FORMULIR PENDAFTARAN

AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

1. Nama Lembaga

: ...........................................................................

2. Alamat
a. Alamat Lembaga
No. Telepon
No. Faksimili
Homepage dan/atau E-mail

: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

b. Alamat Unit Pelayanan

No. Telepon
No. Faksimili
Homepage dan/atau E-mail

: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

3. Entitas Lembaga

: a. Masyarakat
b. Pemerintah/Pemerintah Daerah

4. Unit Pelayanan

: a. Panti Sosial
b. Rumah Singgah
c. Pusat Rehabilitasi
d. Pusat Kesejahteraan Sosial
e. Trauma Center
f. Pusat Perlindungan Sosial

5. Sasaran Pelayanan

: a. Anak
b. Dewasa
b. Keluarga
c. Lanjut Usia
d. Perempuan
e. Masyarakat
f. Lainya ( Sebutkan : ................................. )

6. Wilayah Kerja

: a. Nasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota

7. Legalitas Lembaga

: a. Yayasan
b. Perkumpulan
c. UPT
d. UPTD

8. Bentuk Legalitas

: a. Akta Notaris
- Nomor
- Tanggal
- Nama Notaris

: .......................................
: .......................................
: .......................................

b. Pengesahan
- Nomor
- Tanggal
- Instansi

: .......................................
: .......................................
: .......................................

c. Surat Keputusan
- Nomor
: .......................................
- Tanggal
: .......................................
- Pejabat
: .......................................

9. Tanda Daftar LKS

: a. Nomor
b. Tanggal
c. Instansi

: ..................................................
: ..................................................
: ..................................................
...................,.........................20..
Pimpinan Lembaga
...............................

.................................................
Tanda Tangan, Stempel dan Nama Lengkap

LAMPIRAN I

PENILAIAN KOMPONEN AKREDITASI

NO

STANDAR

SUB BOBOT
(%)

BOBOT
(%)

1
Program
a

Visi dan misi lembaga

Jenis program

Cakupan program

d.

Sasaran program

Pelaksanaan program

Dukungan pihak lain

20
15
20

20
20
15

2
Sumber Daya Manusia (SDM)
a
Kategori SDM

40

- Administrasi

25

- Pekerja sosial dan TKS

50

- Penunjang

25

30

Pengembangan SDM
- Pendidikan

10

- Pelatihan

10

- Workshop/lokakarya

10

30

Status SDM

12

- Penuh waktu

50

- Paruh waktu

30

- tetap/tidak tetap

20

Manajemen organisasi
a

Status lembaga

b
c

Struktur dan tata kerja

Penyelenggaraan/fungsi
manajemen

30
30
40
6

- Perencanaan

25

- Pengorganisasian

25

- Pelaksanaan

25

- Pengendalian

25

6
Sarana dan Prasarana
a
Jenis sarana
- Sarana Pelayanan

30
40

NILAI

TOTAL
NILAI

KET

- Sarana perkantoran

30

- Umum & penunjang

30

40

Status kepemilikan
- Milik Sendiri

50

- Sewa

25

- Pinjam

25

30

Tingkat kecukupan/kelengkapan
- cukup/lengkap

75

- tidak cukup/lengkap

25

40
Proses Pelayanan
a
Tahap penerimaan

25

- kriteria klien

40

- prosedur penerimaan

30

- Kontrak layanan/kesepakatan
Tahab identifikasi dan asesmen
awal

30

- Riwayat sosial klien

- Asesmen kelebihan & kelemahan
klien

20

- Potensi & kemampuan klien

12

- Harapan dan Keinginan klien

12

- Pencatatan kasus

12

- Pembahasan kasus

12

- Pengambilan keputusan
pelayanan pertama

20

25

12

25

Perencanaan pelayanan
- Rencana intervensi

15

- waktu

15

- anggaran

25

- fasilitas

15

- Model pelayanan

15

- Metode dan teknik

15

d.

