FORM D

LEMBAR
PEDOMAN PENILAIAN ASESOR
INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKSA

Tata Cara dan Ketentuan Penialaian :

1. Asesor mengisi Lembar Pedoman Penilaian Asesor (Form D)

2. Form D, dibuat dua buah. Satu buah mengacu pada Form A yang sudah diisi oleh LKSA
dan satu lagi Form D mengacu pada Form A yang sudah diisi oleh asesor.
3. Skor pada Form D, diisi berdasarkan jawaban dari Form A (Pedoman skor sudah tertera
pada lembar yang sama)
4. Skor tertinggi 2 dan terendah 1
5. Setiap aspek standar (nomor 1, 2, 3, ….50) skor totalnya dijumlahkan, dengan total skor
tertinggi 8 dan skor terendah 4, kecuali untuk standar VI (Standar Hasil) skor total
tertinggi 32 dan terendah 16
6. Asesor melakukan rekapitulasi skor dengan menggunakan perhitungan pada lembar
rekapitulasi (Form E) yang sudah disediakan.

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA

No. Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA hanya mengasuh anak dalam LKSA 1 2
2. Anak di LKSA masih memiliki orang tua/keluarga 1 2
3. Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada anak 1 2
yang mendapat pelayanan dalam keluarga
4. LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga 2 1

Total Skor
1. LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.

2. Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir

No. Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak yang datang ke LKSA langsung diterima menjadi anak 1 2
asuh
2. Penampatan anak di LKSA berdasarkan asesmen 2 1
3. LKSA melakukan penelusuran keluarga 2 1
4. LKSA tidak menerima anak yang masih memiliki orang 2 1
tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan mental
masih sanggup mengasuh

1
 Total Skor

B. Respon yang Tepat

3. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah tentang pengasuhan, maka LKSA memberikan penguatan
kepada keluarga (parenting skills)

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA menerima anak di LKSA karena penagsuhan yang 2 1
membahayakan anak
2. LKSA memberikan penguatan pengasuhan (parenting skill) 2 1
bagi orang tua yang anaknya di LKSA
3. LKSA melakukan penguatan pengasuhan (parenting skill) , 2 1
dengan anak tetap di dalam keluarga
4. LKSA tidak menerima anak dengan alasan pengasuhan, 2 1
selama tidak membahayakan anak.
Total Skor

4. Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran, kekerasan atau
eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan

No Pernyataan Jawaban Skor

1. LKSA melayani anak yang membutuhkan 2 1

perlindungan khusus
2. LKSA melakukan asesmen terhadap anak 2 1
yang membutuhkan perlindungan khusus.
3. LKSA melakukan rujukan bagi anak yang 2 1
membutuhkan perlindungan khusus
4. LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain 2 1
yang menangani anak yang membutuhkan
perlindungan khusus
Total Skor

5. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan dukungan
ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA menerima anak di LKSA karena 1 2
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi

2
 2. LKSA memberikan dukungan ekonomi 2 1
keluarga
3. LKSA tidak menerima anak yang 2 1
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi
4. LKSA memberikan dukungan ekonomi 2 1
dengan anak tetap diasuh keluarganya.
Total Skor

6. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan pendidikan
anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

No Pernyataan Jawaban sKOR

Ya Tida
1. LKSA menerima anak yang ingin melajutkan 1 2
pendidikan.
2. LKSA tidak menerima anak yang ingin 2 1
melanjutkan pendidikan
3. LKSA memberikan bantuan pendidikan 2 1
pada anak dengan anak tetap diasuh di
keluarganya
4. LKSA melakukan asesmen kebutuhan 2 1
pendidikan anak
Total Skor

C. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga

7. LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA belum memiliki kegiatan untuk 1 2
mempersiapkan anak kembali ke keluarganya.
2. LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke 2 1
keluarganya,
3. LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa 2 1
menerima dan mengasuh kembali anaknya
4. LKSA mempertahankan anak untuk tetap 1 2
tinggal di LKSA
Total Skor

8. Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan oleh
Dinsos/Instansi Sosial.

