyeri saat
meningkat melakukan timbulnya
terlalu banyak
dengan kriteria mobilisasi masalah lain saat
gerakan
hasil : mobilisasi
 Pasien
 Mobilisasi 3. Keluarga
mengatakan
pasien 3. Libatkan membantu
 hanya dapat meningkat keluarga untuk meningkatkan
terbaring membantu mobilisasi pasien
ditempat tidur, pasien dalam
mobilisasi meningkatkan 4. Pasien/keluarga
terbatas pergerakan menjadi mengerti
DO : 4. Jelaskan sehingga
 Pasien tampak tujuan dan meningkatkan
meringis saat prosedur keinginan
terlalu banyak mobilisasi mobilisasi pasien
gerakan 5. Mobilisasi
 Pasien tampak meningkatkan
terbaring kesembuhan
ditempat tidur 5. Ajarkan pasien dan adl
 Mobilisasi mobilisasi pasien kembali
pasien terbatas sederhana normal
yang harus
dilakukan (mis.
Miring kanan-
kiri, duduk
ditempat tidur,
duduk
disamping
tempat tidur,
berdiri,
berjalan)

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal / Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
Jam
1 20-04- DX.1 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana
2020 Nyeri akut Hasil :
TTV =
Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C
DX.2 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana
Risiko Hasil :
infeksi TTV =
Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C

DX.3 mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik Fani Loliana

Gangguan lainnya
mobilitas Hasil :
fisik DS :
Pasien mengatakan takut bergerak karena
nyeri pada luka post operasi
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien

DX.1 mengkaji dan catat lokasi, karakterisistik, Fani Loliana

Nyeri akut intensitas dan skala nyeri
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 6 (1-10), nyeri hilang
timbu
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien
DX.1 Fani Loliana
Nyeri akut mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri mis: suhu ruangan,
pencahyaan, kebisingan
Hasil :
DS :
 Pasien mengatakan suasana nyaman,
penerangan cukup, kebisingan tidak
terlalu
DO :
Penerangan ruangan cukup, suhu 26’C,
Dx.1 tidak bising Fani Loliana
Nyeri akut
mengajarkan teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan teknik relaksasi
membantu mengontrol dan mengurangi
sedikit nyeri
DO :
Pasien tampak mengerti dan melakukan
DX.1 teknik relaksasi napas dalam dengan baik Fani Loliana
Nyeri akut
berkolaborasi pemberian analgesik : asam
mefenamat
Hasil :
DX.2 Obat toleransi pada pasien Fani Loliana
Risiko
infeksi mengkaji terhadap tanda-tanda gejala
infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,
fungsiolasea)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi
DO :
Tidak terdapat pus pada luka, luka tampak
DX.2 bersih, tidak terdapat tanda-tanda infeksi Fani Loliana
Risiko
infeksi mengganti balutan (perawatan luka)
dengan teknik aseptik dan antiseptik
setiap hari
Hasil :
DS :
DX.2 DO : Fani Loliana
Risiko Balutan pasien tampak bersih
infeksi
membiasakan cucitangan sebelum dan
sesudah tindakan
Hasil :
DX.2 Selalu mencuci tangan sebelum dan Fani Loliana
Risiko sesudah tindakan
infeksi
berkolaborasi: pemberian antibiotik
cefadroxil
DX.3 Hasil : Fani Loliana
Gangguan Obat toleransi pada pasien
mobilitas
fisik menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Hasil :
DS :
Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti penjelasan perawat tentang
tujuan dan prosedur mobilisasi
DO :
DX.3 Pasien dan keluarga tampak mengerti Fani Loliana
Gangguan penjelasan perawat tentang tujuan dan
mobilitas prosedur mobilisasi
fisik
melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Hasil :
DS :
Keluarga mengatakn akan membantu
pasien dalam meningkatkan
DX.3 pergerakannya Fani Loliana
Gangguan DO :
mobilitas Keluarga tampak membantu pasien dalam
fisik meningkatkan pergerakannya

mengajarkan mobilisasi sederhana yang

harus dilakukan (mis. Miring kanan-kiri,
 duduk ditempat tidur, duduk disamping
tempat tidur, berdiri, berjalan)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan belum mampu
beraktivitas dengan normal karena nyeri
pada luka post operasi
Pasien mengatakan baru bisa terbaring
ditempat tidur karena masih takut untuk
bergerak karena nyerpasien mengatakan
akan belajar mobilisasi bertahap mulai dari
miring kanan-kiri
DO :
Pasien tampak terbaring diatas bed
DX.3 Pasien tampak belajar mobilisasi miring Fani Loliana
Gangguan kanan-kiri
mobilitas Pasien tampak meringis saat bergerak
fisik belajar mobilisasi

memonitor kondisi umum selama

melakukan mobilisasi
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan saat
mobilisasi
TTV pasien normal
Kondisi umum baik
2 21-04- DX.1 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana
2020 Nyeri akut Hasil :
TTV =
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C

