BADAN AKREDITASI

LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
DALAM PANTI

INSTRUMEN EVALUASI DIRI

(DIISI OLEH LEMBAGA)

BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL
Wisma Tanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email: sekretariat.balks@gmail.com

1
 IDENTITAS BORANG
LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DALAM PANTI

1. Nama Ketua/Kepala Lembaga

2. Nama Lembaga

3. Organisasi Induk Lembaga (Jika

ada)

4. Alamat :
Jalan (RT/RW)

5. Desa/Kelurahan

6. Kecamatan

7 Kabupaten/Kota

8. Provinsi

9 Nomor Telepon Kantor

10 Nomor Hp Ketua Lembaga

11 Homepages dan E-mail

.

12 Nomor SK Pendirian/Kemensos
. RI

13 Nomor Akte Notaris

.

14 Nomor SK Kemenkumham RI *)
.

15 Nomor SK dan Tanggal

. Terdaftar di Dinas Sosial *)

16 Nomor SK dan Tanggal Ijin

. Operasional Dinas Sosial *)

17 Tanggal Dimulai Pelayanan

.

18 Nomor Rekening Bank Lembaga

. *)

19 Nomor NPWP Lembaga *)

.

20 Visi Lembaga
.

21 Misi Lembaga
.

*) Lampirkan fotokopi terakhir

**) Coret salah satu

2
 IDENTITAS PENGISI BORANG

No
Nama Jabatan Tandatangan
.

1. Ketua 1.

2. Peksos/TKS 2.

3. Petugas/Relawan 3.

. .................................., ........................2020

Ketua Lembaga

Cap/stempel Lembaga

3
 FORM A

INSTRUMEN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

DALAM PANTI

Nama Lembaga : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

PETUNJUK:
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk
membantu lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan
dalam proses akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai
kesesuaian kondisi pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan
sosial Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak yang selanjutnya disebut
Lembaga.
2. Standar pelayanan Lembaga di Bidang Kesejahteraan Sosial Anak dalam Panti di
(BALAI/LOKA/UPTD/LKS**) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar
program, proses pelayanan, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana,
sumber daya manusia dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi
nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban (Ya atau Tidak) dengan memberikan
tanda centang ( √ ).

LEMBAR INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN

SOSIAL ANAK DALAM PANTI I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran Lembaga
1. Lembaga mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan
bagi anak yang membutuhkan pengasuhan alternatif.
Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga hanya mengasuh anak di dalam Data anak
Lembaga
2 Anak di Lembaga sebagian besar masih Data anak
memiliki orangtua/keluarga
3 Jumlah anak di dalam Lembaga lebih banyak
dari pada anak yang mendapat pelayanan
dalam keluarga
4 Lembaga memberi pelayanan anak dalam Data anak
keluarga

2. Penempatan anak di Lembaga merupakan pilihan terakhir.

Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung
diterima menjadi anak asuh
2 Penempatan anak di Lembaga berdasarkan Hasil

4
 asesmen asesmen
3 Laporan
Lembaga melakukan penelusuran keluarga
kegiatan
4 Lembaga menerima anak yang masih
memiliki orangtua/keluarga besar/kerabat
yang secara fisik dan mental masih
sanggup mengasuh

B. Respon yang Tepat

3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka Lembaga memberikan
penguatan kepada keluarga (parenting skills)
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak yang tidak memiliki
dan/atau tidak diketahui orangtua/
keluarganya
2 Lembaga memberikan penguatan Laporan
pengasuhan (parenting skill) bagi orangtua kegiatan
yang anaknya tinggal di dalam LKSA
3 Lembaga melakukan penguatan pengasuhan Laporan
(parenting skill) pada keluarga yang anaknya kegiatan
tinggal bersama keluarga
4 Lembaga menerima anak yang orangtuanya
utuh dan sehat secara fisik dan mental

4. Respon penyelamatan dan perlindungan khusus dari Lembaga terhadap

penelantaran, kekerasan atau eksploitasi.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melayani anak yang membutuhkan Data anak
perlindungan khusus (korban kekerasan/ yang dilayani
penelantaran)
2 Lembaga melakukan asesmen terhadap anak Hasil asesmen
yang membutuhkan perlindungan khusus.

