BADAN AKREDITASI

LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
ANAK DALAM PANTI

INSTRUMEN EVALUASI DIRI

(DIISI OLEH LEMBAGA)

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI

BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
Wisma Tanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email: sekretariat.balks@gmail.com

1
 IDENTITAS BORANG
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM
PANTI

1. Nama Ketua/Kepala Lembaga SUDIANUS

2. Nama Lembaga YAYASAN RUMAH DAMAI INDONESIA CABANG

SINTANG
3. Organisasi Induk Lembaga (Jika
ada)

4. Alamat:
Jalan (RT/RW) JALAN TRANSITO II
5. Desa/Kelurahan KAPUAS KANAN HULU

6. Kecamatan SINTANG

7 Kabupaten/Kota SINTANG

8. Provinsi KALIMANTAN BARAT

9 Nomor Telepon Kantor -

10 Nomor Hp Ketua Lembaga +62 852-4521-5178

11. Homepages dan E-mail - DAN yayasanyardinsintang@gmail.com

12. Nomor SK Pendirian/Kemensos RI -

13. Nomor Akte Notaris Nomor : 38 Tanggal 14 Desember 2020

14. Nomor SK Kemenkumham RI *) AHU-0033338.AH.01.12.Tahun 2020

15. Nomor SK dan Tanggal Terdaftar di 460/1171/DINSOS-B/2022

Dinas Sosial *)

16. Nomor SK dan Tanggal Ijin

Operasional Dinas Sosial *)

17. Tanggal Dimulai Pelayanan 05 Oktober 2022

18. Nomor Rekening Bank Lembaga *) Bank Kalbar : 4121157689

19. Nomor NPWP Lembaga *) 952540755017000

20. Visi Lembaga

2
 21. Misi Lembaga

*) Lampirkan fotokopi terakhir

**) Coret salah satu

3
 IDENTITAS PENGISI BORANG

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. Ketua 1.

2. Peksos/TKS 2.

3. Petugas/Relawan 3.

Sintang, 2023

Ketua Yardin Sintang

SUDIANUS, S.TH

4
 FORM A

INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM
PANTI

Nama Lembaga : LKSA. YAYASAN RUMAH DAMAI INDONESIA CABANG SINTANG

Alamat : JALAN TRANSITO II KEL. KAPUAS KANAN HULU

PETUNJUK:
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk
membantu lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang
diperlukan dalam proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi
dan menilai kesesuaian kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan
kesejahteraan sosial Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak yang
selanjutnya disebut Lembaga.
2. Standar pelayanan Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak dalam Panti di
(BALAI/LOKA/UPTD/LKS**) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar
program, proses pelayanan, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana,
sumber daya manusia dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata,
dengan cara memilih salah satu jawaban (Ya atau Tidak) dengan memberikan tanda
centang ( √ ).

LEMBAR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN
SOSIAL ANAK DALAM PANTI
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran Lembaga
1. Lembaga mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan
pelayanan bagi anak yang membutuhkan pengasuhan alternatif.

Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga hanya mengasuh anak di dalam Data anak
Lembaga √
2 Anak di Lembaga sebagian besar masih Data anak
memiliki orangtua/keluarga √
3 Jumlah anak di dalam Lembaga lebih banyak
dari pada anak yang mendapat pelayanan √
dalam keluarga
4 Lembaga memberi pelayanan anak dalam Data anak
keluarga √

5
 2. Penempatan anak di Lembaga merupakan pilihan terakhir.
Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung
diterima menjadi anak asuh √
2 Penempatan anak di Lembaga berdasarkan Hasil
asesmen √ asesmen
3 Laporan
Lembaga melakukan penelusuran keluarga √ kegiatan
4 Lembaga menerima anak yang masih
memiliki orangtua/keluarga
besar/kerabat yang secara fisik dan mental √
masih sanggup

B. Respon yang Tepat

3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka Lembaga
memberikan penguatan kepada keluarga (parenting skills)

