FORMULIR PENDAFTARAN

AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

1. Nama Lembaga : ...........................................................................

2. Alamat

a. Alamat Lembaga : ...........................................................................

No. Telepon : ...........................................................................
No. Faksimili : ...........................................................................
Homepage dan/atau E-mail : ...........................................................................

b. Alamat Unit Pelayanan : ...........................................................................

No. Telepon : ...........................................................................
No. Faksimili : ...........................................................................
Homepage dan/atau E-mail : ...........................................................................

3. Entitas Lembaga : a. Masyarakat

b. Pemerintah/Pemerintah Daerah

4. Unit Pelayanan : a. Panti Sosial

b. Rumah Singgah
c. Pusat Rehabilitasi
d. Pusat Kesejahteraan Sosial
e. Trauma Center
f. Pusat Perlindungan Sosial

5. Sasaran Pelayanan : a. Anak

b. Dewasa
b. Keluarga
c. Lanjut Usia
d. Perempuan
e. Masyarakat
f. Lainya ( Sebutkan : ................................. )

6. Wilayah Kerja : a. Nasional

b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota

7. Legalitas Lembaga : a. Yayasan

b. Perkumpulan
c. UPT
d. UPTD

8. Bentuk Legalitas : a. Akta Notaris

- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Nama Notaris : .......................................
 b. Pengesahan
- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Instansi : .......................................

c. Surat Keputusan
- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Pejabat : .......................................

9. Tanda Daftar LKS : a. Nomor : ..................................................

b. Tanggal : ..................................................
c. Instansi : ..................................................

...................,.........................20..

Pimpinan Lembaga
...............................

.................................................
Tanda Tangan, Stempel dan Nama Lengkap
LAMPIRAN I
 PENILAIAN KOMPONEN AKREDITASI

SUB BOBOT BOBOT TOTAL

NO STANDAR NILAI KET
(%) (%) NILAI

1
Program
20
a Visi dan misi lembaga
15
b Jenis program
20 6
c Cakupan program
20
d. Sasaran program
20
e Pelaksanaan program
15
f Dukungan pihak lain
2
Sumber Daya Manusia (SDM)
a
40
Kategori SDM

- Administrasi 25

- Pekerja sosial dan TKS 50

- Penunjang 25
b
30
Pengembangan SDM
12
- Pendidikan 10

- Pelatihan 10

- Workshop/lokakarya 10
c
30
Status SDM

- Penuh waktu 50

- Paruh waktu 30

- tetap/tidak tetap 20
3
Manajemen organisasi
30
a Status lembaga
30
b Struktur dan tata kerja
c Penyelenggaraan/fungsi 40
manajemen
6
- Perencanaan 25

- Pengorganisasian 25

- Pelaksanaan 25

- Pengendalian 25
4 6
Sarana dan Prasarana
a
30
Jenis sarana
- Sarana Pelayanan 40
 - Sarana perkantoran 30

- Umum & penunjang 30

b
40
Status kepemilikan

- Milik Sendiri 50

- Sewa 25

- Pinjam 25
c
30
Tingkat kecukupan/kelengkapan

- cukup/lengkap 75

- tidak cukup/lengkap 25

5 40
Proses Pelayanan
a
25
Tahap penerimaan

- kriteria klien 40

- prosedur penerimaan 30

- Kontrak layanan/kesepakatan 30
b Tahab identifikasi dan asesmen 25
awal

- Riwayat sosial klien 20

- Asesmen kelebihan & kelemahan
klien 12

- Potensi & kemampuan klien 12

- Harapan dan Keinginan klien 12

- Pencatatan kasus 12

- Pembahasan kasus 12

- Pengambilan keputusan
pelayanan pertama 20
c
25
Perencanaan pelayanan

- Rencana intervensi 15

- waktu 15

- anggaran 25

- fasilitas 15

- Model pelayanan 15

- Metode dan teknik 15

d.
25
Pelaksanaan pelayanan

- asesmen lanjutan 8
- kegiatan rutin 8
 - pemenuhan kebuutuhan dasar 10
- Pemenuhan kebutuhan
pengembangan potensi dan
kecakapan hidup 8
- Penyiapan relasi klien dan
lingkungan sosial
8

- Penyiapan akses klien terhadap

akses sistem sumber 8
- Dukungan keluarga dan komunitas

10

- Pendampingan dan bantuan

layanan berbasis keluarga 10
- Penguatan sistem lingkungan
sosial
8
- Penyadaran masyarakat dan
advokasi kebijakan
8

- Pencatatan dan pelaporan 7

- monitoring dan supervisi 7

e
25
Terminasi

- Penghentian 25
- Rujukan 40

- Tindak lanjut 35

6 Hasil Pelayanan

a Ketepatan sasaran klien 40

30
b Ketepatan jumlah dan data klien 30
Ketepatan keluaran, manfaat dan
d. 30
dampak

Responden :
Pimpinan/Pengurus :
UPT/UPTD/LKS :
 INSTRUMEN

DESKRIPSI LKSA

BADAN AKREDITASI
LEMBAGA
DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL

PUSAT PEMBINAAN
JABATAN FUNGSIONAL
PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL
KEMENTERIAN SOSIAL RI

2012
Deskripsi Lembaga
Dalam melakukan pengisian Instrumen ini, Saudara dimohon untuk menjawab dan/atau
menguraikan secara jelas dan lengkap, setiap pernyataan yang tertuang di dalam kolom/kotak
yang disediakan.

