Instrumen Kelayakan LKSA Calon

Penerima Bantuan Atensi Anak

Tahun 2021

A. Identitas LKSA

1. Nama LKSA :

2. Nama Ketua :

3. Provinsi :

4. Kabupaten/Kota :

5. Alamat :

6. Nomor kontak lembaga :

7. Bidang layanan anak :

8. Tahun dimulai pelayanan sosial anak :

9. Akreditasi LKSA

Tahun Kadaluwarsa
Tahun Akreditasi Nilai
No. Akreditasi keberapa Akreditasi
(tanggal/bulan/tahun) (A/B/C)
(tanggal/bulan/tahun)
1. Pertama
2. Kedua
3. Ketiga
4.
5.
6.
dst
Keterangan :
a. Akreditasi diisi sesuai dengan yang telah dilaksanakan;
b. Tuliskan tahun akreditasi, nilai, tahun kadaluwarsa akreditasi yang tercantum
dalam sertifikat.

10. Surat Izin Operasional

a. Tahun terbit :
b. Tahun kadaluwarsa :

1
 c. Instansi yang mengeluarkan :
11. Surat Keputusan Kemenkumham : Ada / Tidak

12. Menerima bansos tahun 2020 : Iya / Tidak

13. Jumlah anak yang

mendapat bansos tahun 2020 : ……… (Anak) dengan kriteria sesuai tabel

No. Kriteria Layanan Anak Jumlah Anak

1. Anak Jalanan
Anak yang memerlukan
2.
pengembangan fungsi sosial (AMPFS)
Anak yang Berhadapan dengan Hukum
3.
(ABH)
Anak yang Memerlukan Perlindungan
4.
Khusus (AMPK)
5. Balita

14. Laporan pertanggungjawaban

bansos tahun 2020 : Sudah dikirim / Belum dikirim

B. Sumber Daya Manusia di Lembaga

1. Pengasuh : ………………… (orang)
2. Sumber daya manusia profesional
a. Pekerja sosial : ………………… (orang)
b. Psikolog : ………………… (orang)
c. Psikiater : ………………… (orang)

d. Dokter : ………………… (orang)

e. Perawat : ………………… (orang)

f. Terapis : ………………… (orang)

g. Lainnya (sebutkan) : ………………… (orang)

3. Pendamping sosial : ………………… (orang)

*Keterangan
Sumber daya manusia di lembaga bersifat tetap dan/atau tidak tetap

C. Mitra Layanan LKSA (Pemerintah/Swasta/Lainnya)

2
 Dokumen Kerjasama
No Nama Mitra Jenis Layanan Mitra (Ada/Tidak)

1 Dinas Sosial

2 Dinas Pendidikan

Dinas Kependudukan dan

3
Catatan Sipil

4 Dinas Kesehatan

5 Dinas P2TP2A

6 Puskesmas/Rumah Sakit

7 Kepolisian
NGO (dalam negeri/luar
8 negeri) Sebutkan….

Masyarakat/Perorangan
9 Sebutkan….

Perusahaan/CSR
10 Sebutkan…

Lainnya, sebutkan….
11

D. Jumlah Anak Dampingan Lembaga

3
 Jumlah
No Kriteria Layanan Anak Anak dalam Anak diluar Total
lembaga lembaga
1. Anak jalanan
2. Anak telantar
Anak yang memerlukan
3. pengembangan fungsi sosial
(AMPFS)*
4. Anak yang berhadapan dengan hukum (ABH)
a. Anak Korban Tindak Pidana
b. Anak Saksi Tindak Pidana
c. Anak Berkonflik dengan Hukum
5. Balita
6. Anak yang memerlukan pelindungan khusus (AMPK)
a. Anak dalam situasi darurat
b. Anak dari kelompok minoritas
dan terisolasi
c. Anak terksploitasi secara
ekonomi dan/atau seksual
d. Anak yang diperdagangkan
e. Anak yang menjadi korban
penyalahgunaan Napza
f. Anak korban penculikan,
penjualan, dan perdagangan
g. Anak dengan HIV/AIDS
h. Anak korban tindak pornografi
i. Anak korban kekerasan fisik dan
psikis
j. Anak korban kejahatan seksual
k. Anak korban jaringan terorisme
l. Anak dengan disabilitas
m. Anak korban perlakuan salah dan
penelantaran
n. Anak dengan perilaku sosial
menyimpang
o. Anak korban stigmatisasi dari
pelabelan terkait dengan orang
tua
Anak yang terpapar dan/atau
7.
terdampak Covid-19**
Keterangan:
*AMPFS adalah Anak yang telah mendapatkan rehabilitasi sosial dasar di panti
(LKSA) dan telah kembali kedalam keluarga, yang masih membutuhkan layanan
rehabilitasi sosial lanjut; Anak yang telah mendapatkan rehabilitasi sosial dasar diluar
panti yang masih membutuhkan rehabilitasi sosial lanjut; Anak yang memerlukan
layanan rehabilitasi sosial lanjut yang telah diidentifikasi/diasesmen oleh LKSA