25

Pelaksanaan pelayanan
- asesmen lanjutan
- kegiatan rutin

8
8

- pemenuhan kebuutuhan dasar

10

- Pemenuhan kebutuhan
pengembangan
potensi dan
kecakapan hidup
- Penyiapan relasi klien dan
lingkungan sosial

- Penyiapan akses klien terhadap

akses sistem sumber
- Dukungan keluarga dan komunitas

10
- Pendampingan dan bantuan
layanan berbasis keluarga
- Penguatan sistem lingkungan
sosial

10

8
- Penyadaran masyarakat dan
advokasi kebijakan

- Pencatatan dan pelaporan

- monitoring dan supervisi

25

Terminasi

- Penghentian

25

- Rujukan

40

- Tindak lanjut

35

Hasil Pelayanan
a

Ketepatan sasaran klien

40

Ketepatan jumlah dan data klien

30

d.

Ketepatan keluaran, manfaat dan

dampak

30

30

Responden

Pimpinan/Pengurus

UPT/UPTD/LKS

INSTRUMEN

DESKRIPSI LKSA

BADAN AKREDITASI
LEMBAGA
DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

PUSAT PEMBINAAN
JABATAN FUNGSIONAL
PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL RI
2012

Deskripsi Lembaga
Dalam melakukan pengisian Instrumen ini, Saudara dimohon untuk menjawab dan/atau
menguraikan secara jelas dan lengkap, setiap pernyataan yang tertuang di dalam kolom/kotak
yang disediakan.

1. STANDAR
1.1.

PROGRAM

Visi dan misi lembaga:

Sebutkan Visi dan Misi dari lembaga Saudara
Visi :

Misi :

Sebutkan cara pembentukan/perumusan visi dan misi tsb

Cara Pembentukan / Perumusan Visi
tersebut :

1.2.

Misi

Jenis Program
Pilih jenis program yang dilaksanakan oleh lembaga Saudara :
No
.

Jenis Program

1.

Program Kesejahteraan Sosial Anak Balita

2.

Program
Kesejahteraan
Sosial
Anak
Terlantar / Anak Jalanan
Program
Kesejahteraan
Sosia
Anak
Berhadapan dengan Hukum
Program
Kesejahteraan
Sosial
Anak
Dengan Kecacatan
Program
Kesejahteraan
Sosial
Anak
Membutuhkan Pelayanan Khusus
Program
Kesejahteraan
Sosial
Anak
lainnya,
sebutkan ...................................................
..

3.
4.
5.
6.

1.3.

dan

Cakupan Program

Ya

Tidak

Berilah ceklist (v) pada cakupan program yang dilaksanakan lembaga Saudara :
No
.

Komponen Program

1.

Pemenuhan Kebutuhan Dasar :

Telah Sedan Akan

g

a. Pengurusan Akta kelahiran

b. Peningkatan Nutrisi/Gizi
c. Akses Pelayanan Kesehatan
Dasar
d. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
.....
2.

Dukungan Keluarga
a. Temu keluarga secara Berkala
b. Bimbingan Parenting Skill
c. Bantuan Usaha Ekonomi
Produktif
d. Tracing dan Reunifikasi Keluarga
e. Aksesibilitas thdp sosbud dan
sosek
f. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
.....

3.

Dukungan Komunitas
a. Pembauran dengan masyarakat
b. Pertemuan dgn Tokoh
Masyarakat
c. Sosialisasi program
lembaga/panti
d. Donatur dari warga masyarakat
e. Perluasan jejaring kerja
(networking)
f. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
.....

4.

Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan

a. Layanan perantaraan (briging
course)
b. Layanan Belajar (remedial
course)
c. Latihan Keterampilan
(vokasional)
d. Bea siswa dari sekolah
e. Bea siswa dari orang tua asuh
f. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
....................................................

....
5.

Advokasi Sosial dan Hukum

a. Melakukan Advokasi Sosial
b. Melakukan Advokasi Hukum
c. Pendampingan Psikososial Anak
d. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
.....

6.

Komponen Program Khusus

a. Pengembangan Pusat Kegiatan
Anak
b. Bantuan Emergensi Anak
c. Bantuan Tunai Bersyarat
d. Pelayanan Konseling Anak
e. Pelayanan Konseling Keluarga
f. Asimilasi Anak dgn Keluarga
g. Memfasilitasi Pengangkatan
Anak
h. Penguatan Kapasitas SDM
i. Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
.....

1.4.

Sasaran Program

Siapa yang menjadi sasaran pada setiap jenis program :

No
.
1.