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak yang tidak memiliki
dan/atau tidak diketahui orangtua/ √
keluarganya
2 Lembaga memberikan penguatan Laporan
pengasuhan (parenting skill) bagi orangtua √ kegiatan
yang anaknya tinggal di dalam LKSA
3 Lembaga melakukan penguatan pengasuhan Laporan
(parenting skill) pada keluarga yang anaknya √ kegiatan
tinggal bersama keluarga
4 Lembaga menerima anak yang orangtuanya
utuh dan sehat secara fisik dan mental √

4. Respon penyelamatan dan perlindungan khusus dari Lembaga

terhadap penelantaran, kekerasan atau eksploitasi.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melayani anak yang membutuhkan Data anak
perlindungan khusus (korban kekerasan/ √ yang dilayani
penelantaran)
2 Lembaga melakukan asesmen terhadap Hasil asesmen
anak yang membutuhkan perlindungan √
khusus.
3 Lembaga melakukan rujukan kepada Laporan dan
lembaga lain bagi anak yang data anak yang
membutuhkan perlindungan khusus dan √ dirujuk
tidak mampu ditangani oleh Lembaga
4 Lembaga memiliki kerjasama dengan pihak Bukti
lain yang menangani anak yang √ kerjasama
membutuhkan perlindungan khusus

6
 5. Lembaga memberikan dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal
di keluarga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di Lembaga karena
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi √
2 Lembaga memberikan dukungan ekonomi Data keluarga
bagi orangtua/keluarga dengan anak penerima
berada di dalam lembaga √ bantuan modal
usaha
3 Lembaga memberikan pelatihan Data keluarga
kewirausahaan bagi orangtua/keluarga √ peserta
pelatihan
4 Lembaga memberikan dukungan ekonomi Data keluarga
dengan anak tetap diasuh keluarganya. penerima
√ bantuan
ekonomi

6. Lembaga memberi dukungan pendidikan anak, dengan anak tetap

dalam pengasuhan keluarganya.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di dalam karena
alasan pendidikan. √
2 Lembaga bekerjasama dengan lembaga Dokumen
pendidikan untuk kepentingan sekolah anak √ kerjasama
3 Lembaga memberikan bantuan pendidikan Data anak
pada anak dengan anak tetap diasuh di yang
keluarganya √ menerima
bantuan
pendidikan
4 Lembaga melakukan asesmen kebutuhan Hasil asesmen
pendidikan anak √

C. Pelayanan Pengasuhan oleh Lembaga/Dukungan dalam Keluarga

7. Lembaga melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat

tinggalnya untuk mempersiapkan anak kembali ke keluarga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kegiatan untuk
mempersiapkan anak kembali ke Laporan
√ kegiatan
keluarganya.
2 Lembaga mempersiapkan anak untuk Laporan
kembali ke keluarganya √ kegiatan
3 Lembaga mempersiapkan keluarga
agar bisa menerima dan mengasuh Laporan
√
kembali anaknya kegiatan
4 Lembaga mempertahankan anak untuk
tetap tinggal di Lembaga √

7
D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis Lembaga

8. Lembaga berperan sebagai pengganti orangtua bagi anak-anak yang

ditempatkan di Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga berperan sebagai pembina √
2 Lembaga memiliki pengasuh √ Data pengasuh
3 Pengasuh tinggal di Lembaga √ Dokumentasi
4 Pengasuh tinggal 24 jam bersama anak Laporan
√ kegiatan
pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

9. Penghargaan terhadap martabat setiap anak

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga suka memarahi anak di
depan umum √
2 Pengurus Lembaga memberi sebutan negatif
pada anak √
3 Pengurus Lembaga sering memuji anak √
4 Pengurus Lembaga menunjukkan perhatian
ketika anak berbicara √

10. Lembaga menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk

diskriminasi, berdasarkan jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau
kecacatan, baik dari orang dewasa maupun antar anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberi kesempatan lebih banyak
untuk belajar kepada anak laki-laki √
2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi
anak-anak yang memeluk agama mayoritas √
3 Lembaga memperlakukan anak secara sama
√
pada anak SD, SMP dan SMA
4 Lembaga hanya menerima anak dari
golongan suku tertentu √