DX.2 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana

Risiko Hasil :
infeksi TTV =
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C

DX.3 mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik Fani Loliana

Gangguan lainnya
mobilitas Hasil :
fisik DS :
Pasien mengatakan masih nyeri saat
melakukan mobilisasi namun telah dapat
mengontrolnya
DO :
Pasien tampak lebih rileks
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien

DX.1 mengkaji dan catat lokasi, karakterisistik, Fani Loliana

Nyeri akut intensitas dan skala nyeri
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 5 (1-10), nyeri hilang
timbul
DO :
Pasien tampak lebih rileks
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien
Dx.1 Fani Loliana
Nyeri akut mengajarkan teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan teknik relaksasi
membantu mengontrol dan mengurangi
sedikit nyeri
 DO :
Pasien tampak mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam dengan baik
DX.1 Fani Loliana
Nyeri akut berkolaborasi pemberian analgesik : asam
mefenamat
Hasil :
Obat toleransi pada pasien
DX.2 Fani Loliana
Risiko mengkaji terhadap tanda-tanda gejala
infeksi infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,
fungsiolasea)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi
DO :
Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada
DX.2 luka Fani Loliana
Risiko
infeksi mengganti balutan (perawatan luka)
dengan teknik aseptik dan antiseptik
setiap hari
Hasil :
DS :
Pasien mengatkan nyeri saat dilakukan
tindakan ganti balutan
DX.2 DO : Fani Loliana
Risiko Balutan pasien tampak terganti dan bersih
infeksi
membiasakan cucitangan sebelum dan
sesudah tindakan
Hasil :
DX.2 Selalu mencuci tangan sebelum dan Fani Loliana
Risiko sesudah tindakan
infeksi
berkolaborasi: pemberian antibiotik
cefadroxil
DX.3 Hasil : Fani Loliana
Gangguan Obat toleransi pada pasien
mobilitas
fisik melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Hasil :
DS :
Keluarga mengatakn akan membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakannya
DX.3 DO : Fani Loliana
Gangguan Keluarga tampak membantu pasien dalam
mobilitas meningkatkan pergerakannya
fisik
mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Miring kanan-kiri,
duduk ditempat tidur, duduk disamping
tempat tidur, berdiri, berjalan)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan belum mampu
beraktivitas dengan normal karena nyeri
pada luka post operasi Fani Loliana
Pasien mengatakan baru bisa miring
kanan-kiri dan duduk ditempat tidur
DO :
Pasien tampak mampu miring kanan-kiri
DX.3 dan duduk diatas tempat tidur Fani Loliana
Gangguan Pasien tampak meringis saat bergerak
mobilitas belajar mobilisasi
fisik
memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan saat
mobilisasi
TTV pasien normal
 Kondisi umum baik
3 22-04- DX.1 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana
2020 Nyeri akut Hasil :
TTV =
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 79 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C

DX.2 mengkaji tanda-tanda vital Fani Loliana

Risiko Hasil :
infeksi TTV =
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 79 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C

DX.3 mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik Fani Loliana

Gangguan lainnya
mobilitas Hasil :
fisik DS :
Pasien mengatakan masih nyeri saat
melakukan mobilisasi namun telah dapat
mengontrolnya
DO :
Pasien tampak rileks
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien

DX.1 mengkaji dan catat lokasi, karakterisistik, Fani Loliana

Nyeri akut intensitas dan skala nyeri
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 3 (1-10), nyeri hilang
timbul
DO :
 Pasien tampak lebih rileks
Tampak luka post op laparatomi pada
bagian perut pasien
Dx.1 Fani Loliana
Nyeri akut mengajarkan teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan teknik relaksasi
membantu mengontrol dan mengurangi
sedikit nyeri
DO :
Pasien tampak mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam dengan baik
DX.1 Fani Loliana
Nyeri akut berkolaborasi pemberian analgesik : asam
mefenamat
Hasil :
Obat toleransi pada pasien
DX.2 Fani Loliana
Risiko mengkaji terhadap tanda-tanda gejala
infeksi infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,
fungsiolasea)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi
DO :
Tidak tampak tanda-tanda infeksi pada
DX.2 luka Fani Loliana
Risiko
infeksi mengganti balutan (perawatan luka)
dengan teknik aseptik dan antiseptik
setiap hari
Hasil :
DS :
Pasien mengatkan nyeri saat dilakukan
tindakan ganti balutan
DX.2 DO : Fani Loliana
Risiko Balutan pasien tampak terganti dan bersih
infeksi
membiasakan cucitangan sebelum dan
sesudah tindakan
Hasil :
DX.2 Selalu mencuci tangan sebelum dan Fani Loliana
Risiko sesudah tindakan
infeksi
berkolaborasi: pemberian antibiotik
cefadroxil
DX.3 Hasil : Fani Loliana
Gangguan Obat toleransi pada pasien
mobilitas
fisik melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Hasil :
DS :
Keluarga mengatakn akan membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakannya
DX.3 DO : Fani Loliana
Gangguan Keluarga tampak membantu pasien dalam
mobilitas meningkatkan pergerakannya
fisik
mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Miring kanan-kiri,
duduk ditempat tidur, duduk disamping
tempat tidur, berdiri, berjalan)
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan mampu untuk miring
kanan dan kiri, duduk diatas tempat tidur,
duduk disisi tempat tidur dan berjalan
sedikit demi sedikit
DO :
Pasien tampak mampu untuk miring kanan
DX.3 dan kiri, duduk diatas tempat tidur, duduk Fani Loliana
Gangguan disisi tempat tidur dan berjalan sedikit
mobilitas demi sedikit
 fisik
memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil :
DS :
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan saat
mobilisasi
TTV pasien normal
Kondisi umum baik