No Pernyataan Jawaban Skor

3
 Ya Tidak
1. LKSA belum pernah mengalihkan 1 2
pengasuhan pada keluarga pengganti
2. LKSA sudah pernah mengalihkan 2 1
pengasuhan anak kepada keluarga
pengganti
3. Pengalihan pengasuhan yang dilakukan 2 1
LKSA sudah melibatkan Dinas Sosial
4. LKSA tidak memiliki prosedur 1 2
pengalihan pengasuhan
Total Skor

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9. LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di
LKSA.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA berperan sebagai pembina 1 2
2 LKSA memiliki pengasuh 2 1
3. Pengasuh tidak tinggal di LKSA 1 2

4. Pengasuh LKSA tinggal 24 jam 2 1

bersama anak
Skor Total

E. Martabat Anak sebagai Manusia

10. Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA suka memarahi anak di 1 2
depan umum
2. Pengurus LKSA memberi sebutan negatif 1 2
pada anak
3. Pengurus LKSA sering memuji anak 2 1

4. Pengurus LKSA menunjukkan perhatian 2 1

ketika anak berbicara
Skor Total

11. LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis
kelamin, status sosial, etnisitas, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun antar
anak.

4
 No Pernyataan Jawaban Skor
Ya Tidak
1. LKSA memberi kesempatan lebih banyak 1 2
untuk belajar kepada anak laki-laki
2. Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi 1 2
anak-anak yang memeluk agama mayoritas
3. LKSA memperlakukan anak secara sama 1 2
untuk seluruh usia anak
4. LKSA memperlakukan anak secara berbeda 2 1
berdasarkan usia SD, SMP, dan SMA.
Skor Total

F. Perlindungan Anak
12. LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA memarahi dan memberi 1 2
hukuman fisik pada anak yang dianggap nakal
2. LKSA tidak melarang pengurusnya yang 1 2
memberi hukuman fisik pada anak
3. LKSA memecat pengurus yang galak pada 2 1
anak
4. LKSA memulangkan anak yang dianggap 1 2
nakal
Skor Total

G. Perkembangan Anak
13. Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui kapasitasnya
untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak SMA, memegang tabungannya sendiri 2 1
2. Anak SD dan SMP memegang buku tabungan 1 2
sendiri
3. Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal 1 2
kegiatannya sehari-hari
4. Anak SMP dan SMA diberi kebebasan 2 1
mengatur jadwalnya sendiri dengan
bimbingan dari pengurus LKSA
Skor Total

H. Identitas Anak

5
 14. LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akta kelahir-
an dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. Seluruh anak dampingan LKSA memiliki 2 1
akte kenal lahir/kelahiran
2. LKSA mencantumkan nama pengurus 1 2
sebagai pengganti nama orang tua dalam akte
kelahiran anak yang tidak memenuhi
persyaratan administratif
3. Anak yang tidak memenuhi syarat 1 2
administrasi aktenya tidak diurus
4. Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki 2 1
KTP
Skor Total

15. LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnisitas.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA mengganti nama anak apabila 1 2
dianggap kurang cocok
2. LKSA merubah agama anak sesuai dengan 1 2
yang dikehendaki LKSA
3. Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam 1 2
bahasa Indonesia
4. Anak di LKSA tidak boleh berbicara dalam 1 2
bahasa daerah
Skor Total

I. Relasi Anak
16. LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. LKSA melarang anak bertemu dengan orang 1 2
tua/keluarganya
2. Anak tidak boleh membawa temannya dari 1 2
luar ke LKSA
3. Anak tidak boleh bermain dengan anak-anak 1 2
di luar LKSA
4. LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga 2 1
menjenguk anaknya di LKSA
Total Skor

6
J. Partisipasi Anak
17. Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak harus men-
cerminkan suara, ide & pendapat anak.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh 2 1
anak dengan dampingan orang dewasa
2. Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan 2 1
menu makan
3. Anak boleh memilih dan menentukan sekolah 2 1
yang diminatinya
4. Anak SMP dan SMA membeli pakaian 2 1
sendiri
Total Skor

K. Makanan dan Pakaian

18. Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang anak
minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak makan sehari 3 kali 2 1
2. Setiap hari anak mengkonsumsi buah 2 1
3. LKSA menyediakan snack sebagai makanan 2 1
tambahan anak
4. Anak yang sakit diberi makanan khusus 2 1
Total Skor

19. LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah,
fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak memiliki pakaian untuk main 2 1
2. Anak memiliki pakaian untuk tidur 2 1
3. Anak memiliki pakaian untuk beribadah 2 1
4. Anak memiliki pakaian untuk sekolah 2 1
Total Skor

L. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

20. LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal dan
informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di LKSA

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak

7
1. Seluruh anak di LKSA bersekolah 2 1
2. Sekolah anak ditentukan oleh LKSA 1 2
3. LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah 1 2
formal
4. Anak yang tidak sekolah formal boleh 2 1
memilih pendidikan non formal
Total Skor

21. LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan sosial
lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin, fleksibilitas waktu dan
dukungan dana.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA mendukung anak ikut kegiatan 2 1
ekstrakurikuler
2. LKSA melarang anak untuk menjadi anggota 1 2
orgnisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya
3. LKSA mendukung anak memiliki kelompok 2 1
belajar
4. Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya 2 1
Total Skor

22. Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-gejala
yang menunjukkan bahwa anak sakit.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak yang mengeluh sakit diberi obat 2 1
2. Anak sakit parah dibawa ke rumah sakit 2 1
3. LKSA membiarkan anak yang sakit 1 2
4. LKSA mengembalikan anak sakit ke orang 1 2
tuanya
Total Skor

23. LKSA memfasilitasi akses anak kepada program perlindungan kesehatan baik yang diselenggarakan
oleh pemerintah maupun masyarakat.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Anak di LKSA belum memiliki jaminan 1 2
kesehatan
2. Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan 2 1
3. LKSA belum mengurus jaminan kesehatan 1 2
anak

8
 4. LKSA bekerja sama dengan lembaga 2 1
kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan
anak
Total Skor

J. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24. LKSA menjaga privasi anak

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk 2 1
pintu sebelum masuk kamar anak
2. Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak 1 2
perempuan dan sebaliknya
3. LKSA menyimpan dokumen anak secara 2 1
rahasia.
4. LKSA sering melakukan razia terhadap 1 2
kepemilikan anak
Total Skor

K. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

25. Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk pekerjaan
terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau moral anak)

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA menyuruh anak mengedarkan 1 2
proposal mencari dana untuk kelangsungan
pelayanan di LKSA.
2. Anak mencucikan pakaian pengurus/ 1 2
pengasuh LKSA.
3. Anak memiliki jadwal piket dengan 2 1
bimbingan orang dewasa.
4. Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya 2 1
sendiri
Total Skor

L. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

26. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Aturan di LKSA disusun oleh anak 2 1
2. Aturan di LKSA disusun oleh pengurus 1 2
3. Aturan di LKSA disusun bersama antara anak 2 1
dengan pengurus
4. Di LKSA tidak ada aturan tertulis 1 2

9
 Total Skor

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

A. Rujukan
27. LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan
asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. LKSA secara pro aktif mencari anak untuk 1 2
ditempatkan di LKSA
2. LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas 2 1
Sosial ke LKSA
3. LKSA menerima anak yang diantar orang 1 2
tuanya secara langsung
4. LKSA menerima anak yang datang sendiri 1 2
Total Skor

B. Asesmen
28. LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA belum melakukan asesmen kepada 2 1
anak yang dirujuk
2. LKSA melakukan asesmen kepada anak 2 1
3. LKSA melakukan asesmen kepada keluarga 2 1
4. Hasil asesmen belum dimanfaatkan untuk 1 2
ketetapan penempatan anak
Total Skor

29. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Asesmen dilakukan oleh pengurus LKSA 1 2
yang belum mendapatkan pelatihan pekerjaan
sosial dasar
2. Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang 2 1
sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosail 2 1
4. Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang 1 2
menerima anak, saat dia datang
Total Skor

30. LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA untuk
memetakan kemungkinan reunifikasi

10
 No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. LKSA belum melakukan reasesmen kepada 1 2
anak dan keluarga yang tinggal di LKSA
2. LKSA melakukan reasesmen kepada anak 2 1
3. LKSA melakukan reasesmen kepada 2 1
keluarganya
4. LKSA sudah memiliki data anak untuk 2 1
direunifikasi
Total Skor

