INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PAUD HI

UNTUK LEMBAGA/UNIT LAYANAN ANAK USIA DINI

TAHUN 2022

Panduan Cara Mengisi Instrumen Monev PAUD HI

untuk Lembaga/Unit Layanan Anak Usia Dini Tahun 2022

1. Instrumen monev PAUD HI harus diunduh (download) terlebih dahulu sebelum

diisi.
2. Instrumen monev diisi oleh lembaga/unit layanan anak usia dini yang berasal dari
Satuan PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS) dan di bawah Kemenag (RA/BA),
BKB/BKB HI, TAS (Taman Anak Sejahtera), Posyandu, Day Care/TPA, dan
lembaga/unit layanan anak usia dini lainnya.
3. Lembaga/unit layanan anak usia dini wajib mengisi semua informasi yang ada
dalam instrumen monev ini, yaitu:
● Informasi tentang monitoring (hari/tanggal/bulan/tahun, dan responden).
 ● Informasi umum lembaga/unit layanan anak usia dini (nama lembaga/unit,
alamat, status lembaga, jumlah anak usia dini terdaftar, dan jenis bantuan
yang diperoleh).
● Bidang-bidang layanan anak usia dini.
A. Bidang Kesehatan, Gizi, & Perawatan, terdiri atas:
A.1. Pemenuhan Kebutuhan Kesehatan, Gizi, dan Perawatan
A.2. Pembiasaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
A.3. Pemantauan Pertumbuhan Anak
A.4. Pemantauan Perkembangan Anak
A.5. Kemitraan
B. Bidang Pendidikan, terdiri atas:
B.1. Alokasi Waktu Pembelajaran
B.2. Informasi Fasilitator (Pendidik/Kader/Pendamping/dll)
B.3. Kegiatan Pembelajaran
B.4. Pengelolaan Kegiatan Peserta Didik
B.5. Penilaian Pembelajaran
B.6. Kemitraan
C. Bidang Kesejahteraan, Pengasuhan, & Perlindungan, terdiri atas:
C.1. Layananan Kesejahteraan
C.2. Layanan Pengasuhan
C.3. Layanan Perlindungan Anak
C.4. Kemitraan
D. Bidang Tata Kelola
D.1. Kelembagaan
D.2. Rencana Kerja Operasional dan Administrasi
D.3. Pembiayaan
D.4. Peran serta Orang tua dan Masyarakat
D.5. Implementasi Layanan PAUD HI
4. Lembaga/unit layanan anak usia dini wajib menyiapkan dokumen-dokumen
sesuai dengan bidang masing-masing, yaitu:
A. Dokumen Bidang Kesehatan, Gizi, & Perawatan, seperti: KIA/KMS/KKA,
laporan/pencatatan, MoU/perjanjian kerjasama, dan dokumen penunjang
lainnya.
 B. Dokumen Bidang Pendidikan, seperti: laporan/pencatatan/dokumen
penilaian, kurikulum, rencana pembelajaran, MoU/perjanjian kerjasama,
dan dokumen penunjang lainnya.
C. Dokumen Bidang Kesejahteraan, Pengasuhan, & Perlindungan, seperti:
list anak yang sudah mempunyai Akta Kelahiran, Kartu Identitas Anak,
buku administrasi, dokumen pelatihan hak anak/tanggap darurat, safe
guardian policy, MoU/perjanjian kerjasama, dan dokumen penunjang
lainnya.
D. Dokumen Bidang Tata Kelola, seperti: dokumen izin operasional, Rencana
Kerja Operasional (RKO), laporan, dan dokumen penunjang lainnya.
4. Menjawab setiap pertanyaan sesuai dengan instruksi pertanyaan yang terdapat
dalam instrumen monev.
5. Pengembalian instrumen monev dan dokumen-dokumen yang perlu dilampirkan
melalui email: dit.apk@bappenas.go.id

INFORMASI UMUM UNIT LAYANAN ANAK USIA DINI

Hari : Senin

Tanggal/Bulan/Tahun : 05 Desember 2022

Responden
Nama Responden Posisi/Jabatan No. Kontak Tanda Tangan

Maulana Subhi, S.Pd.I Kepala Sekolah 082278784067

1. Nama Lembaga/Unit : TK Islam Terpadu Muhajirin

2. Alamat : jln. Perintis Kemerdekaan
3. Desa/Kelurahan : Air Itam Timur
4. Kecamatan : Penukal
5. Kabupaten/Kota : Penukal Abab Lematang Ilir
6. Provinsi : Sumatera Selatan
7. Tahun Berdiri : 2020
8. Status kepemilikan lahan : Milik Pribadi/Sewa/Lainnya (coret yang tidak perlu)
9. Status Lembaga/Unit Layanan : Negeri/Swasta (coret yang tidak perlu)
10. Jumlah anak usia dini terdaftar : 31