Sasaran Program
Anak Balita
a. Anak Balita Yang Ortu-nya Bekerja
b. Anak Balita Yang Akan Diadopsi
c. Anak Balita Terlantar
d. Anak Balita lain,
sebutkan : .............................
................................................................
.........

2.

Anak Terlantar
a. Anak Yatim / Piatu Terlantar

Ya

Tidak

b. Anak Jalanan
c. Anak dari Keluarga Retak
d. Anak dari keluarga miskin
e. Anak Terpisah dari Ortu-nya
e. Anak lainnya,
sebutkan : .................................
................................................................
.........
3.

Anak Berhadapan dengan Hukum

a. Anak dengan Kenakalan
b. Anak Pelaku Tindak Pidana
c. Anak Korban Tindak Pidana
d. Anak Saksi Tindak Pidana
f. Anak lainnya,
sebutkan : .................................
................................................................
.........

4.

Anak Dengan Kecacatan

a. Anak Dengan Kecacatan Fisik
b. Anak Dengan Kecacatan Mental
c. Anak Dengan Kecacatan Ganda

5.

Anak Membutuhkan Perlindungan Khusus

a. Korban Tindak Pidana Perdagangan
Orang
b. Anak Korban Eksploitasi Seksual
Komersial
c. Anak Korban Eksploitasi Ekonomi
d. Anak Penyalahgunaan Napza dan
HIV/AIDS
e. Anak Dalam Situasi Darurat Bencana
f. Anak yang berada di daerah Konflik
g. Anak dari Komunitas Adat Terpencil
h. Anak yang memerlukan perlindungan
khusus lainnya,
sebutkan ...........................................
................................................................
........

1.5.

Pelaksanaan Program

Sebutkan pelaksanaaan setiap program

Realisasi
No
.
1.

Pelaksana dan Cara Pelaksanaan

Program
Pemenuhan Kebutuhan Dasar :

YA

Tida
k

Penangg
ung
Jawab

Pengurusan Akta kelahiran

Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan
Dasar
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
......
2.

Dukungan Keluarga :
Temu keluarga secara Berkala
Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi
Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan
sosek
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
...................................................
......

3.

Dukungan Komunitas
Pembauran dengan masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh
Masyarakat
Sosialisasi program
lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja
(networking)
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
....................................................
........

4.

Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan

Layanan perantaraan (briging
course)
Layanan Belajar (remedial
course)
Latihan Keterampilan
(vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain,
sebutkan : ................

5.

Advokasi Sosial dan Hukum

Melakukan Advokasi Sosial

Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
6.

Komponen Program Khusus

Pengembangan Pusat Kegiatan
Anak
Bantuan Emergensi Anak
Bantuan Tunai Bersyarat
Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dgn Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan
Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain,
sebutkan : ................

1.6.

Dukungan Pihak Lain

Sebutkan pihak terkait yang mendukung program lembaga

No
.

1.

Program

Pemenuhan Kebutuhan Dasar :

Pengurusan Akta kelahiran
Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

2.

Dukungan Keluarga :
Temu keluarga secara Berkala
Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

3.

Dukungan Komunitas

Pihak yang
mendukung
(perseorangan/instans
i/ lembaga)

Pembauran dengan masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Sosialisasi program lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja (networking)
Kegiatan lain, sebutkan : ................
4.

Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan

Layanan perantaraan (briging
course)
Layanan Belajar (remedial course
Latihan Keterampilan (vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
.......................................................
...

5.

Advokasi Sosial dan Hukum

Melakukan Advokasi Sosial
Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
.......................................................
.

6.

Komponen Program Khusus

Pengembangan Pusat Kegiatan
Anak
Bantuan Emergensi Anak
Bantuan Tunai Bersyarat
Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dengan Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain,
sebutkan : ................
.....................................................
...

1.7.

Di lembaga saudara, program mana yang masih perlu ditingkatkan ? Pilihan

dapat lebih dari 1 (satu)

No
.
1.

Jenis Program

Ya

Pemenuhan kebutuhan dasar

Pengurusan Akta kelahiran
Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

2.

Dukungan Keluarga
Temu keluarga secara berkala
Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

3.

Dukungan Komunitas
Pembauran dengan masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Sosialisasi program lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja (networking)
Kegiatan lain, sebutkan : ................
...........................................................

