FORM A

Diisi Oleh
LKSA

LEMBAR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKSA

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA mengasuh anak di dalam LKSA Data anak di dalam
LKSA
2. Anak di LKSA masih memiliki orang tua/keluarga Data keluarga anak
3. Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada anak
yang mendapat pelayanan dalam keluarga
4. LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga Data anak di luar
LKSA
1. LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.

2. Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir

No. Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak yang datang ke LKSA langsung diterima menjadi anak Form asesmen
asuh
2. Penempatan anak di LKSA berdasarkan asesmen
3. LKSA melakukan penelusuran keluarga
4. LKSA tidak menerima anak yang masih memiliki orang
tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan mental
masih sanggup mengasuh

B. Respon yang Tepat

3. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah tentang pengasuhan, maka LKSA memberikan
penguatan kepada keluarga (parenting skills)

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA menerima anak di LKSA karena pengasuhan yang
membahayakan anak
2. LKSA memberikan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
skill) bagi orang tua yang anaknya di LKSA keluarga yang
sudah mendapat
penguatan
3. LKSA melakukan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
skill) , dengan anak tetap di dalam keluarga keluarga dan anak

1
 yang sudah
mendapat
penguatan
4. LKSA tidak menerima anak dengan alasan pengasuhan,
selama tidak membahayakan anak.

4. Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran, kekerasan
atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA melayani anak yang membutuhkan Data anak yang
perlindungan khusus dilayani
2. LKSA melakukan asesmen terhadap anak Hasil asesmen
yang membutuhkan perlindungan khusus.
3. LKSA melakukan rujukan kepada lembaga Laporan dan data anak
lain bagi anak yang membutuhkan yang di rujuk
perlindungan khusus dan tidak mampu
ditangani oleh LKSA
4. LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain Bukti kerja sama
yang menangani anak yang membutuhkan
perlindungan khusus

5. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan
dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA menerima anak dalam pengasuhan di
dalam LKSA karena orangtuanya tidak
mampu secara ekonomi
2. LKSA memberikan dukungan ekonomi Laporan dan data
keluarga keluarga yang
mendapat bantuan
ekonomi
3. LKSA tidak menerima anak yang
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi
4. LKSA memberikan dukungan ekonomi Laporan dan data
dengan anak tetap diasuh keluarganya. keluarga dan anak
yang mendapat
bantuan ekonomi

6. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan
pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA menerima anak di dalam LKSA karena

2
 alasan pendidikan.
2. LKSA tidak menerima anak yang ingin
melanjutkan pendidikan
3. LKSA memberikan bantuan pendidikan Laporan dan data
pada anak dengan anak tetap diasuh di bantuan pendidikan
keluarganya bagi anak yang diasuh
dalam keluarga
4. LKSA melakukan asesmen kebutuhan
pendidikan anak

C. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga

7. LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum memiliki kegiatan untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarganya.
2. LKSA mempersiapkan anak untuk kembali Laporan kegiatan
ke keluarganya,
3. LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa Laporan kegiatan
menerima dan mengasuh kembali anaknya
4. LKSA mempertahankan anak untuk tetap
tinggal di LKSA

8. Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan oleh
Dinsos/Instansi Sosial.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum pernah mengalihkan
pengasuhan pada keluarga pengganti
2. LKSA sudah pernah mengalihkan Laporan dan Data
pengasuhan anak kepada keluarga anak dan keluarga
pengganti pengganti
3. Pengalihan pengasuhan yang Surat rekomendasi
dilakukan LKSA sudah melibatkan pengalihan
Dinas Sosial pengasuhan dari
Dinsos
4. LKSA tidak memiliki prosedur
pengalihan pengasuhan

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9. LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di
LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

3
 Ya Tidak
1. LKSA berperan sebagai pembina
2. LKSA memiliki pengasuh Data pengasuh
3. Pengasuh tidak tinggal di LKSA

4. Pengasuh LKSA tinggal 24 jam Laporan kegiatan

bersama anak pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

10. Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA suka memarahi anak di depan
umum
2. Pengurus LKSA memberi sebutan negatif
pada anak
3. Pengurus LKSA sering memuji anak