8
F. Perlindungan Anak

11. Lembaga melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan

alasan apapun termasuk untuk penegakkan disiplin.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga memarahi dan memberi
hukuman fisik pada anak yang dianggap √
nakal
2 Lembaga melarang pengurus memberikan
hukuman fisik pada anak √
3 Lembaga memberi peringatan pada
pengurus yang galak pada anak √
4 Lembaga memulangkan anak yang dianggap
nakal √

G. Identitas Anak

12. Lembaga memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang
jelas, termasuk akta kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga memiliki akta Dokumen akta
kelahiran √ kelahiran
2 Lembaga mencantumkan nama pengurus
sebagai pengganti nama orangtua dalam akta
kelahiran anak yang tidak memenuhi √
persyaratan administratif
3 Anak yang tidak memenuhi syarat
administrasi aktanya tidak diurus √
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki
KTP √ KTP anak

H. Relasi Anak

13. Lembaga memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam

dengan orangtua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melarang anak bertemu dengan
orangtua/keluarganya √
2 Lembaga melarang anak membawa
temannya dari luar ke Lembaga √
3 Lembaga melarang anak bermain dengan
anak-anak di luar Lembaga √
4 Lembaga memperbolehkan orangtua/
keluarga menjenguk anaknya di Lembaga √

9
I. Partisipasi Anak

14. Keterlibatan anak dalam pengambilan keputusan Lembaga

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Peraturan yang ada di Lembaga dirumuskan Dokumentasi
oleh anak dengan dampingan orang dewasa √ kegiatan
2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan Dokumentasi
menu makan √ kegiatan
3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah
yang diminatinya √
4 Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli
pakaian sendiri √

J. Makanan dan Pakaian

15. Anak mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan
tumbuh kembang anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali
dalam sehari
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak makan 3 kali sehari √ Daftar menu
2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah √ Daftar menu
3 Lembaga menyediakan snack sebagai
makanan tambahan anak √
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus √

16. Lembaga memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara

memadai, dari segi jumlah, fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main √ Dokumentasi
2 Anak memiliki pakaian untuk tidur √ Dokumentasi
3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah √ Dokumentasi
4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah √ Dokumentasi

K. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

17. Lembaga mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan

formal, nonformal dan informal sesuai perkembangan usia, minat dan rencana
pengasuhan mereka selama di Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga bersekolah Data anak
√ sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh Lembaga √
3 Lembaga memaksa seluruh anak untuk
sekolah formal √
10
 4 Anak yang tidak sekolah formal boleh Data anak
memilih pendidikan non formal peserta
√ pendidikan
nonformal

18. Lembaga mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler

dan dalam kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan
dengan pemberian izin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga mendukung anak ikut kegiatan Data anak
ekstrakurikuler √ aktif kegiatan
2 Lembaga melarang anak untuk menjadi
anggota organisasi di sekolah dan √
lingkungan sosialnya
3 Lembaga mendukung anak memiliki
kelompok belajar √
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya √

19. Anak segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan

jika terdapat gejala-gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kotak P3K √ Kotak P3K
Anak sakit diperiksakan ke rumah sakit/
2 puskesmas/dokter √
Anak di Lembaga memiliki jaminan Kartu
3 kesehatan √ Jaminan
Kesehatan
Lembaga mengembalikan anak sakit ke
4 orangtuanya √

L. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

20. Lembaga menjaga privasi anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga membiasakan diri
mengetuk pintu sebelum masuk kamar anak √
2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar
anak perempuan dan sebaliknya √
3 Lembaga menyimpan dokumen anak secara Dokumen
rahasia. √ dalam lemari
terkunci
4 Lembaga membuka informasi tentang anak
kepada setiap orang yang ingin √
mengetahuinya

11
 21. Lembaga menyediakan perlengkapan pribadi anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Menyediakan perlengkapan mandi setiap Dokumentasi
1 anak √
Lembaga menyediakan perlengkapan
2 anak setiap anak
makan setiap √ Dokumentasi
Lembaga menyediakan lemari pakaian untuk
3 √ Dokumentasi
kepemilikan anak
Lembaga sering melakukan razia terhadap
4 √
M. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di Lembaga

22. Keterlibatan anak dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk

bentuk- bentuk pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan
kesehatan, keselamatan, atau moral anak).