1. STANDAR PROGRAM

1.1. Visi dan misi lembaga:

 Sebutkan Visi dan Misi dari lembaga Saudara

Visi :

Misi :

 Sebutkan cara pembentukan/perumusan visi dan misi tsb

Cara Pembentukan / Perumusan Visi dan Misi tersebut :

1.2. Jenis Program

 Pilih jenis program yang dilaksanakan oleh lembaga Saudara :

No. Jenis Program Ya Tidak

1. Program Kesejahteraan Sosial Anak Balita

2. Program Kesejahteraan Sosial Anak Terlantar / Anak
Jalanan
3. Program Kesejahteraan Sosia Anak Berhadapan
dengan Hukum
4. Program Kesejahteraan Sosial Anak Dengan
Kecacatan
5. Program Kesejahteraan Sosial Anak Membutuhkan
Pelayanan Khusus
6. Program Kesejahteraan Sosial Anak lainnya, sebutkan
.....................................................
1.3. Cakupan Program
 Berilah ceklist (v) pada cakupan program yang dilaksanakan lembaga Saudara :

No. Komponen Program Telah Sedang Akan

1. Pemenuhan Kebutuhan Dasar :

a. Pengurusan Akta kelahiran
b. Peningkatan Nutrisi/Gizi
c. Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
d. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
2. Dukungan Keluarga
a. Temu keluarga secara Berkala
b. Bimbingan Parenting Skill
c. Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
d. Tracing dan Reunifikasi Keluarga
e. Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
f. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
3. Dukungan Komunitas
a. Pembauran dengan masyarakat
b. Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
c. Sosialisasi program lembaga/panti
d. Donatur dari warga masyarakat
e. Perluasan jejaring kerja (networking)
f. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
4. Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan
a. Layanan perantaraan (briging course)
b. Layanan Belajar (remedial course)
c. Latihan Keterampilan (vokasional)
d. Bea siswa dari sekolah
e. Bea siswa dari orang tua asuh
f. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
5.
Advokasi Sosial dan Hukum
a. Melakukan Advokasi Sosial
b. Melakukan Advokasi Hukum
c. Pendampingan Psikososial Anak
d. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
 6. Komponen Program Khusus
a. Pengembangan Pusat Kegiatan Anak
b. Bantuan Emergensi Anak
c. Bantuan Tunai Bersyarat
d. Pelayanan Konseling Anak
e. Pelayanan Konseling Keluarga
f. Asimilasi Anak dgn Keluarga
g. Memfasilitasi Pengangkatan Anak
h. Penguatan Kapasitas SDM
i. Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

1.4. Sasaran Program

 Siapa yang menjadi sasaran pada setiap jenis program :

No. Sasaran Program Ya Tidak

1. Anak Balita
a. Anak Balita Yang Ortu-nya Bekerja
b. Anak Balita Yang Akan Diadopsi
c. Anak Balita Terlantar
d. Anak Balita lain, sebutkan : .............................
.........................................................................
2. Anak Terlantar
a. Anak Yatim / Piatu Terlantar
b. Anak Jalanan
c. Anak dari Keluarga Retak
d. Anak dari keluarga miskin
e. Anak Terpisah dari Ortu-nya
e. Anak lainnya, sebutkan : .................................
.........................................................................
3. Anak Berhadapan dengan Hukum
a. Anak dengan Kenakalan
b. Anak Pelaku Tindak Pidana
c. Anak Korban Tindak Pidana
d. Anak Saksi Tindak Pidana
f. Anak lainnya, sebutkan : .................................
.........................................................................

4. Anak Dengan Kecacatan

a. Anak Dengan Kecacatan Fisik

b. Anak Dengan Kecacatan Mental
c. Anak Dengan Kecacatan Ganda
 5. Anak Membutuhkan Perlindungan Khusus
a. Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang
b. Anak Korban Eksploitasi Seksual Komersial
c. Anak Korban Eksploitasi Ekonomi
d. Anak Penyalahgunaan Napza dan HIV/AIDS
e. Anak Dalam Situasi Darurat Bencana
f. Anak yang berada di daerah Konflik
g. Anak dari Komunitas Adat Terpencil
h. Anak yang memerlukan perlindungan khusus
lainnya, sebutkan ...........................................
........................................................................

1.5. Pelaksanaan Program

 Sebutkan pelaksanaaan setiap program

Realisasi
No. Pelaksana dan Cara Pelaksanaan Program YA Tidak Penanggung
Jawab
1. Pemenuhan Kebutuhan Dasar :
Pengurusan Akta kelahiran
Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

2. Dukungan Keluarga :
Temu keluarga secara Berkala
Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

3. Dukungan Komunitas
Pembauran dengan masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Sosialisasi program lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja (networking)
Kegiatan lain, sebutkan : ................
............................................................
 4. Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan
Layanan perantaraan (briging course)
Layanan Belajar (remedial course)
Latihan Keterampilan (vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain, sebutkan : ................