4
 ** Anak yang terpapar dan/atau terdampak Covid-19 adalah
a. Anak yang berstatus positif covid-19, PDP/ODP;
b. Anak yang orang tuanya berstatus positif covid-19, PDP/ODP, dan/atau
meninggal dunia karena covid-19;
c. Anak yang menjadi korban penelantaran atau kekerasan sebagai dampak dari
pendemi covid-19;
d. Anak yang orang tuanya mengalami PHK atau terdampak secara ekonomi oleh
pandemi covid-19.

E. Proses Layanan Anak

Apakah LKSA melakukan proses pelayanan dibawah ini kepada setiap Anak?
No. Bentuk Layanan Ya Tidak
1 LKSA melakukan pemerimaan terhadap anak yang bersumber dari:
a. Rujukan (perorangan, kepolisian, rumah sakit,
masyarakat)
b. laporan pengaduan (Call center/TEPSA, datang sendiri,
meida online); dan/atau
c. penjangkauan kasus (pekerja sosial, pendamping sosial
lainnya).
2 Apakah di awal kontak dengan anak, LKSA melakukan:
a. asesmen awal (mengecek kasus yang terjadi pada anak,
kunjungan rumah, kunjungan lembaga terkait lainnya);
b. respon darurat (penyelamatan secara medis dan
psikologis); dan/atau
c. LKSA bersama-sama anak dan/atau keluarga membuat
kesepakatan awal tentang pelayanan yang diterima anak
di LKSA.
3 LKSA melakukan Asesmen anak secara menyeluruh, dengan melihat aspek:
a. medis;
b. legal;
c. fisik;
d. psikososial;
e. mental;
f. spiritual;
g. minat dan bakat;
h. penelusuran keluarga; dan/atau
i. aspek lainnya yang dibutuhkan untuk penanganan
masalah.
4. LKSA membuat rencana pelayanan Sosial yang akan diberikan kepada anak
a. Pemetaan sistem sumber di masyarakat yang bisa
membantu proses rehabilitasi sosial anak.
b. Penyusunan rencana pengasuhan anak :
(1) Reunifikasi/reintegrasi keluarga
(2) Dukungan keluarga
(3) Memfasilitasi pengasuhan alternatif
(4) Pengasuhan sementara didalam LKSA
(5) Pelayanan sosial di komunitas
5
 c. Penetapan bersama-sama anak terkait layanan bagian
b.
5. LKSA melaksanakan rencana pelayanan sosial yang telah dibuat.
a. Reunifikasi/reintegrasi keluarga
b. Dukungan keluarga
c. Memfasilitasi pengasuhan alternatif
d. Pengasuhan sementara didalam LKSA
e. Pelayanan sosial di komunitas
Diantara pelayanan diatas mana yang paling sering dilakukan. (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. LKSA melakukan Monitoring dan Evaluasi, dengan melihat:
a. Proses pelayanan yang telah diberikan pada anak
b. Hasil langsung ketika anak selesai memperoleh
pelayanan dari LKSA
c. Manfaat anak mengikuti layanan sosial di LKSA
d. Dampak pelayanan sosial di LKSA
7. Kegiatan pengakhiran layanan dan tindak lanjut.