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menyuruh anak mengedarkan
proposal mencari dana untuk kelangsungan √
pelayanan di Lembaga.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/
√
pengasuh Lembaga.
3 Anak memiliki jadwal piket dengan Daftar piket
bimbingan √
4 orang dewasa. tempat dan kamar tidurnya
Anak merapikan
sendiri √

N. Aturan, Disiplin dan Sanksi

23. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki aturan tertulis Aturan
√ tertulis
2 Aturan dipahami oleh seluruh anak √
3 Aturan dipahami oleh pengurus √
4 Aturan di Lembaga disusun bersama antara Dokumentasi
anak dengan pengurus √

II. STANDAR PROSES PELAYANAN

PENGASUHAN A. Rujukan

24. Lembaga bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-
anak yang membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan
penjangkauan atau rekruitmen anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga secara proaktif mencari anak untuk √

12
 ditempatkan di Lembaga
2 Lembaga menerima anak yang dirujuk dinas Surat rujukan
sosial √
3 Lembaga menerima anak yang diantar
orangtuanya secara langsung √
4 Lembaga langsung menerima anak yang
datang sendiri √

B. Asesmen

25. Lembaga melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak

yang dirujuk ke Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki form asesmen √ Form asesmen
2 Lembaga melakukan asesmen kepada Data hasil
keluarga anak √ asesmen
3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak Data hasil
asesmen
√ (rujukan dan
dalam lembaga)
4 Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan Laporan sosial
penempatan pengasuhan anak √ anak

26. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS yang sudah
mendapat pelatihan.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung
diterima tanpa melalui asesmen √
2 Asesmen dilakukan oleh TKS Lembaga yang Laporan
sudah mendapat pelatihan pekerja sosial √ asesmen
dasar
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial √ Laporan sosial
4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang
menerima anak, saat dia datang √

27. Lembaga melakukan reasesmen (asesmen lanjutan) kepada anak

dan keluarganya yang sudah tinggal di Lembaga untuk memetakan kemungkinan
reunifikasi
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen Laporan
lanjutan) kepada anak yang sudah tinggal di √ reasesmen
Lembaga
2 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen Laporan
lanjutan) kepada keluarganya √ reasesmen
3 Lembaga memiliki data anak untuk Data anak yang
direunifikasi √ akan reunifikasi
4 Lembaga memiliki form reasesmen (asesmen Form
lanjutan) √ reasesmen

13
C. Perencanaan

28. Lembaga menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan

di dalam keluarga maupun pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat,
jangka pendek maupun jangka panjang.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
1 untuk setiap anak √
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
2 darurat √
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
3 jangka pendek √
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
4 jangka panjang √

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

29. Pengasuhan dalam Lembaga hanya bersifat sementara sambil

menunggu pengasuhan jangka panjang berbasis keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengasuhan di Lembaga berlangsung
sampai anak lulus SLTA. √
2 Lembaga memiliki data calon keluarga asuh Data calon
√ keluarga
3 Lembaga segera mengembalikan anak Laporan
kepada keluarganya, apabila keluarga kegiatan
tersebut dianggap sudah siap mengasuh √
anaknya
4 Lembaga mengalihkan pengasuhan kepada Berita acara
keluarga asuh yang dinilai tepat √ pengalihan
pengasuhan

30. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui

dukungan pengasuhan dalam keluarga, keluarga pengganti dan di Lembaga
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
untuk anak yang ada di keluarga besar √ mendapat
dukungan
2 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
bagi anak yang berada di keluarga inti. √ mendapat
dukungan
3 Lembaga memberikan dukungan Data anak yang
pengasuhan bagi anak yang berada di √ mendapat
keluarga asuh dukungan