4. Pengurus LKSA menunjukkan perhatian

ketika anak berbicara

11. LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis
kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun antar
anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memberi kesempatan lebih banyak
untuk belajar kepada anak laki-laki
2. Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi
anak-anak yang memeluk agama mayoritas
3. LKSA memperlakukan anak secara sama
untuk seluruh usia anak
4. LKSA memperlakukan anak secara berbeda
berdasarkan usia SD, SMP, dan SMA.
F. Perlindungan Anak
12. LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA memarahi dan memberi
hukuman fisik pada anak yang dianggap nakal
2. LKSA tidak melarang pengurusnya yang
memberikan hukuman fisik pada anak
3. LKSA memecat pengurus yang galak pada
anak
4. LKSA memulangkan anak yang dianggap
4
 nakal
G. Perkembangan Anak
13. Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui
kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak SMA, memegang tabungannya sendiri
2. Anak SD dan SMP memegang buku tabungan
sendiri
3. Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal
kegiatannya sehari-hari
4. Anak SMP dan SMA diberi kebebasan
mengatur jadwalnya sendiri dengan
bimbingan dari pengurus LKSA

H. Identitas Anak
14. LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akte
kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Seluruh anak di LKSA memiliki akte kenal Lembar akte kelahiran
lahir/kelahiran anak/akte kenal lahir,
atau sedang dalam
proses

2. LKSA mencantumkan nama pengurus sebagai

pengganti nama orang tua dalam akte
kelahiran anak yang tidak memenuhi
persyaratan administratif
3. Anak yang tidak memenuhi syarat
administrasi aktenya tidak diurus
4. Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki Lembar KTP anak
KTP

15. LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnis.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA mengganti nama anak apabila
dianggap kurang cocok
2. LKSA merubah agama anak sesuai dengan
yang dikehendaki LKSA
3. Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam
bahasa Indonesia
4. Anak di LKSA tidak boleh berbicara dalam
bahasa daerah

5
I. Relasi Anak
16.LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA melarang anak bertemu dengan orang
tua/keluarganya
2. Anak tidak boleh membawa temannya dari
luar ke LKSA
3. Anak tidak boleh bermain dengan anak-anak
di luar LKSA
4. LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga
menjenguk anaknya di LKSA

J. Partisipasi Anak
17.Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak harus
mencerminkan suara, ide & pendapat anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh
anak dengan dampingan orang dewasa
2. Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan
menu makan
3. Anak boleh memilih dan menentukan sekolah
yang diminatinya
4. Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli
pakaian sendiri

K. Makanan dan Pakaian

18. Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh
kembang anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak makan sehari 3 kali Daftar menu makan
2. Setiap hari anak mengkonsumsi buah

3. LKSA menyediakan snack sebagai makanan

tambahan anak
4. Anak yang sakit diberi makanan khusus

19. LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi
jumlah, fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak memiliki pakaian untuk main

6
 2. Anak memiliki pakaian untuk tidur

3. Anak memiliki pakaian untuk beribadah

4. Anak memiliki pakaian untuk sekolah

L. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

20. LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non
formal dan informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di
LKSA

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Seluruh anak di LKSA bersekolah Data anak sekolah
2. Sekolah anak ditentukan oleh LKSA

3. LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah

formal
4. Anak yang tidak sekolah formal boleh Data anak ikut pada
memilih pendidikan non formal pendidikan non formal

21.LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan
sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin, fleksibilitas waktu
dan dukungan dana.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA mendukung anak ikut kegiatan Data anak yang ikut
ekstrakurikuler kegiatan
ekstrakurikuler
2. LKSA melarang anak untuk menjadi anggota
organisasi di sekolah dan lingkungan
sosialnya
3. LKSA mendukung anak memiliki kelompok
belajar
4. Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya

22.Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-
gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak yang mengeluh sakit diberi obat
2. Anak sakit parah dibawa ke rumah sakit

3. LKSA membiarkan anak yang sakit

4. LKSA mengembalikan anak sakit ke orang
tuanya
7
 23.LKSA memfasilitasi akses anak kepada program perlindungan kesehatan baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Anak di LKSA belum memiliki jaminan
kesehatan
2. Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan Kartu Jaminan
Kesehatan
3. LKSA belum mengurus jaminan kesehatan
anak
4. LKSA bekerja sama dengan lembaga Bukti kerja sama
kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan
anak

J. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24.LKSA menjaga privasi anak

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk
pintu sebelum masuk kamar anak
2. Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak
perempuan dan sebaliknya
3. LKSA menyimpan dokumen anak secara Dokumen dalam
rahasia. lemari terkunci
4. LKSA sering melakukan razia terhadap
kepemilikan anak

K. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

25.Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau moral
anak)

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA menyuruh anak mengedarkan proposal
mencari dana untuk kelangsungan pelayanan
di LKSA.
2. Anak mencucikan pakaian pengurus/
pengasuh LKSA.
3. Anak memiliki jadwal piket dengan Daftar piket dan
bimbingan orang dewasa. pembimbingnya
4. Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya
sendiri

L. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

26.Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak

8
 No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Aturan di LKSA disusun oleh anak
2. Aturan di LKSA disusun oleh pengurus

3. Aturan di LKSA disusun bersama antara anak Aturan tertulis

dengan pengurus
4. Di LKSA tidak ada aturan tertulis

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

A. Rujukan
27. LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan
asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA secara pro aktif mencari anak untuk
ditempatkan di LKSA
2. LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas
Sosial ke LKSA
3. LKSA menerima anak yang diantar orang
tuanya secara langsung
4. LKSA menerima anak yang datang sendiri

B. Asesmen
28. LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum melakukan asesmen kepada
anak yang dirujuk
2. LKSA melakukan asesmen kepada anak Data hasil asesmen

3. LKSA melakukan asesmen kepada keluarga Data hasil asesmen

4. Hasil asesmen belum dimanfaatkan untuk Laporan sosial anak
ketetapan penempatan anak

29. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Asesmen dilakukan oleh pengurus LKSA Laporan asesmen
yang belum mendapatkan pelatihan pekerjaan
sosial dasar
2. Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang
sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial
4. Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang
menerima anak, saat dia datang

9
 30. LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA
untuk memetakan kemungkinan reunifikasi

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum melakukan reasesmen kepada
anak dan keluarga yang tinggal di LKSA
2. LKSA melakukan reasesmen kepada anak Laporan reasesmen

3. LKSA melakukan reasesmen kepada Laporan reasesmen

keluarganya
4. LKSA sudah memiliki data anak untuk
direunifikasi

C. Perencanaan
31. LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga
maupun di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum menyusun rencana pengasuhan
untuk setiap anak.
2. LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk Rencana tertulis
setiap anak
3. LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat Rencana Tertulis
4. LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka Rencana Tertulis
pendek

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

32. Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang
berbasis keluarga.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1. Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai
anak lulus SLTA.
2. LKSA memiliki data calon keluarga asuh

3. LKSA segera mengembalikan anak kepada

keluarganya, apabila keluarga tersebut
dianggap sudah siap mengasuh anaknya
4. LKSA mengalihkan pengasuhan kepada Berita acara
keluarga asuh yang dinilai tepat pengalihan pengasuhan

33. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam
keluarga; keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

10
 Ya Tidak
1. LKSA memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
untuk anak yang ada di kelurga besar mendapat dukungan
2. LKSA memberikan dukungan pengasuhan
bagi anak yang berada di keluarga inti.
3. LKSA memberikan dukungan pengasuhan
bagi anak yang berada di keluarga asuh
4. LKSA memberikan dukungan pengasuhan
bagi anak yang ada di keluarga angkat

34. Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan, psikososial,
ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber dukungan yang tersedia
untuk keluarga rentan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA melakukan penguatan pengasuhan Data keluarga yang
(TEPAK) kepada keluarga anak mendapat bantuan
2. LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada
keluarga
3. LKSA memberikan konseling kepada keluarga
yang membutuhkan
4. LKSA membuka akses layanan kepada
keluarga sesuai dengan kebutuhannya

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

35. Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara
reguler agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi Laporan evaluasi
2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen moneva

3. Evaluasidilakukan secara terjadwal

4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti

36. LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA menghentikan pelayanan setelah anak
lulus SLTA
2. LKSA menghentikan pelayanan ketika anak
melanggar aturan
3. LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak
melarikan diri
4. LKSA menghentikan pelayanan ketika anak

11
 sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang
tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

ANAK (LKSA)
37. LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat
ijin operasional dari Dinas Sosial

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA belum terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin
2. LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa

3. LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial

4. LKSA memperpanjang izin operasonal

38. LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan
peningkatan kompetensi staf.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memberi gaji bulanan
2. LKSA menyediakan fasilitas kerja

3. LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan

4. LKSA merencanakan karir pengurus

39. LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur
lainnya.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki usaha sendiri
2. LKSA memiliki donatur tetap