Kelompok Usia Laki-laki Perempuan Total

0-2 tahun 0 0 0

3-4 tahun 1 2 3

5-6 tahun 10 18 28

11. Jumlah anak berkebutuhan khusus terdaftar:

Kelompok Usia Laki-laki Perempuan Total

0-2 tahun 0 0 0

3-4 tahun 1 2 3

5-6 tahun 10 18 28

12. Jenis bantuan yang diperoleh anak usia dini. (berikan tanda checklist)

Kelompok BOP PAUD/RA Program Keluarga Beasiswa Lainnya

Usia Harapan (PKH) (sebutkan)
Dana Desa

0-2 tahun 0 0 0 0

3-4 tahun 1 2 3 0

5-6 tahun 10 18 28 0
 keterangan usia:
0-2 tahun: 0 bulan - 24 bulan
3-4 tahun: > 24 bulan - 48 bulan
5-6 tahun: > 48 bulan - 72 bulan

A. BIDANG KESEHATAN, GIZI, DAN PERAWATAN

Hari :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Responden
Nama Responden Posisi/Jabatan No. Kontak Tanda Tangan

Asnani, Am.Keb Bidan Desa 082179442503

A.1. Pemenuhan Kebutuhan Kesehatan, Gizi, dan Perawatan

1. Apakah dilakukan pemberian vitamin A?

a. Ya
Jika YA , berapa kali dilaksanakan? (pilih salah satu)
(a) Setahun Sekali
(b) Lebih dari 2 kali setahun
(c) Lainnya, sebutkan
(Periksa daftar nama anak yang mendapat vitamin A)
b. Dimana dilakukan pemberian vitamin A? (pilih salah satu)
(a) Di lembaga/unit layanan
 (b) Di lembaga mitra, sebutkan
c. Tidak
Jika TIDAK , mengapa?

2. Apakah dilakukan pemberian imunisasi dasar lengkap, lanjutan, dan

tambahan pada Anak Usia Dini?
a. Ya
Jika YA , periksa dokumen.
b. Dimana dilakukan pemberian pemberian imunisasi dasar lengkap,
lanjutan, dan tambahan? (pilih salah satu)
(a) Di lembaga/unit layanan
(b) Di lembaga mitra, sebutkan
c. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Jenis Imunisasi apa yang diberikan pada anak usia dini?

a. Dasar Lengkap, sebutkan (BCG, Polio sesuai usia, HB-O, HB-Hib, DPT, MR)

b. Lanjutan, sebutkan ( Campak, MR, DPT, HB, Hib)

Campak, MR

c. Tambahan , sebutkan ( PCV, Rotavirus, Varisela, Tifoid, HPV, dll)

4. Apakah dilakukan penyuluhan mengenai gizi seimbang kepada anak usia dini
atau keluarga anak usia dini?
a. Ya
Jika Ya, Berapa kali dilaksanakan penyuluhan mengenai gizi seimbang?
(pilih salah satu)
(a) 3 (tiga) bulan sekali
(b) 6 (enam) bulan sekali
(c) Sekali dalam setahun
(d) Lainnya, sebutkan.................................................

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

5. Berapakah frekuensi Pemberian Makanan Tambahan (PMT) selama 3 (tiga)

bulan terakhir? (pilih salah satu)
a. 1 (satu) kali sebulan
b. Lebih dari 1 (satu) kali dalam sebulan
c. Tidak ada, mengapa?
 6. Apakah Pemberian Makanan Tambahan (PMT) sudah memenuhi unsur
Beragam, Bergizi, seimbang dan Aman (B2SA)?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

7. Apakah dalam Pemberian Makanan Tambahan (PMT) yang sudah memenuhi

unsur Beragam, Bergizi, seimbang dan Aman (B2SA) tersebut menggunakan
bahan pangan lokal?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

8. Apakah orangtua dari anak usia dini sudah memanfaatkan lahan pekarangan
untuk bahan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) yang memenuhi unsur
Beragam, Bergizi, seimbang dan Aman (B2SA)?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

A.2. Pembiasaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

1. Apakah tersedia sarana dan prasarana dalam pelaksanaan pembiasaan PHBS?

(berikan tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)
Jenis Fasilitas Ya Tidak

a Instalasi air bersih √

b Jamban/toilet dengan air bersih √

c Instalasi fasilitasi cuci tangan dengan air mengalir √

d Lainnya, sebutkan:

2. Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan/kebersihan tentang PHBS terhadap

PAUD?
a. Ya
Jika YA, berapa kali dilaksanakan penyuluhan PHBS? (pilih salah satu)
(a) 3 (tiga) bulan sekali
(b) 6 (enam) bulan sekali
(c) Sekali dalam setahun
 (d) Lainnya,
sebutkan.................................................................................................
.......

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Pembiasaan yang dilakukan kepada anak usia dini. (berikan tanda checklist, &
jawaban bisa lebih dari satu)
Kegiatan Ya Tidak Frekuensi

A Mencuci Tangan Pakai sabun √

Membuang sampah pada √

B tempatnya

C Memotong kuku √

D Menggosok gigi √

E Sarapan pagi √

F Olah raga √

G Istirahat yang cukup √

H Menggunakan masker √

A.3. Pemantauan Pertumbuhan Anak

1. Berapa kali dilakukan pemantauan pertumbuhan berat badan, tinggi badan,

lingkar lengan, dan lingkar kepala? (pilih salah satu)
a. Sekali sebulan
b. Sekali dalam 3 (tiga) bulan
c. 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
d. Tidak pernah, mengapa?