4.

Kesiapan Belajar dan Pelatihan Keterampilan

Layanan perantaraan (briging
course)
Layanan Belajar (remedial course)
Latihan Keterampilan (vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

5.

Advokasi Sosial dan Hukum

Melakukan Advokasi Sosial
Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

6.

Komponen Program Khusus

Pengembangan Pusat Kegiatan
Anak
Bantuan Emergensi Anak

Tidak

Bantuan Tunai Bersyarat

Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dgn Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

2. STANDAR
2.1.

SDM

Sebutkan berapa banyak SDM yang tersedia di lembaga ini :

No
.

Jenis SDM

1.

Tenaga
Administrasi

2.

Tenaga
Pekerja Sosial
Profesional
Tenaga
Kesejahteraa
n Sosial

3.

4.

Tenaga
Lintas
Instansi
Sektor

Full
Tim
e

Par
t
Tim
e

Teta
p

Tida
k
Teta
p

Keterangan

5.

Tenaga
Penun-jang
No
Cuku
Kura
Lebih
Keterangan
2.2. ApakahJenis
SDM SDM
yang tersedia
telah
mencukupi
kebutuhan
untuk menangani semua
.klien dan berapa indekspper-klien
nguntuk masing-masing tenaga Pekerja Sosial
dan/atau
Tenaga Kesejahteraan Sosial :
1. Tenaga
Indeks klien untuk
Adminis-trasi
masing-masing
Pekerja
Sosial
2. Tenaga
(PS) dan Tenaga
Pekerja
Kese-jahteraan
Sosial
Sosial (TKS) :
Profesional
3. Tenaga
Satu
PS/TKS
Kesejahteraa
n Sosial
me4.

5.

Tenaga
Lintas
Instansi
Sektor
Tenaga
Penun-jang
(relawan, dll)
TOTAL

nangani
/

klien

......

2.3. Peningkatan Sumber Daya Manusia, dll yang pernah diikuti dalam 3 tahun
terakhir :
2.3.1. Pekerja Sosial Profesional
2.3.1.1. Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam tiga tahun terakhir
berupa

Kegiatan

Pekerja

pembicara/fasilitator/narasumber

Sosial
dalam

(profesional)

sebagai

seminar/pelatihan/lokakarya

di

eksternal maupun internal (LKS atau UPT-D).

No
.

Nama Pekerja
Sosial
(Profesional)
(1)

Jenis
Kegiatan*

Tempat

Waktu

(2)

(3)

(4)

Sebagai
Penya Pesert
ji
a
(5)
(6)

* Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Workshop, Pagelaran/eksibisi,

Pameran, Peragaan dll

2.3.1.2. Upaya peningkatan kemampuan Pekerja Sosial (Profesional) melalui program

penugasan/keikutsertaan pendidikan/pelatihan dalam bidang yang sesuai.
No.

Nama Pekerja

Jenjang

Bidang

Nama

Negar

Tahun/

(1)

Sosial
(Profesional)

Pendidikan/
Pelatihan

(2)

(3)

Pendidik
an/
Pelatiha
n
(4)

Lembaga
Pendidik
an/
Platihan
(5)

Bulan/
Hari

(6)

(7)

2.3.1.3. Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi Pekerja Sosial (Profesional)

No
.
(1)

Nama Pekerja
Sosial
(Profesional)
(2)

Waktu
Pencapai
an
(4)

Prestasi yang
Dicapai*
(3)

Tingkat
(Lokal, Nasional,
Internasional)
(5)

* Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.1.4. Sebutkan keikutsertaan Pekerja Sosial (Profesional) dalam organisasi

keilmuan atau organisasi profesi.

No
.
(1)

Nama Pekerja
Sosial
(Profesional)
(2)

Nama Organisasi
Keilmuan atau
Organisasi Profesi
(3)

Kurun
Waktu
(4)

Tingkat
(Lokal, Nasional,
Internasional)
(5)

2.3.2. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)

2.3.2.1. Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam tiga tahun terakhir
berupa Kegiatan TKS sebagai pembicara/fasilitator/narasumber dalam
seminar/pelatihan/lokakarya di eksternal maupun internal (LKS atau UPT-D).
Nama TKS

Tempat

Waktu

Sebagai

No
.