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal / Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
20-04-2020 Nyeri akut S: Fani loliana
 Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 5 (1-10), nyeri hilang
timbul
 Pasien mengatkan teknik relaksasi napas
dalam membantu mengurangi sedikit
nyerinya
O:
 pasien tampak meringis kesakitan
 tedapat luka post operasi laparatomi
 obat toleransi pada pasien
 TTV
Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
20-04-2020 Risiko S: Fani loliana
infeksi  Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
post operasi
O:
 Luka post operasi laparatomi tertutup
 perban dan dalam keadaan bersih
 Tidak ada peningkatan tekanan darah pada
pasien
Tekanan darah = 110/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,5’C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
20-04-2020 Gangguan S: Fani loliana
mobilitas  Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
fisik operasi jai mobilisasinya masih sangat
terbatas
 Pasien mengatakan baru bisa sedikit
miring kanan dan kiri
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan saat
bergerak
 Pasien tampak terbaring ditempat idur
 Pasien tampak baru mampu menggerakan
sedikit tubuhnya untuk miring kanan dan
kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
21-04-2020 Nyeri akut S: Fani loliana
 Pasien mengatakan nyeri karena adanya
luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 4 (1-10), nyeri hilang
timbul
 Pasien mengatakn sudah dapat
mengontrol nyeri
 Pasien mengatakan teknik relaksasi napas
dalam membantu mengurangi sedikit
nyerinya
O:
 pasien tampak lebih rileks
 tedapat luka post operasi laparatomi
 obat toleransi pada pasien
  TTV
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
21-04-2020 Risiko S: Fani loliana
infeksi  Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
post operasi saat terlalu banyak gerak
O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti
kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolasea
 Balutan dalam keadaan bersih
 Tidak ada peningkatan tekanan darah pada
pasien
Tekanan darah = 120/70 mmHg
Nadi = 85 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
21-04-2020 Gangguan S: Fani loliana
mobilitas  Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
fisik operasi jai mobilisasinya masih sangat
terbatas
 Pasien mengatakan baru bisa miring kanan
dan kiri, serta duduk diatas tempat tidur
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan saat
bergerak
 Pasien tampak terbaring ditempat idur
 Pasien tampak baru mampu menggerakan
sedikit tubuhnya untuk miring kanan dan
kiri, serta duduk diatas tempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
22-04-2020 Nyeri akut S: Fani loliana
 Pasien mengatakan nyeri karena adanya
 luka jahitan jalan lahir, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terjadi didaerah jalan
lahir, skala nyeri 3 (1-10), nyeri hilang
timbul
 Pasien mengatakn sudah dapat
mengontrol nyeri
 Pasien mengatakan teknik relaksasi napas
dalam membantu mengurangi sedikit
nyerinya
O:
 pasien tampak lebih rileks
 tedapat luka post operasi laparatomi
 obat toleransi pada pasien
 TTV
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 79 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-04-2020 Risiko S: Fani loliana
infeksi  Pasien mengatakan nyeri pada luka post
operasi saat terlalu banyak gerak
O:
 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi seperti
kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolasea
 Balutan dalam keadaan bersih
 Tidak ada peningkatan tekanan darah pada
pasien
Tekanan darah = 120/80 mmHg
Nadi = 79 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = 36,8’C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-04-2020 Gangguan S: Fani loliana
mobilitas  Pasien mengatakan mampu untuk miring
fisik kanan dan kiri, duduk diatas tempat tidur,
duduk disisi tempat tidur dan berjalan
 sedikit demi sedikit
O:
 Pasien tampak mampu untuk miring kanan
dan kiri, duduk diatas tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur dan berjalan sedikit demi
sedikit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Tangerang, 22-25 April 2020

Menyetujui dan Mengesahkan Praktikan/Penolong

Pembimbing lahan praktek

Dwi Aprilina Andriani, S.Kep, Ners, M.Kep Nama : Fani Loliana

NIP : ………………………………. NIM : P27901118067