2. Apakah dilakukan konseling terhadap orang tua dari anak usia dini tentang
hasil pengukuran pertumbuhan berat badan, tinggi badan, lingkar lengan,
dan lingkar kepala?
a. Ya
 Jika YA, periksa data/catatan/dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Apakah pada setiap kegiatan penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi
badan dicatat dalam buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) atau Kartu Menuju
Sehat (KMS)?
a. Ya
Jika YA, periksa buku KIA/KMS.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

4. Dimana anak usia dini ditimbang berat badannya dan diukur tinggi badannya?
(pilih salah satu)
a. Satuan PAUD
b. Bina keluarga Balita (BKB)
c. Taman Anak Sejahtera (TAS)
d. TARA/Daycare ramah anak
e. Posyandu
f. Lainnya, sebutkan..........................................................................................

5. Apakah catatan hasil penimbangan anak dan pengukuran tinggi badan yang
dilakukan di lembaga/unit layanan (PAUD/BKB/TAS/Daycare ramah
anak/lainnya), dilaporkan ke Posyandu/Puskesmas?
a. Ya
JiKa YA, apakah rutin perbulan?
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

6. Catatan hasil penimbangan dan pengukuran anak dilakukan secara:

a. Langsung (manual)
b. Online

7. Jika ada anak yang tidak datang saat penimbangan, apakah dilakukan home
visit dan diadakan pencatatan ?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
c. Lainnya, sebutkan.........................................................................................

8. Apakah dilakukan tindak lanjut bagi anak yang laju pertumbuhan tidak sesuai
dengan standar?
a. Ya,
 Jika YA, bagaimana prosedurnya?
Diberi makanan tambahan dan vitamin

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

A.4. Pemantauan Perkembangan Anak

1. Apakah lembaga melakukan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh

Kembang (SDIDTK) anak usia dini?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen/KKA/KIA/KMS.
dan dilakukan oleh siapa? Bidan Desa
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

2. Berapa kali Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) anak
usia dini dilaksanakandalam 1 (satu) tahun?
a. 2 (dua) Kali
b. Kurang dari 2 (dua) kali
c. Tidak pernah, mengapa?

3. Apakah dilakukan pencatatan terhadap hasil Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini

Tumbuh Kembang (SDIDTK) anak usia dini kedalam buku KIA/KMS?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

A.5. Kemitraan

1. Apakah terdapat sistem rujukan ke lembaga/unit layanan lainnya apabila

ditemukan gangguan tumbuh kembang anak usia dini sesuai tahapan
tumbuh kembang?
a. Ya
JikaYA, sebutkan:

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
Karena tidak ada anak yang gangguan tumbuh kembang

2. Apakah lembaga/unit layanan sudah bermitra dengan lembaga/unit layanan

lainnya dalam pemenuhan kebutuhan esensial anak usia dini?
a. Ya
 Jika YA, sebutkan lembaga/unit lain yang terlibat dan jelaskan layanan apa
yang diberikan. (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
(a) Dinas
Sosial, ..................................................................................................
(b) Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa,.................................................
(c) Dinas
Dukcapil, ............................................................................................
(d) Dinas
Pendidikan, ........................................................................................
(e) Dinas Ketahanan
Pangan, ............................................................................
(f)
Dikpora, ..................................................................................................
.....
(g) Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak, .........................
(h) Dinas Perhubungan,
………………………………………………………………………………
(i)
HIMPAUDI, .............................................................................................
......
(j)
IGTKI, ......................................................................................................
......
(k) Lainnya, sebutkan: Puskesmas
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Bagaimana mekanisme kemitraan/kerjasamanya?

a. Melalui MoU/ Perjanjian Kerjasama. (periksa dokumen)
b. Tidak melalui MoU, mengapa?
Karena

4. Apa bentuk kemitraan lembaga/unit layanan anda dengan lembaga lain?

a. Program
 b. Anggaran
c. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………

5. Bagaimana pendapat saudara mengenai pelayanan yang dilakukan oleh

petugas kesehatan di lembaga/unit layanan yang tersedia?
a. Baik
b. Kurang Baik
c. Tidak Baik

Saran yang diberikan:

B. BIDANG PENDIDIKAN

Hari : ………………………………………………..

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………………..

Responden
Nama Responden Posisi/Jabatan No. Kontak Tanda Tangan

B.1. Alokasi Waktu Pembelajaran

1. Lama waktu (jam) layanan pembelajaran dalam satu hari? (Berikan tanda
checklist)

Kelompok Usia 1 Jam 2 Jam 3 Jam 4 Jam

0-2 tahun - - - -

3-4 tahun √

5-6 tahun √

2. Jumlah hari layanan pembelajaran dalam satu minggu (Berikan tanda

Checklist)

Kelompok Usia 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari

 0-2 tahun - - - -

3-4 tahun √

5-6 tahun √

B.2. Informasi Fasilitator (Pendidik/Kader/Pendamping/dll)

1. Apakah di lembaga ada fasilitator baik sebagai pendidik, kader BKB, kader
Posyandu, kader PKK, pendamping, dll yang terlibat dalam proses
pembelajaran?
a. Ya
Jika YA, berapa jumlahnya, dan fasilitator apa saja?
Pendidik : 3 orang
Kader BKB : 2 orang
Kader Posyandu : 5 orang
Kader PKK : 5 orang
Lainnya, sebutkan : Bidan Desa : 1 orang

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

2. Rasio fasilitator (pendidik/kader/pendamping/tenaga pengasuh) dengan

AUD.