Jenis
Kegiatan*
(2)

(1)

(3)

Penya
ji
(5)

(4)

Pesert
a
(6)

*Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.2.2.

Upaya peningkatan kemampuan TKS melalui program

keikutsertaan pendidikan/pelatihan dalam bidang yang sesuai.

No.

Nama TKS

Jenjang
Pendidikan/
Pelatihan

(1)

(2)

(3)

Bidang
Pendidik
an/
Pelatiha
n
(4)

Nama
Lembaga
Pendidik
an/
Platihan
(5)

penugasan/

Negar
a

Tahun/
Bulan/
Hari

(6)

(7)

2.3.2.3. Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi TKS

No
.

Nama TKS

Prestasi yang
Dicapai*

(1)

(2)

(3)

Waktu
Pencapai
an
(4)

Tingkat
(Lokal, Nasional,
Internasional)
(5)

* Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.2.4. Sebutkan keikutsertaan TKS dalam organisasi keilmuan atau organisasi profesi.
No
.

Nama TKS

(1)

(2)

Nama Organisasi
Keilmuan atau
Organisasi Profesi
(3)

Kurun
Waktu
(4)

Tingkat
(Lokal, Nasional,
Internasional)
(5)

3. STANDAR MANAJEMEN ORGANISASI

3.1. Berilah ceklist (v) pada pernyataan di bawah ini
No.
1.

2.

3.

4.

5.

Uraian

Status Pendirian :
a. Akta Notaris
b. Surat Keputusan
c. Bentuk Jenis
Lainnya
No.
Sarana

Ya

Tidak

dan

Jumlah

Wilayah Pelayanan
Prasarana
a. Nasional
1.Provinsi
Ruang
b.
Perkantoran :
c. Kabupaten
a. Ruang Pimpinan
Tatanan
Organisasi
:
b. Ruang
Tata Usaha
a. Struktur
Lembaga
c. Ruang Keuangan
b. Tatad.
Kerja
Ruang Tamu
Ruang Staf :
Fungsie.Manajerial
f.
....................................
a. Perencanaan
g.
....................................
b. Pengorganisasian
c.
2.Penggerakkan
Ruang Pelayanan
d. Pengawasan
a. Ruang Penerimaan
Ruang assesmen
Audit b.
Keuangan
:
Ruang Konsultasi
a. Daric. lembaga
sendiri/
d.
Ruang
bimbingan
sosial
yayasan
e.
Ruang
Bimbingan
b. Dari luar lembaga
keterampilan
c. Pemerintah
f.
Ruang
bimb. Mental
d. Lembaga
Donor
spiritual/ibadah
g. Ruang Isolasi (sakit)
h. Ruang Rekreasi
i. ....................................
j. ....................................

.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......

3.

4.

Sarana Umum :
a. Sarana Olahraga
b. Peralatan Rekreasi
c. Peralatan Olahraga
d. Ruang Makan
STANDAR SARANA
DAN
PRASARANA
e. Ruang
Tidur/asrama
f. Dapur
4.1.
Sebutkan jumlah
sarana
prasarana
lembaga.
g. Kamar
mandi
dan cuci
h. ....................................

........
........
........
........
........
........
........

4.

Sarana Penunjang
a. Mobil
b. Motor
c. ....................................
d. ....................................

......
......
......
......
......
......
......
......
.....
.....
.....
.....

No.

4.2.

1.

Jenis Sarana
dan Prasarana
Sarana

Milik
sendiri
(unit)
&

Sewa
(unit)

Isilah
pernyataan pada kolom di bawah ini
Prasarana
Perkantoran
2.

Sarana
Prasarana
Pelayanan

3.

Sarana
&
Prasarana Umum

4.

Sarana
Prasarana
Penunjang
TOTAL

&

&

Pinjam
(unit)

5.

STANDAR PROSES PELAYANAN

5.1.

Tahap Penerimaan

Jelaskan tata cara penerimaan klien

Pilihlah bagaimana Prosedur Penerimaan Klien yang berlaku di lembaga :

a. Berdasarkan rujukan dari instansi berwenang;
b. Klien (bersama keluarga) datang sendiri;
c. Hasil outreach;
d. Lainnya, Jelaskan .......

