1. Nama LKSA
2. Jenis pelayanan
2. Alamat LKSA
7. SK pendirian LKSA
8. Pejabat penandatangan SK
Pendirian LKSA
1|Page
IDENTITAS PENGISI BORANG LKSA
1. Ketua/kepala
2 Pekerja sosial
3 Pengasuh
4.
5.
...................., ....................2017
Ketua/Kepala LKSA
....................................
2|Page
LEMBAR
1 LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.
3|Page
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menerima anak di LKSA karena penagsuhan
yang membahayakan anak
2 LKSA memberikan penguatan pengasuhan Laporan dan
(parenting skill) bagi orang tua yang anaknya di data keluarga
LKSA yang sudah
mendapat
penguatan
3 LKSA melakukan penguatan pengasuhan Laporan dan
(parenting skill), dengan anak tetap di dalam data keluarga
keluarga dan anak
yang sudah
mendapat
penguatan
4 LKSA tidak menerima anak dengan alasan
pengasuhan, selama tidak membahayakan anak.
4 Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran,
kekerasan atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan.
5 Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan
dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.
6 Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan
pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.
7 LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.
5|Page
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA belum memiliki kegiatan untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarganya.
2 LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke Laporan
keluarganya, kegiatan
3 LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa menerima Laporan
dan mengasuh kembali anaknya kegiatan
4 LKSA mempertahankan anak untuk tetap tinggal di
LKSA
8 Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan
oleh Dinsos/Instansi Sosial.
9 LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di LKSA.
11 LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan jenis
kelamin, status sosial, etnisitas, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa maupun
antar anak.
F. Perlindungan Anak
12 LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.
7|Page
Ya Tidak
1 Pengurus LKSA memarahi dan memberi hukuman
fisik pada anak yang dianggap nakal
2 LKSA tidak melarang pengurusnya yang memberi
hukuman fisik pada anak
3 LKSA memecat pengurus yang galak pada anak
4 LKSA memulangkan anak yang dianggap nakal
G. Perkembangan Anak
13 Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui
kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.
H. Identitas Anak
14 LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akta
kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
15 LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnisitas.
I. Relasi Anak
16 LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.
J. Partipasi Anak
17 Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak harus
mencerminkan suara, ide & pendapat anak.
18 Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang
anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari.
19 LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah,
fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.
20 LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal
dan informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di
10 | P a g e
LKSA.
21 LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam kegiatan
sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin, fleksibilitas
waktu dan dukungan dana.
22 Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-
gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.
11 | P a g e
2 Anak sakit parah dibawa ke rumah sakit
3 LKSA membiarkan anak yang sakit
4 LKSA mengembalikan anak sakit ke orang tuanya
23 LKSA memfasilitasi akses anak kepada program perlindungan kesehatan baik yang
diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.
25 Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau
moral anak).
12 | P a g e
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menyuruh anak mengedarkan proposal
mencari dana untuk kelangsungan pelayanan di
LKSA.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh
LKSA.
3 Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan Daftar piket
orang dewasa. dan
pembimbingn
ya
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri
27 LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang
membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau
rekruitmen anak.
13 | P a g e
3 LKSA menerima anak yang diantar orang tuanya
secara langsung
4 LKSA menerima anak yang datang sendiri
B. Asesmen
28 LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA.
29 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.
30 LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA
untuk memetakan kemungkinan reunifikasi.
C. Perencanaan
31 LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga
meupun di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka
panjang.
32 Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka
panjang berbasis keluarga.
3 35 Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara
16 | P a g e
reguler agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.
36 LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.
38 LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.
39 LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.
40 LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan,
baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan
semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik anak.
18 | P a g e
1 LKSA membuat pencatatan pelayanan Dokumen
pencatatan
2 LKSA mendokumentasikan pencatatan
3 Semua orang boleh membuka dokumen LKSA
4 LKSA memiliki pencatatan yang lengkap
41 LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.
42 LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan
finansial, dan peningkatan kompetensi staf.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberi gaji bulanan
2 LKSA menyediakan fasilitas kerja
3 LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan
4 LKSA merencanakan karir pengurus
C Pendanaan
43 LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau
19 | P a g e
donatur lainnya.
D Jaringan Kerja
44 LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan.
46 LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti
20 | P a g e
kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan .
47 LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah
anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.
48 LKSA harus memastikan bahwa setiap pengurus, petugas, dan relawan yang bekerja tidak
memiliki catatan kriminal, sejarah kekerasan atau perilaku tidak pantas terhadap anak.
21 | P a g e
49 LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk
mengoptimalkan pengasuhan.
51 LKSA harus mengupayakan perubahan layanan disesuaikan dalam 2 tahun terakhir, yang
mencakup :
B Perubahan Sarana dan Prasarana dalan 2 tahun terakhir
52 LKSA harus melakukan perubahan sarana dan prasarana sesuai SNPA dalam 2 tahun terakhir,
yang mencakup :
……………………………2017
Asesor
…………………………..
23 | P a g e
24 | P a g e