Keterangan Kelompok Usia

0 – 2 tahun 3 – 4 tahun 5 – 6 tahun

Jumlah AUD
- - -

Jumlah fasilitator 1
- -

3. Kualifikasi pendidikan fasilitator (pendidik/kader/pendamping/tenaga

pengasuh). (sebutkan jumlahnya)

Kualifikasi Pendidikan Laki-laki Perempuan

S3 - -

S2 - -
 S1 √

DIPLOMA √

SLTA (SMA/MA/SMK/Paket C) √

SLTP (SMP/MTs/Paket B) - -

SD/Sederajat - -

4. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pendamping/tenaga pengasuh) pernah

mengikuti pelatihan
a. Ya
Jika YA, pelatihan apa?

Jenis Pelatihan Waktu Tempat Pelaksana

(Tahun)

a. Diklat Berjenjang (Dasar, 2021 Puskesmas Puskesmas

Lanjut, Mahir)

b. Diklat Manajemen - - -
Pengelolaan Lembaga
PAUD

c. Diklat Peningkatan - - -
Kualifikasi Tutor/ Tenaga
Pendidik lainnya
(pembuatan alat peraga,
dll)

d. Orientasi Teknis (Ortek) - - -

e. Diklat SDIDTK - - -

f. Pelatihan Peningkatan - - -
Mutu Kader
(posyandu/PKK)

g. Pelatihan tenaga - - -
pengasuh TARA/daycare
ramah anak

h. Penyegaran kader - - -
 posyandu

i. Pelatihan Konvensi Hak - - -

Anak

j. Lainnya, Sebutkan: - - -

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

5. Apakah di lembaga/unit layanan anda tersedia pendidik/pendamping khusus

untuk melayani Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, Mengapa?

6. Apakah pendidik/pendamping pernah mengikuti pelatihan Anak Berkebutuhan

Khusus (ABK)?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, Mengapa?

7. Status pekerjaan fasilitator (pendidik/kader/pendamping/tenaga pengasuh)

selain bekerja di lembaga/unit layanan anak usia dini. (berikan tanda checklist &
Jawaban bisa lebih dari satu)

Tidak Petani Pedagang ASN Pegawai Wiraswasta Guru SD/MI Lainnya

Bekerja Swasta
tuliskan

√ √

B.3. Kegiatan Pembelajaran

1. Apa acuan pengembangan kurikulum pembelajaran di lembaga/unit layanan
anda? (berikan tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)

Jenis Kurikulum Ya Tidak

Permendikbud No.146 Th. 2014 (Kurikulum 13) √

Kurikulum Merdeka Belajar √

Campuran standar nasional dan internasional √

Lainnya, sebutkan : √

2. Apakah lembaga/unit layanan mengembangkan dokumen rencana

pembelajaran sebagai berikut? (berikan tanda checklist & jawaban bisa lebih
dari satu))

Rencana Pembelajaran Ya Tidak

Tahunan √

Semester √

Bulanan √

Mingguan √

Harian √

Jika YA, periksa dokumen rencana pembelajaran.

3. Apakah rencana pembelajaran memiliki unsur-unsur di bawah ini? (berikan

tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)

Rencana Alokasi Tujuan Jenis kegiatan Bentuk

Pembelajaran waktu (kompetensi yang penilaian
dasar/capaian) dilaksanakan

Tahunan √ √ √
 Semester √ √ √

Bulanan √ √ √

Mingguan √ √ √

Harian √ √ √

Jika YA, periksa dokumen rencana pembelajaran.

Jika TIDAK, mengapa?

4. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh)

melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan rencana yang telah
disusun? (pilih salah satu)
a. Sudah sesuai
b. Belum sesuai
ika "BELUM SESUAI", mengapa? (berikan tanda checklist & jawaban
bisa lebih dari satu)

Alasan Situasi Ya Tidak

Waktu terbatas

Kemampuan fasilitator masih terbatas

Keterbatasan jumlah pendidik/pengasuh

Keterbatasan sarana prasarana

Lainnya, sebutkan:

5. Aspek apa yang dikembangkan oleh fasilitator

(pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh) pada saat pembelajaran?
(berikan tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)
 Bidang Pengembangan Tidak Tidak Rutin/ Intensif
dilakukan Rutin

Nilai Agama dan Moral √

Fisik-motorik √

Kognitif √

Bahasa √

Sosial-emosional √

Seni √

B.4. Pengelolaan Kegiatan Peserta Didik

1. Bagaimanakah pengorganisasian kelas di lembaga/unit layanan anda? (pilih salah

satu)

a. Kelompok

b. Area

c. Sentra

d. Sudut

e. Lainnya, sebutkan .............................................................................................

2. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh) dalam

mengelola kegiatan atau kelas melibatkan peserta didik?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh/dll) telah

melakukan pengelolaan kelas bersama dengan peserta didik seperti berikut?
(berikan tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)

Jenis Kerjasama Ya Tidak

√
a. Membuat aturan berdasarkan kesepakatan bersama
 b. Tidak menerapkan hukuman fisik dan tidak √
menggunakan suara keras/ancaman

√
c. Berkomunikasi secara positif

√
d. Memberikan motivasi/dukungan

e. Mendampingi anak yang mengalami kesulitan √

berinteraksi dengan lingkungan

f. Memperhatikan perbedaan bakat dan minat anak, √

serta situasi psikologis anak

g. Lainnya, sebutkan :

4. Pendekatan yang dilakukan oleh fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga

pengasuh) dalam proses pembelajaran aktif. (berikan tanda checklist &
jawaban bisa lebih dari satu)

Jenis Pendekatan Ya Tidak

√
a. Hanya fasilitator yang menentukan kegiatan

√
b. Anak bebas memilih kegiatan pembelajaran

√
c. kegiatan juga dilakukan di luar kelas

√
d. Menggunakan bahan lokal dalam berkegiatan

B.5. Penilaian Pembelajaran

1. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh) melakukan
penilaian perkembangan anak?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
2. Apakah penilaian perkembangan anak disesuaikan dengan kurikulum yang
digunakan (rencana dan tujuan pembelajaran)?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

3. Penilaian perkembangan anak dilakukan melalui: (berikan tanda checklist &

jawaban bisa lebih dari satu)

Penilaian Ya Tidak

Observasi/pengamatan √

Penugasan/Portofolio √

Unjuk kerja/Performance √

Pencatatan/Anekdot √

Lainnya, sebutkan:

4. Apakah fasilitator (pendidik/kader/pembimbing/tenaga pengasuh) menggunakan

hasil penilaian untuk perbaikan program pembelajaran?
a. Ya
Jika YA, bagaimana prosedurnya? (Periksa dokumen)

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
Karena Fasilitator biasanya melanjutkan kegiatan yang sudah di rencanakan
untuk setahun kedepan.

5. Apakah fasilitator (pendidik/ kader/ pembimbing/ tenaga pengasuh)

mengkomunikasikan hasil penilaian Perkembangan Anak kepada orangtua?
a. Ya
Jika YA, sarana atau metode komunikasi yang digunakan? (berikan tanda
checklist & jawaban bisa lebih dari satu)
Komunikasi Ya Tidak
 Buku Penghubung √

Buku Raport/Laporan Perkembangan Anak √

Pertemuan Bulanan (Parenting) √

Pertemuan setelah pembelajaran berakhir √

Media online √ √

Lainnya, sebutkan:

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

B.6. Kemitraan

1. Apakah lembaga/unit layanan anda bekerjasama dengan lembaga/unit lain

untuk meningkatkan layanan pendidikan di lembaga/unit layanan anda?
a. Ya
Jika YA, sebutkan lembaga/unit lain yang terlibat dan jelaskan layanan apa
yang diberikan.
(a) Dinas Sosial,..................................................................
(b) Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa, .........................
(c) Dinas Kesehatan, ...................................................................
(d) Dinas Dukcapil, ................................................................
(e) Dinas Ketahanan Pangan, ........................................................
(f) Dikpora, .............................................................................
(g) Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak, ........
(h) Dinas Perhubungan, ………………………………………………
(i) Posyandu/Puskesmas, Pelayanan kesehatan,imunisasi dan
penyuluhan kesehatan
(j) HIMPAUDI, .................................................................
(k) IGTKI, .........................................................................
(l) Lainnya, Sebutkan …………………………………………………

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
 2. Bagaimana mekanisme kemitraan/kerjasamanya?
a. Melalui MoU/ Perjanjian Kerjasama. (periksa dokumen)
b. Tidak melalui MoU, mengapa?

3. Apa bentuk kemitraan lembaga/unit layanan anda dengan lembaga lain?

a. Program
b. Anggaran
c. Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………………………………

C. BIDANG KESEJAHTERAAN, PENGASUHAN, DAN PERLINDUNGAN

Hari : ………………………………………………..

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………………..

Responden
Nama Responden Posisi/Jabatan No. Kontak Tanda Tangan

C.1. Layananan Kesejahteraan

1. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda tinggal di rumah yang
layak huni?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
2. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda dapat mengakses toilet
dan kamar mandi di tempat tinggal mereka?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
3. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda terpenuhi kebutuhan
pokok makanan?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
 4. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda dapat mengakses air
bersih?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
5. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda terpenuhi kebutuhan
sandang?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

6. Apakah lembaga/unit layanan anda melibatkan anak dalam merancang

kegiatan bermain?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

7. Apakah anak di lembaga/unit layanan anda memiliki kesempatan dan ruang

bermain dengan teman sebaya?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

C.2. Layanan Pengasuhan

1. Apakah lembaga/unit layanan sudah melaksanakan program pengasuhan
melalui kegiatan ParentingAUD?
a. Sudah
Jika SUDAH, jenis layanan apa yang termasuk dalam kegiatan Parenting
di lembaga/unit layanananda? (berikan tanda checklist & jawaban bisa
lebih dari satu)
No Jenis layanan Sudah