14
 4 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
bagi anak yang ada di keluarga angkat √ mendapat
dukungan

31. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial lanjut.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas Dokumen
keluarga (PKK) √ kegiatan
2 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas Dokumen
anak (PKA) √ kegiatan
3 Lembaga memberikan terapi untuk keluarga Dokumen
√ kegiatan
4 Lembaga memberikan terapi untuk anak Dokumen
√ kegiatan

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

32. Pelayanan lembaga dimonitor dan dievaluasi secara terjadwal.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi Laporan
1 √ moneva
Monitoring dan Evaluasi dilakukan Instrumen
2 dengan menggunakan instrumen √ moneva
Monitoring dan evaluasi dilakukan Laporan
3 secara terjadwal √ moneva
Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti Laporan
4 √ moneva

33. Lembaga harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak

dipastikan mendapatkan solusi pengasuhan yang permanen.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menghentikan pelayanan setelah
√
anak lulus SLTA
2 Lembaga menghentikan pelayanan ketika
anak melanggar aturan √
3 Lembaga menghentikan pelayanan, ketika
anak melarikan diri √
4 Lembaga menghentikan pelayanan ketika
anak sudah mendapatkan solusi pengasuhan √
yang tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI

34. Lembaga yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak

harus terdaftar dan mendapat izin operasional dari Dinas Sosial Kab/Kota atau Provinsi.

15
 Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga terdaftar di Dinas Sosial Kab/Kota Bukti izin
atau √
2 Provinsi.
Lembaga masa izinnya sudah kadaluarsa √
3 Lembaga memiliki izin operasional dari Dinas Bukti izin
Sosial Kab/Kota atau Provinsi. √
4 Lembaga memperpanjang izin operasional √ Bukti izin

35. Lembaga memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja,
dukungan finansial dan peningkatan kompetensi staf.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberi gaji bulanan √ Dokumen
2 Lembaga menyediakan fasilitas kerja √ Dokumen
3 Lembaga melibatkan pengurus dalam pelatihan √ Dokumen
4 Lembaga merencanakan karir pengurus √ Dokumen

36. Lembaga memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan
pemerintah atau donatur lainnya.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki usaha sendiri √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki donatur tetap √ Dokumen
3 Lembaga menggantungkan pendanaan Dokumen
dari pemerintah
√
4 Lembaga menggantungkan pendanaan Dokumen
dari donatur √

37. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga bermitra dengan pemerintah √ Nota kerjasama
2 Lembaga bermitra dengan perusahaan √ Nota kerjasama
3 Lembaga bermitra dengan layanan kesehatan √ Nota kerjasama
4 Lembaga bermitra dengan lembaga pendidikan √ Nota kerjasama

38. Lembaga memiliki database anak, staf dan kegiatan

pelayanan yang selalui diperbaharui.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki data base anak √ Data base tercetak
2 Lembaga memiliki data base staf √ Data base tercetak
3 Lembaga memiliki data base pelayanan √ Data base tercetak
4 Lembaga sudah masuk ke dalam data terpadu Data base tercetak
SIKS NG Kemensos √

39. Lembaga melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga membuat pencatatan pelayanan Dokumen
√ pencatatan
 2 Lembaga mendokumentasikan pencatatan Dokumen
√ pencatatan
3 Semua orang boleh membuka dokumen lembaga √
4 Lembaga memiliki pencatatan yang lengkap Dokumen
√ pencatatan

40. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan Pernyataan
√ tertulis visi, misi,
dan tujuan
2 Lembaga visi, misi dan tujuan sesuai Pernyataan
dengan pelayanan yang diberikan √ tertulis visi, misi,
dan tujuan
3 Visi, misi dan tujuan Lembaga terpasang di Terpampangnya
tempat strategis di lingkungan Lembaga visi, misi, dan
√ tujuan pelayanan
LKSA
4 Pengurus Lembaga memahami visi, misi
dan tujuan √