F. Bentuk layanan yang sudah diberikan kepada Anak dampingan LKSA

(ya/tidak), bentuk layanan yg dibutuhkan oleh anak (dibutuhkan).
Pelayanan yang
sudah diberikan Layanan
No. Bentuk Layanan kepada anak yang
dibutuhkan
Ya Tidak
oleh anak
1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak
A. Pangan :
(1) Peningkatan Gizi
- Telur
- Susu
- Biskuit
- Bubur Kacang Hijau
- Sereal
- Lain-lain (Sebutkan)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
(2) Penambah Daya Tahan Tubuh
- Madu
- Vitamin
B. Sandang :
(1) Pakaian Harian
(2) Pakaian Sekolah
(3) Pakaian Olah Raga
(4) Seragam Kursus
6
 (5) Pakaian Ibadah
(6) Pakaian Bayi
C. Akses / Fasilitasi Kesehatan :
(1) Obat-obatan
(2) Perawatan Kesehatan dan Kebersihan Diri
-Pertolongan Pertama (P3K)
-Perlengkapan mandi
-Popok/diapers
-Selimut
(3) Dokter
(4) Fasilitasi Rujukan
D. Akses/Fasilitasi Pendidikan
(1) Akses anak untuk mendapatkan pendidikan
(2) Dukungan Peralatan Sekolah
(3) Transportasi sekolah
E. Akses/Fasilitasi Identitas (Hak Sipil)
Akses anak untuk mendapatkan identitas (NIK,
Akta lahir, KIA, dll)
2. Pengasuhan Anak
Penguatan Kapabilitas dan Tanggung Jawab Sosial Anak (PKA)
(1) Alat edukasi
- APE (Alat Permainan Edukatif)
- Lainnya (sebutkan)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(2) Pendampingan
- Konseling
- Dukungan psikososial
(3) Pertemuan dengan anak
- Secara virtual / daring
- Secara langsung (tatap muka/ luring)
(4) Pengasuhan Anak lewat orangtua Asuh (Foster
Care) *khusus diisi oleh LPA (Lembaga
Pengasuhan Anak)
- Permakanan
- Bimbingan fisik/mental/sosial
- Tepak (PKA dan PKK)
- Alat Bantu
- Pembuatan NIK, Akta Kelahiran
- Pengurusan Dokumen
- Wawancara calon orangtua asuh
- Pembuatan SK
- Akses ke layanan pendidikan dan kesehatan
- Kunjungan rumah oleh pekerja sosial
3. Dukungan Keluarga
Penguatan Kapabilitas dan Tanggung Jawab Sosial Keluarga (PKK)
(1) Pendampingan pada keluarga anak melalui
kunjungan rumah
(2) Penyelenggaraan kelompok bermain keluarga
7
 (3) Family Counselling
(4) Mediasi keluarga
(5) Reunifikasi keluarga
(6) Lingkar dukungan antar keluarga
(7) Dukungan kelompok sebaya
Dilakukan secara virtual dan/atau tatap muka langsung (tuliskan)
…………………………………………………………………………………………..
4. Terapi
Fisik
(1) Pembelian perlengkapan terapi fisik
(2) Biaya pertemuan dengan terapis
(3) Transport ke tempat terapi fisik
Psikososial
(1) Pembelian perlengkapan terapi psikososial
(2) Biaya pertemuan dengan terapis
(3) Transport ke tempat terapi psikososial
Mental Spiritual
(1) Pembelian perlengkapan terapi mental
spiritual
(2) Biaya pertemuan dengan terapis
(3) Transport ke tempat terapi mental spiritual
(4) Pelatihan Vokasional/Pembinaan
Kewirausahaan

5. Biaya pelatihan vokasional

(1) Biaya pelatihan manajemen kewirausahaan
(2) Pembelian perlengkapan pelatihan
vokasional/pembinaan kewirausahaan
(3) Biaya transport ke tempat pelatihan
vokasional/pembinaan kewirausahaan
(4) Bantuan uang/barang/jasa mencegah anak
dari resiko sosial
7. Dukungan Aksesibilitas
(1) Alat Bantu Dengar
(2) Kaca Mata
(3) Kursi Roda
(4) Kruk/Tongkat
(5) Protesa(Kaki Palsu)
(6) Ortesa (Tangan Palsu)
(7) Alat Bantu Dengar

........................., ..................... 2021

Pengurus LKSA Petugas

Diketahui oleh Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota 8

(.................................................) (................................................)
(.................................................)