1 Penyuluhan bagi orangtua dan anggota keluarga √

lainnya

2 Media interaksi orangtua dan anak √

3 Keterampilan keluarga berbasis potensi lokal √

4 Kelompok Pertemuan Orang Tua (KPO) √

5 Keterlibatan Orang Tua di Kelas/Kelompok √

 6 Keterlibatan Orang Tua dalam Kegiatan bersama √
Outbond, Rekreasi, dll

7 Hari Konsultasi √

8 Kunjungan Rumah √

9 Membuat laporan untuk anak balita apabila √

ditemukan kelainan

10 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) √

11 Pemberian Makanan bagi anak yang Beragam, √

Bergizi, seimbang dan Aman

12 Imunisasi √

13 Pengasuhan tanpa kekerasan √

14 Lainnya, sebutkan:

b. Belum
Jika BELUM, mengapa? (ceritakan penyebabnya)

2. Materi penyuluhan apa yang termasuk dalam kegiatan parenting? (berikan

tanda checklist & jawaban bisa lebih dari satu)
No Materi Penyuluhan Sudah Belum

1 Program KB dan BKB √

2 Peran orangtua dalam pengasuhan dan √

pembinaan anak balita

3 Media interaksi orangtua dan anak √

4 Perawatan kehamilan, persalinan dan pasca √

persalinan

5 √
Stimulasi perkembangan anak (motorik,
 bahasa, sosial, emosi, kognisi)

6 Komunikasi aktif dan pasif dengan anak √

7 Kecerdasan dan menolong diri sendiri √

8 Stimulasi Deteksi dan intervensi tumbuh √

kembang anak

9 √
Keterampilan keluarga berbasis potensi lokal

10 Perlindungan dan Perawatan Anak √

11 Bersiap-siap menjadi orang tua hebat √

12 Melibatkan peran ayah √

13 Lainnya, sebutkan:

Jika terdapat materi penyuluhan yang belum dilakukan, mengapa?

(tulis sesuai nomor urut )

3. Media apa yang digunakan dalam memberikan layanan? (berikan tanda

checklist & jawaban bisa lebih dari satu)
No MEDIA LAYANAN Ya Tidak

1 BKB KIT (Alat Permainan Edukasi) √

2 Alat permainan edukasi (APE) √

3 Media layanan Online (Nama Lembaga BKB) √

4 Buku/materi ttg pengasuhan tumbuh kembang √

anak

5 Buku/materi ttg keterampilan keluarga √

 6 Perlengkapan untuk keterampilan keluarga √

7 Video BKB √

8 Kantong Wasiat √

9 Leaflet √

10 Poster √

11 Lainnya, sebutkan:

Jika terdapat media layanan penyuluhan yang belum digunakan, mengapa?

a. Sudah cukup dengan media yang ada
b. Tidak semua media di atas tersedia
c. Tidak tahu cara menggunakan media yang ada
d. Tidak tahu bahwa ada media lain
e. Alasan lainnya, sebutkan:

4. Berapa kali program BKB/Parenting dilaksanakan di Lembaga/Unit layanan?

(pilih salah satu)
a. Sekali sebulan
b. Lebih dari sekali sebulan
c. Lainnya, sebutkan
Apakah pertemuan tersebut sudah cukup?
Jika YA, mengapa?
Jika TIDAK, mengapa?
5. Evaluasi program BKB/Parenting dilakukan melalui: (berikan tanda checklist
& jawaban bisa lebih dari satu)
Evaluasi Sudah Belum

a. Perkembangan gerakan halus dan kasar anak √

b. Perkembangan komunikasi pasif dan √

komunikasi aktif anak

c. Perkembangan kecerdasan dan menolong diri √

sendiri
 d. Perkembangan tingkah laku sosial dan moral √
agama

e. Perkembangan mengenai anak yang normal √

f. Perkembangan mengenai gangguan atau √

penyimpangan perkembangan pada anak
balita

g. Perkembangan mengenai deteksi dini √

gangguan perkembangan anak

6. Apakah lembaga/unit layanan anda sudah menerapkan “Peraturan Menteri

Sosial Nomor 30 Tahun 2011 tentang Standar Nasional Pengasuhan Anak
untuk Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak”?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
C.3. Layanan Perlindungan Anak
1. Pada pernyataan di bawah ini, manakah yang sesuai dengan kondisi di
lembaga/unit layanan saudara:
a. Menjadikan kepemilikan Akta Kelahiran sebagai prasyarat, apabila tidak
memiliki, maka anak tidak diterima untuk mendaftar/mengikuti layanan di
lembaga/kelompok. Mengapa?
Karena untuk mengertahui data anak dan agar tidak terjadi amnipulasi data
didapodik.
b. Tidak menjadikan kepemilikan Akta Kelahiran sebagai prasyarat, mengapa?
c. Tidak menjadikan kepemilikan Akta Kelahiran sebagai prasyarat, justru
memfasilitasi anak untuk memperoleh Akta Kelahiran. Mengapa?
2. Apakah semua anak di lembaga/unit layanan ini sudah memiliki Akta
Kelahiran?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen (Cek Buku Administrasi AUD).
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa? (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
● Tidak ada biaya untuk mengurus
● Tempat mengurus akte jauh
● Tidak tahu kalau kelahiran harus dicatatkan
● Tidak tahu cara mengurusnya
● Tidak merasa perlu
● Malas/tidak mau repot
● sudah mengurus tetapi belum terbit
● Tidak tahu arti penting dan manfaat Akta Kelahiran
 ● Orang tua tidak punya Buku NIkah dan atau Kartu Keluarga (KK)
● Lainnya , sebutkan........................................................