41. Lembaga memiliki sistem perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki catatan keuangan Catatan
√ keuangan
2 Lembaga membuat laporan keuangan Laporan
secara berkala
√ keuangan
3 Laporan dibuat untuk donatur √ Laporan
4 Laporan dibuat untuk dinas sosial √ Laporan

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

42. Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status

kepemilikan pribadi lembaga dan berada di tengah-tengah masyarakat.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki bangunan permanen √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki bangunan dengan status Surat
milik pribadi Lembaga. √ kepemilikan
3 Lembaga berada di tengah-tengah Dokumentasi
masyarakat √
4 Lembaga mudah menjangkau pelayanan
yang dibutuhkan anak (pendidikan, √
kesehatan)

43. Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruangan kantor √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang pertemuan √ Dokumentasi
3 Lembaga memiliki ruang dapur √ Dokumentasi
4 Lembaga memiliki kendaraan untuk Dokumentasi
operasional √
 44. Lembaga menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan
dan privasi anak, seperti kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah
antara anak laki-laki dan perempuan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan Dokumentasi
terpisah √
2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan Dokumentasi
perempuan terpisah √
3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci √ Dokumentasi
4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri √ Dokumentasi

45. Lembaga menyediakan ruang makan yang bersih dan

perlengkapan makan sesuai jumlah anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan
ruang belajar anak dan sarana olah raga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruang makan √ Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang belajar √ Dokumentasi
3 Lembaga memiliki sarana ibadah √ Dokumentasi
4 Lembaga memiliki sarana olah raga √ Dokumentasi

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

46. Lembaga menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas

lainnya untuk mengoptimalkan pengasuhan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 1:10 Daftar
√ kelompok
pengasuhan
2 Pengasuh merangkap tugas yang lain √
3 Pengasuh tinggal di Lembaga √
4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan
pengasuh perempuan untuk anak √
perempuan

47. Lembaga menyediakan staf/pengurus Lembaga yang mencukupi

dari segi jumlah dan kompetensi.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1 Lembaga memiliki pimpinan Struktur
√ organisasi
2 Lembaga memiliki kepengurusan yang lain Struktur
seperti bendahara, seketaris √ organisasi
3 Lembaga memiliki struktur organisasi Struktur
√ organisasi
4 Lembaga memiliki uraian tugas untuk setiap Struktur
pengurus yang ada √ organisasi
 48. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang mendukung
pelayanan dan pengasuhan yang dilakukan oleh Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga didampingi pekerja sosial File pekerja
profesional √ sosial
2 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan File TKS
sosial (TKS) yang sudah dilatih pekerjaan √
sosial dasar
3 TKS disupervisi pekerja sosial Catatan
√ supervisi
4 Lembaga memiliki TKS yang belum dilatih
pekerjaan sosial dasar √

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

49. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan

pengasuhan pada keluarga dalam dua tahun terakhir.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 Berita acara
orang √ reunifikasi
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) Daftar Keluarga
lebih dari 5% dari jumlah anak yang ada di √
Lembaga
3 Keluarga yang mendapatkan penguatan Daftar keluarga
kapabilitas (PKK) lebih dari 5 keluarga √
4 Jumlah anak yang di luar panti/keluarga yang Daftar anak
mendapat penguatan kapabilitas (PKA) √
dukungan pendidikan lebih dari 5 orang

50. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua
tahun terakhir.
Jawaban
No Pernyataan Ya Tidak Bukti Fisik
1 Anak yang belum memiliki identitas diri Daftar anak
kurang √ memiliki akta
dan sama dengan 5% dan KTP
2 Anak terhindar dari kekerasan Aturan
√ perlindungan
anak di
3 Lebih dari 10% anak yang ditempatkan di Rekomendasi
Lembaga mendapatkan rekomendasi dari √ dinas sosial
dinas sosial
4 Lembaga memiliki dokumen anak/keluarga/ File/dokumen
staf/pelayanan √

19