3. LKSA menggantungkan pendanaan dari

pemerintah
4. LKSA menggantungkan pendanaan dari
donatur

40. LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA bermitra dengan pemerintah Lembar MoU
2. LKSA bermitra dengan perusahaan

3. LKSA bermitra dengan rumah sakit

4. LKSA bermitra dengan perguruan tinggi

12
 41. LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki data base anak Data base tercetak
2. LKSA memiliki data base staf

3. LKSA memiliki data base pelayanan

4. Data base selalu diperbaharui

42. LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan, baik
yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen
kecuali untuk kepentingan terbaik anak.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1. LKSA membuat pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan
2. LKSA mendokumentasikan pencatatan

3. Semua orang boleh membuka dokumen

LKSA
4. LKSA memiliki pencatatan yang lengkap

43. LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis
visi, misi, dan tujuan
2. LKSA mereview visi, misi, dan tujuan

3. Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di Terpampangnya visi,

tempat strategis di lingkungan LKSA misi, dan tujuan
pelayanan LKSA
4. Pengurus LKSA memahami visi, misi dan
tujuan

44. LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki catatan keuangan Catatan keuangan
2. LKSA membuat laporan keuangan secara Laporan keuangan
periodik
3. Laporan dibuat untuk Donatur
4. Laporan dibuat untuk Dinas Sosial

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

13
 45. LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki bangunan permanen dengan Surat kepemilikan
status pinjaman
2. LKSA memiliki bangunan permanen dengan
status kontrak tahunan
3. LKSA memiliki bangunan permanen dengan
status kontrak jangka panjang lebih dari 10
tahun
4. LKSA memiliki bangunan permanen milik
pribadi LKSA.

46. LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti
kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Kamar tidur anak terkunci
2. Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan
terpisah
3. Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan
perempuan terpisah
4. Setiap anak memiliki lemari untuk
menyimpan perlengkapan pribadinya

47. LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak,
tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki ruanng makan
2. LKSA memiliki ruang belajar

3. LKSA memiliki sarana ibadah

4. LKSA memiliki sarana olah raga

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

48. LKSA harus memastikan bahwa setiap pengurus, petugas, dan relawan yang bekerja tidak
memiliki catatan kriminal, sejarah kekerasan atau perilaku tidak pantas terhadap anak

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA memiliki catatan perilaku kriminal dan Catatan
kekerasan pengurusnya
2. LKSA tidak mempekerjakan siapapun yang
memiliki catatan perilaku kriminal dan
kekerasan
3. Tidak ada pengurus yang memiliki catatan

14
 kriminal
4. LKSA mentolelir perbuatan kekerasan
pengurusnya

49. LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk mengoptimalkan
pengasuhan.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1
2. Pengasuh tidak merangkap tugas yang lain

3. Pengasuh tinggal di LKSA

4. Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan
pengasuh perempuan untuk anak perempuan

50. LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan pengasuhan
yang dilakukan oleh LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

Ya Tidak
1. LKSA didampingi pekerja sosial profesional File Pekerja Sosial
2. LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih File TKS
pekerjaan sosial dasar
3. TKS disupervisi pekerja sosial
4. LKSA memiliki TKS yang belum dilatih
pekerjaan sosial Dasar

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN PENGASUHAN

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik /

Ya Tidak Keterangan
PERUBAHAN PELAYANAN
YANG DIALAMI DALAM DUA TAHUN TERAKHIR

1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5

orang
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga)
lebih dari 5 % dari jumlah anak yang ada di
LKSA
3 Keluarga yang mendapat dukungan
pengasuhan (parenting/TEPAK) lebih dari 5
keluarga
4 Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga
mendapat dukungan pendidikan lebih dari 5
orang
5 Anak yang belum memiliki identitas diri
kurang dan sama dengan 5 %
6 Lebih dari 75 % anak terhindar dari
kekerasan

15
7 Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di
LKSA mendapatkan rekomendasi dari Dinas
Sosial

PERUBAHAN SARANA DAN PRASARANA

YANG DIALAMI DALAM DUA TAHUN TERAKHIR

8 Ruang makan
9 Sarana ibadah
10 Sarana olah raga
11 Ruang belajar
12 Ruang tamu
13 Kamar tidur
14 Kamar mandi/toilet
15 Data Base Anak dan Pelayanan/pelaporan
16 Penambahan Staf/Pengasuh/Pekerja Sosial
Total Bukti Fisik

Muara Teweh, 19 Juni 2019

LKSA Khoirunnas

16