Bagaimana Penetapan Kontrak Pelayanan dengan klien :

a. Anak diberikan penjelasan dan disediakan tanda tangan pada
formulir kesediaan (inform consent).
b. Anak dengan didampingi orang tua/keluarganya melakukan
kesepakatan (naskah kontrak) pelayanan.
c. Lainnya, jelaskan ........

5.2.

Tahap Identifikasi dan Asesmen

Apakah Riwayat Sosial Klien dibuat ? Bagaimana tata cara pembuatan riwayat
sosial klien yang ditetapkan lembaga ?
a. Digunakan/dibuatkan formulir data awal kondisi (fact sheet) anak.
b. Digunakan/dibuatkan formulir
keluarga.

data awal kondisi (fact sheet)

c. Digunakan/dibuatkan alat kelengkapan (tools) BPSS (bio-psikososial-spiritual).

d. Digunakan/dibuatkan formulir /tools lainnya.

Apakah ada dokumen yang membuktikan

pengungkapan harapan dan keinginan klien?

bahwa

a. Dilakukan/dibuatkan dokumen
keluarga (genogram) klien.

hasil

silsilah

b. Dilakukan/dibuatkan
(ecomap) klien.

hasil

peta

dokumen

dan

lembaga

melakukan

hubungan

lingkungan

sosial

c. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil sejarah/peristiwa dan kejadian

penting diri klien (timeline)
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen lainnya

Apakah ada dokumen tentang catatan kasus klien yang disimpan dengan baik oleh
lembaga ?
a. Dilakukan/dibuatkan dokumen riwayat kasus
b. Dilakukan/dibuatkan dokumen ringkasan kasus
c. Dilakukan/dibuatkan dokumen studi kasus
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen/catatan kasus klien lainnya

Bagaimana proses pengambilan keputusan, ketika klien pertama kali memasuki

lembaga ?

a. Langsung diterima sebagai klien tetap untuk pelayanan yang

jangka panjang.
b. Direspon darurat untuk pelayanan sementara (system shelter).
c. Segera (secara simultan) dicarikan mekanisme pelayanan yang
permanen dan berkelanjutan.
d. Dirujuk ke lembaga (LKSA) lainnya.
e. Dikembalikan ke Negara (instansi sosial/berwenang).
f.

5.3.

Keputusan lainnya

Tahap Perencanaan Intervensi Pelayanan

Bagaimana proses perencanaan intervensi dilakukan

a. Dilakukan/dibuatkan dokumen rencana aksi (action plan);
b. Dilakukan/dibuatkan penjadwalan (time line)

c. Dilakukan/dibuatkan dokumen pembagian tugas; siapa melakukan

Bagaimana proses penentuan anggaran,fasilitas, SDM, model pelayanan, metode,
apa (ToR)
dan teknik pelayanannya ?
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil temu bahas kasus (case
conference)
e. Dilakukan/dibuatkan
lainnya

5.4.

dokumen

rencana

intervensi

pelayanan

Tahap Pelaksanaan Pelayanan

Bagaimana proses asesmen lanjutan dilakukan

a. Dilakukan assessment masalah dan tindakan/intervensi pelayanan
spesifik bagi klien yang memiliki masalah khusus.
b. Dilakukan tinjau ulang (reviu) berkala perkembangan perubahan
klien dan perkembangan kasus/masalah klien.
c. Dilakukan temu bahas kasus (case conference).

Jelaskan mengenai proses pelaksanaan kegiatan rutin di lembaga ?

a. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan harian
b. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan mingguan
c. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan bulanan
d. Digunakan/dibuatkan jadwal event tertentu
e. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan partisipasi (undangan)
f.

Lainnya..sebutkan .

Apakah ada kegiatan monev dan supervisi yang dilakukan oleh lembaga untuk
kepentingan klien ?
Bersama klien secara partisipatif dilakukan monitoring evaluasi dan
supervisi/pengendalian
rutin
(terjadwal)
terkait
masalah
dan
perkembangan masalah klien:
a. Teratasi
b. Sebagiannya teratasi
c. Belum/tidak teratasi
d. Muncul masalah baru

5.5.