3 Lembaga melakukan rujukan kepada Laporan dan

lembaga lain bagi anak yang membutuhkan data anak
perlindungan khusus dan tidak mampu yang dirujuk
ditangani oleh Lembaga
4 Lembaga memiliki kerjasama dengan pihak Bukti
lain yang menangani anak yang kerjasama
membutuhkan perlindungan khusus

5. Lembaga memberikan dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di

keluarga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di Lembaga karena
orangtuanya tidak mampu secara ekonomi
2 Lembaga memberikan dukungan ekonomi Data keluarga
bagi orangtua/keluarga dengan anak berada penerima
di dalam lembaga bantuan modal
usaha
3 Lembaga memberikan pelatihan Data keluarga
kewirausahaan bagi orangtua/keluarga peserta
pelatihan
4 Lembaga memberikan dukungan ekonomi Data keluarga
5
 dengan anak tetap diasuh keluarganya. penerima
bantuan
ekonomi

6. Lembaga memberi dukungan pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan
keluarganya.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menerima anak di dalam karena
alasan pendidikan.
2 Lembaga bekerjasama dengan lembaga Dokumen
pendidikan untuk kepentingan sekolah anak kerjasama
3 Lembaga memberikan bantuan pendidikan Data anak
pada anak dengan anak tetap diasuh di yang menerima
keluarganya bantuan
pendidikan

4 Lembaga melakukan asesmen kebutuhan Hasil asesmen

pendidikan anak

C. Pelayanan Pengasuhan oleh Lembaga/Dukungan dalam Keluarga

7. Lembaga melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya

untuk mempersiapkan anak kembali ke keluarga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kegiatan untuk
Laporan
mempersiapkan anak kembali ke
kegiatan
keluarganya.
2 Lembaga mempersiapkan anak untuk Laporan
kembali ke keluarganya kegiatan
3 Lembaga mempersiapkan keluarga agar
Laporan
bisa menerima dan mengasuh kembali
kegiatan
anaknya
4 Lembaga mempertahankan anak untuk tetap
tinggal di Lembaga

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis Lembaga

8. Lembaga berperan sebagai pengganti orangtua bagi anak-anak yang ditempatkan di

Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga berperan sebagai pembina
2 Lembaga memiliki pengasuh Data pengasuh
3 Pengasuh tinggal di Lembaga Dokumentasi
4 Pengasuh tinggal 24 jam bersama anak Laporan
kegiatan
pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

9. Penghargaan terhadap martabat setiap anak

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
6
 Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga suka memarahi anak di
depan umum
2 Pengurus Lembaga memberi sebutan negatif
pada anak
3 Pengurus Lembaga sering memuji anak
4 Pengurus Lembaga menunjukkan perhatian
ketika anak berbicara

10. Lembaga menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi,
berdasarkan jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik
dari orang dewasa maupun antar anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberi kesempatan lebih banyak
untuk belajar kepada anak laki-laki
2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi
anak-anak yang memeluk agama mayoritas
3 Lembaga memperlakukan anak secara sama
pada anak SD, SMP dan SMA
4 Lembaga hanya menerima anak dari
golongan suku tertentu

F. Perlindungan Anak

11. Lembaga melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun
termasuk untuk penegakkan disiplin.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga memarahi dan memberi
hukuman fisik pada anak yang dianggap
nakal
2 Lembaga melarang pengurus memberikan
hukuman fisik pada anak
3 Lembaga memberi peringatan pada pengurus
yang galak pada anak
4 Lembaga memulangkan anak yang dianggap
nakal

G. Identitas Anak

12. Lembaga memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas,
termasuk akta kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga memiliki akta Dokumen akta
kelahiran kelahiran
2 Lembaga mencantumkan nama pengurus
sebagai pengganti nama orangtua dalam
akta kelahiran anak yang tidak memenuhi
persyaratan administratif
3 Anak yang tidak memenuhi syarat
administrasi aktanya tidak diurus
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki
KTP anak
KTP

7
H. Relasi Anak

13. Lembaga memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam dengan
orangtua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melarang anak bertemu dengan
orangtua/keluarganya
2 Lembaga melarang anak membawa
temannya dari luar ke Lembaga
3 Lembaga melarang anak bermain dengan
anak-anak di luar Lembaga
4 Lembaga memperbolehkan orangtua/
keluarga menjenguk anaknya di Lembaga

I. Partisipasi Anak
14. Keterlibatan anak dalam pengambilan keputusan Lembaga
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Peraturan yang ada di Lembaga dirumuskan Dokumentasi
oleh anak dengan dampingan orang dewasa kegiatan
2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan Dokumentasi
menu makan kegiatan
3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah
yang diminatinya
4 Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli
pakaian sendiri

J. Makanan dan Pakaian

15. Anak mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh
kembang anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak makan 3 kali sehari Daftar menu
2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah Daftar menu
3 Lembaga menyediakan snack sebagai
makanan tambahan anak
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus

16. Lembaga memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari
segi jumlah, fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main Dokumentasi
2 Anak memiliki pakaian untuk tidur Dokumentasi
3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah Dokumentasi
4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah Dokumentasi

K. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

17. Lembaga mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal,
nonformal dan informal sesuai perkembangan usia, minat dan rencana pengasuhan
mereka selama di Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di Lembaga bersekolah Data anak
8
 sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh Lembaga
3 Lembaga memaksa seluruh anak untuk
sekolah formal
4 Anak yang tidak sekolah formal boleh Data anak
memilih pendidikan non formal peserta
pendidikan
nonformal

18. Lembaga mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan

dalam kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan
pemberian izin, fleksibilitas waktu dan dukungan dana.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga mendukung anak ikut kegiatan Data anak aktif
ekstrakurikuler kegiatan
2 Lembaga melarang anak untuk menjadi
anggota organisasi di sekolah dan
lingkungan sosialnya
3 Lembaga mendukung anak memiliki
kelompok belajar
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya

19. Anak segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat
gejala-gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki kotak P3K Kotak P3K
Anak sakit diperiksakan ke rumah sakit/
2
puskesmas/dokter
Anak di Lembaga memiliki Kartu
3 jaminan kesehatan Jaminan
Kesehatan
Lembaga mengembalikan anak sakit ke
4
orangtuanya

L. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

20. Lembaga menjaga privasi anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus Lembaga membiasakan diri
mengetuk pintu sebelum masuk kamar anak
2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak
perempuan dan sebaliknya
3 Lembaga menyimpan dokumen anak secara Dokumen
rahasia. dalam lemari
terkunci
4 Lembaga membuka informasi tentang anak
kepada setiap orang yang ingin
mengetahuinya

21. Lembaga menyediakan perlengkapan pribadi anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Menyediakan perlengkapan mandi setiap Dokumentasi
1
anak

9
 Lembaga menyediakan perlengkapan
2 Dokumentasi
makan setiap anak
Lembaga menyediakan lemari pakaian
3 Dokumentasi
untuk setiap anak
Lembaga sering melakukan razia terhadap
4
kepemilikan anak

M. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di Lembaga

22. Keterlibatan anak dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentukbentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan,
keselamatan, atau moral anak).
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menyuruh anak mengedarkan
proposal mencari dana untuk kelangsungan
pelayanan di Lembaga.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/
pengasuh Lembaga.
3 Anak memiliki jadwal piket dengan Daftar piket
bimbingan orang dewasa.
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya
sendiri

N. Aturan, Disiplin dan Sanksi

23. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki aturan tertulis Aturan tertulis

2 Aturan dipahami oleh seluruh anak

3 Aturan dipahami oleh pengurus
4 Aturan di Lembaga disusun bersama antara Dokumentasi
anak dengan pengurus

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN A. Rujukan

24. Lembaga bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang
membutuhkan asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan
atau rekruitmen anak.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga secara proaktif mencari anak untuk
ditempatkan di Lembaga
2 Lembaga menerima anak yang dirujuk dinas Surat rujukan
sosial
3 Lembaga menerima anak yang diantar
orangtuanya secara langsung
4 Lembaga langsung menerima anak yang
datang sendiri

B. Asesmen

25. Lembaga melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang
dirujuk ke Lembaga.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

10
 Ya Tidak
1 Lembaga memiliki form asesmen Form asesmen
2 Lembaga melakukan asesmen Data hasil
kepada keluarga anak asesmen
3 Lembaga melakukan asesmen kepada anak Data hasil
asesmen
(rujukan dan
dalam lembaga)
4 Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan Laporan sosial
penempatan pengasuhan anak anak

26. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS yang sudah mendapat
pelatihan.
Jawaban
N
Pernyataan Ya Tida Bukti Fisik
o
k
1 Anak yang datang ke Lembaga langsung
diterima tanpa melalui asesmen
2 Asesmen dilakukan oleh TKS Lembaga Laporan
yang sudah mendapat pelatihan pekerja asesmen
sosial dasar
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial Laporan sosial
4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang
menerima anak, saat dia datang

27. Lembaga melakukan reasesmen (asesmen lanjutan) kepada anak dan

keluarganya yang sudah tinggal di Lembaga untuk memetakan kemungkinan
reunifikasi
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen Laporan
lanjutan) kepada anak yang sudah tinggal di reasesmen
Lembaga
2 Lembaga melakukan reasesmen (asesmen Laporan
lanjutan) kepada keluarganya reasesmen
3 Lembaga memiliki data anak Data anak yang
untuk direunifikasi akan reunifikasi
4 Lembaga memiliki form reasesmen (asesmen Form reasesmen
lanjutan)