C. Perencanaan
31. LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga meupun
di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA belum menyusun rencana pengasuhan 1 2
untuk setiap anak.
2. LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk 2 1
setiap anak
3. LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat 2 1
4. LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka 2 1
pendek
Total SKor

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

32. Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang
berbasis keluarga.
No Pernyataan Jawaban Skor
Ya Tidak
1. Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai 1 2
anak lulus SLTA.
2. LKSA memiliki data calon keluarga asuh 2 1
3. LKSA segera mengembalikan anak kepada 2 1
keluarganya, apabila keluarga tersebut
dianggap sudah siap mengasuh anaknya
4. LKSA mengalihkan pengasuhan kepada 2 1
keluarga asuh yang dinilai tepat
Total Skor

33. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam keluarga;
keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak

11
 1. LKSA memberikan dukungan pengasuhan 2 1
untuk anak yang ada di kelurga besar
2. LKSA memberikan dukungan pengasuhan 2 1
bagi anak yang berada di keluarga inti.
3. LKSA memberikan dukungan pengasuhan 2 1
bagi anak yang berada di keluarga asuh
4. LKSA memberikan dukungan pengasuhan 2 1
bagi anak yang ada di keluarga angkat
Total Skor

34. Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan, psikososial,
ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber dukungan yang tersedia
untuk keluarga rentan.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA melakukan penguatan pengasuhan 2 1
(TEPAK) kepada keluarga anak
2. LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada 2 1
keluarga
3. LKSA memberikan konseling kepada 2 1
keluarga yang membutuhkan
4. LKSA membuka akses layanan kepada 2 1
keluarga sesuai dengan kebutuhannya
Skor Total

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

35. Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara reguler
agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi 2 1
2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen 2 1
3. Evaluasi dilakukan secara terjadwal 2 1
4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti 2 1
Total Skor

36. LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA menghentikan pelayanan setelah anak 1 2
lulus SLTA

12
 2. LKSA menghentikan pelayanan ketika anak 1 2
melanggar aturan
3. LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak 1 2
melarikan diri
4. LKSA menghentikan pelayanan ketika anak 2 1
sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang
tepat
Skor Total

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

(LKSA)
37. LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin
operasional dari Dinas Sosial

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA belum terdaftar di Dinas Sosial 1 2
2. LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa 1 2
3. LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial 2 1
4. LKSA memperpanjang izin operasonal 2 1
Total Skor

38. LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan
kompetensi staf.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memberi gaji bulanan 2 1
2. LKSA menyediakan fasilitas kerja 2 1
3. LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan 2 1
4. LKSA merencanakan karir pengurus 2 1
Total Skor

39. LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur lainnya.

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1. LKSA memiliki usaha sendiri 2 1
2. LKSA memiliki donatur tetap 2 1
3. LKSA menggantungkan pendanaan dari 1 2
pemerintah
4. LKSA menggantungkan pendanaan dari 1 2
donatur
Total Skor

40. LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

13
 No Pernyataan Jawaban Skor
Ya Tidak
1. LKSA bermitra dengan pemerintah 2 1
2. LKSA bermitra dengan perusahaan 2 1
3. LKSA bermitra dengan rumah sakit 2 1
4. LKSA bermitra dengan perguruan tinggi 2 1
Total Skor

41. LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memiliki data base anak 2 1
2. LKSA memiliki data base staf 2 1
3. LKSA memiliki data base pelayanan 2 1
4. Data base selalu diperbaharui 2 1
Total Skor

42. LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan, baik yang
dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen
kecuali untuk kepentingan terbaik anak.
No Pernyataan Jawaban Skor
Ya Tidak
1. LKSA membuat pencatatan pelayanan 2 1
2. LKSA mendokumentasikan pencatatan 2 1
3. Semua orang boleh membuka dokumen 1 2
LKSA
4. LKSA memiliki pencatatan yang lengkap 2 1
Total Skor

43. LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan 2 1
2. LKSA mereview visi, misi, dan tujuan 2 1
3. Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di 2 1
tempat strategis di lingkungan LKSA
4. Pengurus LKSA memahami visi, misi dan 2 1
tujuan
Total Skor

44. LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak

14
 1. LKSA memiliki catatan keuangan 2 1
2. LKSA membuat laporan keuangan secara 2 1
periodik
3. Laporan dibuat untuk Donatur 2 1
4. Laporan dibuat untuk Dinas Sosial 2 1
Total Skor

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

45. LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memiliki bangunan permanen dengan 1 2
status pinjaman
2. LKSA memiliki bangunan permanen dengan 1 2
status kontrak tahunan
3. LKSA memiliki bangunan permanen dengan 2 1
status kontrak jangka panjang lebih dari 10
tahun
4. LKSA memiliki bangunan permanen milik 2 1
pribadi LKSA.
Skor Total

46. LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti kamar
tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Kamar tidur anak terkunci 2 1
2. Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan 2 1
terpisah
3. Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan 2 1
perempuan terpisah
4. Setiap anak memiliki lemari untuk 2 1
menyimpan perlengkepan pribadinya
Skor Total

47. LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak,
tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, san sarana olah raga.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memiliki ruanng makan 2 1
2. LKSA memiliki ruang belajar 2 1
3. LKSA memiliki sarana ibadah 2 1
4. LKSA memiliki sarana olah raga 2 1
Total Skor

15
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
48. LKSA harus memastikan bahwa setiap pengurus, petugas, dan relawan yang bekerja tidak memiliki
catatan kriminal, sejarah kekerasan atau perilaku tidak pantas terhadap anak

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA memiliki catatan perilaku kriminal dan 2 1
kekerasan pengurusnya
2. LKSA tidak mempekerjakan siapapun yang 2 1
memiliki catatan perilaku kriminal dan
kekerasan
3. Tidak ada pengurus yang memiliki catatan 2 1
kriminal
4. LKSA mentolelir perbuatan kekerasan 1 2
pengurusnya
Skor Total

49. LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk mengoptimalkan
pengasuhan.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1 2 1
2. Pengasuh tidak merangkap tugas yang lain 2 1
3. Pengasuh tinggal di LKSA 2 1
4. Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan 2 1
pengasuh perempuan untuk anak perempuan
Skor Total

50. LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan pengasuhan yang
dilakukan oleh LKSA.

No Pernyataan Jawaban Skor

Ya Tidak
1. LKSA didampingi pekerja sosial profesional 2 1
2. LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih 2 1
pekerjaan sosial dasar
3. TKS disupervisi pekerja sosial 2 1
4. LKSA memiliki TKS yang belum dilatih 1 2
pekerjaan sosial Dasar
Skor Total

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN PENGASUHAN

No Pernyataan Jawaban Skor Keterangan

Ya Tidak
PERUBAHAN PELAYANAN

16
 YANG DIALAMI DALAM DUA TAHUN TERAKHIR

1. Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 2 1

orang
2. Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) 2 1
lebih dari 5 % dari jumlah anak yang ada di
LKSA
3. Keluarga yang mendapat dukungan 2 1
pengasuhan (parenting/TEPAK) lebih dari 5
keluarga
4. Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga 2 1
mendapat dukungan pendidikan lebih dari 5
orang
5. Anak yang belum memiliki identitas diri 2 1
kurang dan sama dengan 5 %
6. Lebih dari 75 % anak terhindar dari 2 1
kekerasan
7. Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di 2 1
LKSA mendapatkan rekomendasi dari Dinas
Sosial

PERUBAHAN SARANA DAN PRASARANA

YANG DIALAMI DALAM DUA TAHUN TERAKHIR

8. Ruang makan 2 1
9. Sarana ibadah 2 1
10. Sarana olah raga 2 1
11. Ruang belajar 2 1
12. Ruang tamu 2 1
13. Kamar tidur 2 1
14. Kamar mandi/toilet 2 1
15. Data Base Anak dan Pelayanan/pelaporan 2 1
16. Penambahan Staf/Pengasuh/Pekerja Sosial 2 1
Skor Total

…………………., ……………2017
Asesor

…………………………..

17