Tahap Terminasi

Pilihlah tata cara penghentian pelayanan terhadap klien yang dilakukan oleh di
lembaga
a. Bersama klien secara partisipatif dilakukan reviu tentang jenisjenis atau bentuk bantuan dan intervensi/pelayanan LKSA yang
telah diterima oleh klien beserta manfaat dan dampaknya.
b. Bersama klien secara paritisipatif dilakukan reviu pencapaian
tujuan pelayanan (sesuai kebutuhan dan masalah klien)
sebagaimana yang ditetapkan pada tahap awal.
c. Ada Kriteria keberhasilan pelayanan terhadap masing-masing
klien

Pilihlah proses reintegrasi/reunifikasi klien ke lingkungan soisal (keluarga dan

komunitas) yang dilaksanakan oleh lembaga
a. Reintegrasi/reunifikasi dilakukan karena masalah utama dan
pertama klien berhasil diatasi.
b. Reintegrasi/reunifikasi dilakukan karena kapasitas dan fungsi
keluarga sudah meningkat (kondusif).

6.

Bagaimana proses rujukan dan tindak lanjut yang dilakukan oleh lembaga untuk
kepentingan klien ?

STANDAR HASIL PELAYANAN

6.1. Profil Klien/Penerima Manfaat
6.1.1. Tuliskan data Klien/Penerima Manfaat dan ex-klien/penerima manfaat (alumni) dalam
lima (5) tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Tahun
Progra
m/ Kerja

DayaTampun
g

Jumlah Calon Klien/Penerima Manfaat

Reguler

JumlahE
x-Klien/
Penerim
a

(1)

Rujuka
n

Penjangka
uan

Akses
sendiri

Jumlah

(3)

(4)

(5)

(6)

(2)

Manfaat
(Alumni
)
(7)

Jumlah
6.1.2. Sebutkan pencapaian perubahan perilaku dan kemampuan (peningkatan) aksesibilitas
Klien/Penerima Manfaat dalam lima (5) tahun terakhir

No.
(1)

Aspek Perubahan
Perilku/Kemampuan Aksesibilitas
Klien/Penerima Manfaat
(2)

Jumlah
Klien/Penerima
Manfaat
(3)

Keterangan
(4)

6.2. Layanan yang Diperoleh Klien/Penerima Manfaat

6.2.1. Lengkapilah tabel berikut untuk setiap jenis pelayanan yang diperoleh Klien/Penerima
Manfaat .
No.

Jenis Pelayanan yang Diperoleh

Klien/Penerima Manfaat Reguler

Bentuk Kegiatan, Pelaksanaan dan

Hasilnya

(1)

(2)

(3)

Bimbingan dan konseling

Penyaluran bakat dan minat

Pelatihan/Pembinaan soft skills

Pelatihan/pembinaan hard skill

Bantuan langsung kebutuhan dasar

Bantuan aksesibilitas terhadap lembaga

pelayanan (publik)

Lainnya....(sebutkan)

6.2.2.Hasil studi dampak/outcome ex-klien/penerima manfaat (alumni) dirangkum dalam tabel

berikut:

No.

Jenis Perubahan Perilaku/

Kemampuan Aksesibilitas

Tanggapan Pengguna

Rencana Tindak Lanjut

oleh Lembaga (LKS atau
UPT/D)

(1)

(2)

(3)

(4)

Dukungan keluarga

Dukungan komunitas

Ketersediaan/keterpenuhan
kebutuhan
dasar
dan
Kemampuan Aksesibilitas

Kesiapan/ketahanan
terhadap masalah

Integrasi/relasi di lingkungan

Pengembangan diri
Lainnya(sebutkan)

.........................................

DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA SAAT

MENYERAHKAN DOKUMEN DAFTAR ISIAN LEMBAGA
KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
I.