C. Perencanaan

28. Lembaga menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam
keluarga maupun pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek
maupun jangka panjang.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga memiliki rencana pengasuhan untuk Rencana tertulis
1
setiap anak
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
2
darurat
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
3
jangka pendek
Lembaga memiliki rencana pengasuhan Rencana tertulis
4
jangka panjang

11
D. Implementasi Rencana Pengasuhan

29. Pengasuhan dalam Lembaga hanya bersifat sementara sambil menunggu

pengasuhan jangka panjang berbasis keluarga.
Jawaban
No Pernyataan Ya Tida Bukti Fisik
k
1 Pengasuhan di Lembaga berlangsung
sampai anak lulus SLTA.
2 Lembaga memiliki data calon keluarga asuh Data calon
keluarga
3 Lembaga segera mengembalikan anak Laporan
kepada keluarganya, apabila keluarga kegiatan
tersebut dianggap sudah siap mengasuh
anaknya
4 Lembaga mengalihkan pengasuhan kepada Berita acara
keluarga asuh yang dinilai tepat pengalihan
pengasuhan

30. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan
pengasuhan dalam keluarga, keluarga pengganti dan di Lembaga
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
untuk anak yang ada di keluarga besar mendapat
dukungan
2 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
bagi anak yang berada di keluarga inti. mendapat
dukungan
3 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
bagi anak yang berada di keluarga asuh mendapat
dukungan
4 Lembaga memberikan dukungan pengasuhan Data anak yang
bagi anak yang ada di keluarga angkat mendapat
dukungan

31. Lembaga memberikan layanan rehabilitasi sosial lanjut.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas Dokumen
keluarga (PKK) kegiatan
2 Lembaga memberikan penguatan kapabilitas Dokumen
anak (PKA) kegiatan
3 Lembaga memberikan terapi untuk keluarga Dokumen
kegiatan
4 Lembaga memberikan terapi untuk anak Dokumen
kegiatan

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

32. Pelayanan lembaga dimonitor dan dievaluasi secara terjadwal.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembaga melakukan monitoring dan evaluasi Laporan moneva
1
Monitoring dan Evaluasi dilakukan dengan Instrumen
2
menggunakan instrumen moneva
3 Monitoring dan evaluasi dilakukan secara Laporan moneva

12
 terjadwal
Hasil monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti Laporan moneva
4

33. Lembaga harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan

mendapatkan solusi pengasuhan yang permanen.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga menghentikan pelayanan setelah
anak lulus SLTA
2 Lembaga menghentikan pelayanan ketika
anak melanggar aturan
3 Lembaga menghentikan pelayanan, ketika
anak melarikan diri
4 Lembaga menghentikan pelayanan ketika
anak sudah mendapatkan solusi pengasuhan
yang tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI

34. Lembaga yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan
mendapat izin operasional dari Dinas Sosial Kab/Kota atau Provinsi.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga terdaftar di Dinas Sosial Kab/Kota atau Bukti izin
Provinsi.
2 Lembaga masa izinnya sudah kadaluarsa
3 Lembaga memiliki izin operasional dari Dinas Bukti izin
Sosial Kab/Kota atau Provinsi.
4 Lembaga memperpanjang izin operasional Bukti izin

35. Lembaga memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan
finansial dan peningkatan kompetensi staf.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memberi gaji bulanan Dokumen
2 Lembaga menyediakan fasilitas kerja Dokumen
3 Lembaga melibatkan pengurus dalam pelatihan Dokumen
4 Lembaga merencanakan karir pengurus Dokumen

36. Lembaga memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau
donatur lainnya.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki usaha sendiri Dokumentasi
2 Lembaga memiliki donatur tetap Dokumen
3 Lembaga menggantungkan pendanaan dari Dokumen
pemerintah
4 Lembaga menggantungkan pendanaan dari Dokumen
donatur

37. Lembaga memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga bermitra dengan pemerintah Nota kerjasama
2 Lembaga bermitra dengan perusahaan Nota kerjasama

13
 3 Lembaga bermitra dengan layanan kesehatan Nota kerjasama
4 Lembaga bermitra dengan lembaga pendidikan Nota kerjasama

38. Lembaga memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui
diperbaharui.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki data base anak Data base
tercetak
2 Lembaga memiliki data base staf Data base
tercetak
3 Lembaga memiliki data base pelayanan Data base
tercetak
4 Lembaga sudah masuk ke dalam data terpadu Data base
SIKS NG Kemensos tercetak