3. Apakah semua anak di Lembaga/Unit Layanan ini sudah memiliki Kartu

Identitas Anak (KIA)?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Belum
Jika BELUM, mengapa ? (Pilihan jawaban bisa lebih dari satu)
● Tidak ada biaya untuk mengurus
● Tempat mengurus KIA jauh
● Tidak tahu kalau ada KIA
● Tidak tahu cara mengurusnya
● Tidak merasa perlu
● Malas/tidak mau repot
● sudah mengurus tetapi belum terbit
● Tidak tahu arti penting dan manfaat KIA
● Lainnya, sebutkan

4. Adakah upaya yang dilakukan oleh lembaga/unit layanan atau orang tua untuk
memfasilitasi anak mendapatkan Akta Kelahiran dan KIA?
a. Ya ada
Jika ADA, sebutkan:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................

b. Tidak ada
Jika TIDAK ADA, mengapa dan apa yang sebaiknya dilakukan?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................

5. Jika terjadi kasus pelanggaran terhadap hak anak, langkah apa yang dilakukan
oleh lembaga/unit layanan anda?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 .............................................................................................................................
........................

6. Apakah semua pihak yang ada di lembaga/unit layanan anda sudah

mendapatkan pelatihan perlindungan dan hak anak?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………

7. Apakah ada pelatihan khusus yang dilakukan di lembaga/unit layanan untuk

keadaan tanggap darurat bencana?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………

8. Apakah lembaga anda sudah memiliki focal point (PIC) untuk menindaklanjuti
kasus berjenjang?
a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………

9. Apakah sarana dan prasarana (alat-alat bermain, sumber belajar, dll) di

lembaga/unit layanan anda aman dan bersih bagi anak?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
10. Apakah anak usia dini di lembaga/unit layanan anda berada di lingkungan
keluarga tanpa kekerasan?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

11. Apakah lembaga/unit layanan anda berada di lingkungan yang tidak

membahayakan bagi anak?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

12. Apakah di lembaga/unit layanan anda tersedia tenaga psikolog dan pekerja
sosial untuk menangani kasus khusus yang menghambat pemenuhan hak
anak?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

13. Apakah lembaga/unit layanan anda memiliki “safe guardian policy”?

a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

14. Apakah “safe guardian policy” sudah disosialisasikan kepada para pihak di
lembaga/unit layanan anda?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

15. Apakah lembaga/unit layanan anda menerapkan prinsip kepentingan terbaik

bagi anak?
a. Ya
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

16. Sebutkan saran dan dukungan apa yang dibutuhkan oleh Lembaga/Unit
Layanan atau orang tua untuk memfasilitasi anak mendapatkan layanan
perlindungan? (dukungan dari mana dan apa bentuknya )
C.4. Kemitraan

1. Apakah lembaga/unit layanan anda bekerjasama dengan lembaga/unit lain

untuk meningkatkan layanan kesejahteraan, pengasuhan, dan perlindungan
di lembaga/unit layanan anda?
a. Ya
Jika YA, sebutkan lembaga/unit lain yang terlibat dan jelaskan layanan apa
yang diberikan.
(a) Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa, ............................
(b) Dinas Kesehatan, ......................................................................
(c) Dinas Dukcapil, .........................................................................
(d) Dinas Ketahanan Pangan, .........................................................
(e) Dikpora, .....................................................................................
(f) Dinas Perhubungan, ………………………………………………………………
(g) Posyandu/Puskesmas, …………………………………………………………
(h) HIMPAUDI, ................................................................................
(i) IGTKI, ........................................................................................
(j) Lainnya, Sebutkan ………………………………………………………………
b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?

2. Bagaimana mekanisme kemitraan/kerjasamanya?

a. Melalui MoU/ Perjanjian Kerjasama. (periksa dokumen)
b. Tidak melalui MoU, mengapa?

3. Apa bentuk kemitraan lembaga/unit layanan anda dengan lembaga lain?

a. Program
b. Anggaran
c. Lainnya,sebutkan:………………………………………………………………………

D. BIDANG TATA KELOLA

Hari : ………………………………………………..

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………………..

Responden
 Nama Responden Posisi/Jabatan No. Kontak Tanda Tangan

D.1. Kelembagaan

1. Apakah lembaga/unit layanan anda memiliki Visi, Misi, dan Tujuan?

a. Memilik
Jika MEMILIKI, sebutkan:

Visi:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
........................

Misi:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
........................

Tujuan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak memiliki
Jika TIDAK MEMILIKI, mengapa?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................