PROGRAM
A. Visi dan Misi
Dokumen Visi dan Misi yang tercantum dalam Profil LKS
B. Jenis Program
C. Cakupan Program
1. Dokumen Program Kerja dan Kegiatan (Jangka Pendek, Menengah dan Panjang)
2. Dokumen Petunjuk Operasional Program Kerja dan Kegiatan

D. Sasaran Program
E. Pelaksanaan Program
1. Jadwal
2. Juklak/Panduan Pelaksanaan
F. Dukungan Pihak lain
II. MANAJEMEN DAN ORGANISASI
A. Status Lembaga
1. UPT/UPTD :
Surat Keputusan Pendirian/Pembentukan dari Pejabat yang berwenang
2. LKS (Masyarakat) Yang Berbadan Hukum :
a. AD/ART
b. Akte Pendirian dari Notaris dan Pengesahan dari Kementerian KUMHAM
c. Tanda Pendaftaran LKS dari Instansi Sosial
d. Izin Operasional dari Instansi Sosial
A. Struktur dan Tata Kerja Lembaga
1. Organ struktural (Pemilik/Pendiri)
2. Organ fungsional (Pengelola/Pelaksana Harian)
3. Organ profesional (Tenaga Profesi tetap atau on call)
III. SARANA DAN PRASARANA
A. Dokumen Aset yang meliputi :
1. Perkantoran (tanah dan bangunan)
2. Ruang Pelayanan Teknis
3. Ruang Pelayanan Umum
4. Peralatan Pelayanan
5. Alat Transportasi
6. Sandang dan Pangan bagi penerima pelayanan
7. Papan nama
B. Ketersedian Dana, Managemen pengelolaan dan pertanggungjawaban
1. Dokumen sumber-sumber keuangan
2. Dokumen Anggaran Biaya
3. Buku Keuangan
4. Dokumen pertanggungjawaban keuangan

IV.

SUMBER DAYA MANUSIA

1. Buku/Data Personil yang terdiri dari ; Tenaga Pimpinan, Administrasi, Teknis
Pelayanan dan Penunjang
2. Job Deskripsi (Uraian Tugas)
3. SK Pengangkatan

V. KELENGKAPAN PROSES PELAYANAN

A. Keberadaan dan Perencanaan Pelayanan
1. Keberadaan LKS/UPT/UPTD
a. Dokumen Standar Operasional dan Prosedur (SOP)
b. Instrumen/formulir penerimaan klien
2. Perencanaan Pelayanan
Dokumen rumusan rencana kerja pelayanan

B. Implementasi Proses Pelayanan

1. Pendekatan Awal dan Rujukan
a. Instrumen case study
b. Instrumen case record
c. Instrumen asessmen
d. Instrumen rujukan
2. Pelaksanaan Pelayanan
a. Instrumen asesmen dan rencana Intervensi
b. Instrumen pelaksanaan rencana intervensi
C. Metode dan Teknik Pelayanan
1. Metodelogi Pendekatan
a. Instrumen laporan Home Visit
b. Dokumen hasil pembahasan kasus
c. Dokumen terminasi dan pembinaan lanjut
2. Metode Intervensi/Pelayanan
Instrumen metode pelayanan pekerja sosial yang diterapkan kepada klien
3. Teknik Teknik Pelayanan
Instrumen laporan hasil pelaksanaan bimbingan sosial pada klien
VI. KELENGKAPAN ADMINISTRASI HASIL PELAYANAN
A. Ketepatan Sasaran Penerima Pelayanan
1. Dokumen Kriteria Sasaran Pelayanan
2. Dokumen Seleksi Sasaran
3. Dokumen Prosedur Penerimaan Calon Klien
4. Dokumen Penempatan Klien
B. Jumlah Penerima Pelayanan
1. Dokumen Kapasitas Penerimaan
2. Dokumen Perkembangan jumlah Klien
3. Dokumen perbandingan Status Jender
C. Kualitas Pelayanan
1. Dokumen Pelayanan
a. Prosedur Pelayanan
b. Persyaratan Pelayanan
c. SK Petugas Pelayanan
d. Kode etik petugas pelayanan
e. Tarif Biaya Pelayanan
f. Jadwal Pelayanan
g. Catatan kasus yang menonjol
D. Pencapai Tujuan Pelayanan
1. Masukan (Input)
Dokumen penggalian dan pemanfaatan Potensi Sumber Kesos (PSKS) serta
system sumber
2. Keluaran (Output)
Dukumen laporan hasil kegiatan pelayanan (bulanan/triwulan)
3. Hasil (Outcome)
Dokumen laporan tahunan
4. Manfaat (Benefit)
Dokumen hasil penyaluran/kemendirian klien
5. Dampak (Impact)
Dokumen hasil penelitian manfaat keberadaan LKS