39. Lembaga melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga membuat pencatatan pelayanan Dokumen
pencatatan
2 Lembaga mendokumentasikan pencatatan Dokumen
pencatatan
3 Semua orang boleh membuka dokumen lembaga
4 Lembaga memiliki pencatatan yang lengkap Dokumen
pencatatan

40. Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki visi, misi dan tujuan Pernyataan
tertulis visi, misi,
dan tujuan
2 Lembaga visi, misi dan tujuan sesuai dengan Pernyataan
pelayanan yang diberikan tertulis visi, misi,
dan tujuan
3 Visi, misi dan tujuan Lembaga terpasang di Terpampangnya
tempat strategis di lingkungan Lembaga visi, misi, dan
tujuan pelayanan
LKSA
4 Pengurus Lembaga memahami visi, misi dan
tujuan

41. Lembaga memiliki sistem perencanaan, pengelolaan dan pelaporan keuangan.

Jawaban
No Pernyataan Ya Tida Bukti Fisik
k
1 Lembaga memiliki catatan keuangan Catatan
keuangan
2 Lembaga membuat laporan keuangan secara Laporan
berkala keuangan
3 Laporan dibuat untuk donatur Laporan
4 Laporan dibuat untuk dinas sosial Laporan

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

42. Lembaga memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi

lembaga dan berada di tengah-tengah masyarakat.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
14
 1 Lembaga memiliki bangunan permanen Dokumentasi
2 Lembaga memiliki bangunan dengan status Surat
milik pribadi Lembaga. kepemilikan
3 Lembaga berada di tengah- Dokumentasi
tengah masyarakat
4 Lembaga mudah menjangkau pelayanan
yang dibutuhkan anak (pendidikan,
kesehatan)

43. Lembaga memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruangan kantor Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang pertemuan Dokumentasi
3 Lembaga memiliki ruang dapur Dokumentasi
4 Lembaga memiliki kendaraan untuk Dokumentasi
operasional

44. Lembaga menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi
anak, seperti kamar tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-
laki dan perempuan
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan Dokumentasi
terpisah
2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki Dokumentasi
dan perempuan terpisah
3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci Dokumentasi
4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri Dokumentasi

45. Lembaga menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan
sesuai jumlah anak, tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak dan
sarana olah raga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki ruang makan Dokumentasi
2 Lembaga memiliki ruang belajar Dokumentasi
3 Lembaga memiliki sarana ibadah Dokumentasi
4 Lembaga memiliki sarana olah raga Dokumentasi

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

46. Lembaga menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk
mengoptimalkan pengasuhan.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 1:10 Daftar
kelompok
pengasuhan
2 Pengasuh merangkap tugas yang lain
3 Pengasuh tinggal di Lembaga
4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan
pengasuh perempuan untuk anak
perempuan

15
 47. Lembaga menyediakan staf/pengurus Lembaga yang mencukupi dari segi jumlah
dan kompetensi.
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga memiliki pimpinan Struktur
organisasi
2 Lembaga memiliki kepengurusan yang lain Struktur
seperti bendahara, seketaris organisasi
3 Lembaga memiliki struktur organisasi Struktur
organisasi
4 Lembaga memiliki uraian tugas untuk setiap Struktur
pengurus yang ada organisasi

48. Lembaga memiliki pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan
pengasuhan yang dilakukan oleh Lembaga.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Lembaga didampingi pekerja File pekerja
sosial profesional sosial
2 Lembaga memiliki tenaga kesejahteraan File TKS
sosial (TKS) yang sudah dilatih pekerjaan
sosial dasar
3 TKS disupervisi pekerja sosial Catatan
supervisi
4 Lembaga memiliki TKS yang belum dilatih
pekerjaan sosial dasar

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

49. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan pengasuhan pada

keluarga dalam dua tahun terakhir.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 Berita acara
orang reunifikasi
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) Daftar Keluarga
lebih dari 5% dari jumlah anak yang ada di
Lembaga
3 Keluarga yang mendapatkan penguatan Daftar keluarga
kapabilitas (PKK) lebih dari 5 keluarga
4 Jumlah anak yang di luar panti/keluarga yang Daftar anak
mendapat penguatan kapabilitas (PKA)
dukungan pendidikan lebih dari 5 orang

50. Lembaga telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua tahun
terakhir.
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang belum memiliki identitas diri kurang Daftar anak
dan sama dengan 5% memiliki akta dan
KTP
2 Anak terhindar dari kekerasan Aturan
perlindungan
anak di lembaga
3 Lebih dari 10% anak yang ditempatkan di Rekomendasi
Lembaga mendapatkan rekomendasi dari dinas sosial
dinas sosial
16
4 Lembaga memiliki dokumen anak/keluarga/ File/dokumen
staf/pelayanan

17