2. Apakah lembaga/unit layanan anda memiliki struktur kelembagaan?

 a. Ada
Jika ADA, dokumentasikan.
b. Tidak ada
Jika TIDAK ADA, mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

3. Apakah lembaga/unit layanan anda telah memiliki izin operasional?

a. Memiliki
Jika MEMILIKI, periksa dokumen.
b. Tidak ada
Jika TIDAK TIDAK MEMILIKI, mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

4. Lembaga/unit layanan anda merupakan: (pilih salah satu)

a. Milik Yayasan/Swasta/Individu
b. Milik Desa
c. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………

D.2. Rencana Kerja Operasional dan Administrasi

1. Apakah tersedia Rencana Kerja Operasional lembaga/unit layanan?

a. Tersedia
Jika TERSEDIA, periksa dokumen.
b. Tidak tersedia
Jika TIDAK TERSEDIA, mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

2. Apakah ada laporan bulanan rutin dibuat oleh lembaga/unit layanan?

a. Ada
Ya ADA, periksa dokumen.

Laporan ditujukan kemana? (pilihan jawaban bisa lebih dari satu)

 ● Dinas Pendidikan Kabupaten
● Ketua Yayasan /Lembaga ......................
● Koordinator Pendidikan Kecamatan / UPTD
● Pemerintah Desa
● Pemerintah Kecamatan
● Lainnya , sebutkan..........................................................

b. Jika Tidak Ada, mengapa?

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

3. Peri hode laporan disampaikan berapa kali? (pilih salah satu)

a. 1 (satu) kali sebulan
b. 3 (tiga) kali sebulan
c. 6 (enam) kali sebutkan
d. 1 (satu) kali setahun
e. Tidak teratur
f. Lainnya, sebutkan........................................................................

4. Keberadaan Papan Pengumuman

a. Ada
Ya ADA, papan pengumuman digunakan untuk apa saja?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

b. Tidak ada
Jika TIDAK ADA, mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

5. Keberadaan Kotak Saran

a. Ada, dan berfungsi, ceritakan
prosedurnya. ......................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
...............................................................

b. Ada, tetapi tidak berfungsi, mengapa?

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

c. Tidak Ada, mengapa?

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.......................

6. Buku administrasi kegiatan layanan yang tersedia di lembaga/unit layanan:

(jawaban bisa lebih dari satu, dan lakukan pengamatan dokumen)
a. Buku daftar hadir Anak
b. Buku Laporan Perkembangan Anak
c. Apakah lembaga memiliki Buku Laporan KIA
d. Buku Register Kohort Balita dan Apras
e. Buku Administrasi Pencatatan Akta Kelahiran Anak (termasuk yang berasal
dari Rumah Tangga Sangat Miskin)
f. Buku penghubung
g. Buku tamu
h. Lainnya, sebutkan..........................................................................
i. Tidak ada yang tersedia, mengapa?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

D.3. Pembiayaan

1. Apakah lembaga/unit layanan anda mengalokasikan dana untuk

penyelenggaraan layanan berdasarkan jenis dan pemanfaatan untuk biaya
sarana dan prasarana serta biaya operasional?
a. Ya
Jika Ya ADA, periksa dokumen.
b. Tidak
 Jika TIDAK ADA, mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

2. Lembaga/unit layanan anda menerima sumber pembiayaan dari? (pilihan

jawaban bisa lebih dari satu)
a. Orang Tua Peserta Didik
b. Partisipasi masyarakat
c. Yayasan
d. Alokasi Dana Desa (ADD)
e. Pemerintah Daerah
f. Pemerintah Pusat
g. CSR
h. Sumber dana lain yang tidak mengikat, Sebutkan.................

3. Apakah lembaga/unit layanan membuat laporan keuangan?

a. Ya
Jika YA, periksa dokumen.

Frekuensi laporan keuangan. (berikan tanda checklist)

Frekuensi Laporan

Bulanan

Tahunan

Lainnya, sebutkan:

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………

D.4. Peran serta Orang tua dan Masyarakat

1. Apakah orang tua dilibatkan dan bekerjasama dalam penyusunan dan evaluasi
program lembaga/unit layanan?
 a. Ya
Jika YA, ceritakan bentuk/prosedurnya, dan apa manfaatnya? (periksa
dokumen)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
........................

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
........................

2. Apakah lembaga/unit layanan mempunyai perhatian khusus bagi anak yang

berasal dari Rumah Tangga Sangat Miskin?
a. Ya
Jika YA, ceritakan bentuk/prosedurnya. (periksa
dokumen) .......................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................

b. Tidak
Jika TIDAK, mengapa ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
........................

D.5. Implementasi Layanan PAUD HI

1. Apakah layanan lembaga/unit layanan anda sudah Holistik Integratif (HI )?

a. Sudah
Jika SUDAH,
ceritakan. ...............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 ........................................................................................................................
.....................................................

b. Belum
Jika BELUM, Mengapa?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............................

2. Bagaimana penyelenggaraan PAUD HI di lembaga/unit layanan anda?

(layanan pendidikan, kesehatan, gizi, & perawan, kesejahteraan,
pengasuhan, & perlindungan)
a. Masing-masing melakukan pelayanan pada aspek tertentu, dengan
bekerjasama dan berkoordinasi (Tidak satu atap)

Ceritakan, mengapa demikian? dukungan seperti apa yang diharapkan?

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................

b. Melakukan fungsi pelayanan yang holistik secara menyeluruh (satu atap)

Ceritakan, bagaimana bisa demikian? apa

manfaat yang dirasakan?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 ........................................................................................................................
............................

_Selesai_