5. Advokasi Sosial dan Hukum

Melakukan Advokasi Sosial
Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain, sebutkan : ................

6. Komponen Program Khusus

Pengembangan Pusat Kegiatan Anak
Bantuan Emergensi Anak
Bantuan Tunai Bersyarat
Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dgn Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain, sebutkan : ................

1.6. Dukungan Pihak Lain

 Sebutkan pihak terkait yang mendukung program lembaga

Pihak yang mendukung

No. Program (perseorangan/instansi/
lembaga)

1. Pemenuhan Kebutuhan Dasar :

Pengurusan Akta kelahiran

Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

2. Dukungan Keluarga :
Temu keluarga secara Berkala
 Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
3. Dukungan Komunitas
Pembauran dengan masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Sosialisasi program lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja (networking)
Kegiatan lain, sebutkan : ................

4. Kesiapan Belajar Anak dan Pelatihan Keterampilan

Layanan perantaraan (briging course)
Layanan Belajar (remedial course
Latihan Keterampilan (vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain, sebutkan : ................
..........................................................

5. Advokasi Sosial dan Hukum

Melakukan Advokasi Sosial
Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

6. Komponen Program Khusus

Pengembangan Pusat Kegiatan Anak

Bantuan Emergensi Anak
Bantuan Tunai Bersyarat
Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dengan Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................

1.7. Di lembaga saudara, program mana yang masih perlu ditingkatkan ? Pilihan
dapat lebih dari 1 (satu)
No. Jenis Program Ya Tidak

1. Pemenuhan kebutuhan dasar

Pengurusan Akta kelahiran
Peningkatan Nutrisi/Gizi
Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

2. Dukungan Keluarga
Temu keluarga secara berkala
Bimbingan Parenting Skill
Bantuan Usaha Ekonomi Produktif
Tracing dan Reunifikasi Keluarga
Aksesibilitas thdp sosbud dan sosek
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

3. Dukungan Komunitas
Pembauran dengan masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Sosialisasi program lembaga/panti
Donatur dari warga masyarakat
Perluasan jejaring kerja (networking)
Kegiatan lain, sebutkan : ................
...........................................................

4. Kesiapan Belajar dan Pelatihan Keterampilan

Layanan perantaraan (briging course)
Layanan Belajar (remedial course)
Latihan Keterampilan (vokasional)
Bea siswa dari sekolah
Bea siswa dari orang tua asuh
Kegiatan lain, sebutkan : ................
........................................................
5. Advokasi Sosial dan Hukum
Melakukan Advokasi Sosial
Melakukan Advokasi Hukum
Pendampingan Psikososial Anak
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

6. Komponen Program Khusus

 Pengembangan Pusat Kegiatan Anak
Bantuan Emergensi Anak
Bantuan Tunai Bersyarat
Pelayanan Konseling Anak
Pelayanan Konseling Keluarga
Asimilasi Anak dgn Keluarga
Memfasilitasi Pengangkatan Anak
Penguatan Kapasitas SDM
Kegiatan lain, sebutkan : ................
.........................................................

2. STANDAR SDM

2.1. Sebutkan berapa banyak SDM yang tersedia di lembaga ini :

No. Jenis SDM Full Part Tetap Tidak Keterangan

Time Time Tetap
1. Tenaga
Administrasi
2. Tenaga Pekerja
Sosial Profesional
3. Tenaga
Kesejahteraan
Sosial
4. Tenaga Lintas
Instansi / Sektor
5. Tenaga Penun-
jang (Relawan, dll)

TOTAL
No. Jenis SDM Cukup Kurang Lebih Keterangan

1. Tenaga Adminis- Indeks klien untuk

2.2. Apakah
trasiSDM yang tersedia telah mencukupi kebutuhan untuk menangani semua
masing-masing
klien dan berapa indeks per-klien untuk masing-masing tenaga
Pekerja Sosial (PS)Pekerja Sosial
2. Tenaga
dan/atau Tenaga Pekerja
Kesejahteraan Sosial : dan Tenaga Kese-
Sosial Profesional
jahteraan Sosial
3. Tenaga
(TKS) :
Kesejahteraan
Sosial
Satu PS/TKS me-
4. Tenaga Lintas
Instansi / Sektor nangani ...... klien

5. Tenaga Penun-jang
(relawan, dll)

TOTAL
 2.3. Peningkatan Sumber Daya Manusia, dll yang pernah diikuti dalam 3 tahun
terakhir :

2.3.1. Pekerja Sosial Profesional

2.3.1.1. Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam tiga tahun terakhir
berupa Kegiatan Pekerja Sosial (profesional) sebagai
pembicara/fasilitator/narasumber dalam seminar/pelatihan/lokakarya di
eksternal maupun internal (LKS atau UPT-D).

Nama Pekerja Sebagai

No. Jenis Kegiatan* Tempat Waktu
Sosial (Profesional) Penyaji Peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

* Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Workshop, Pagelaran/eksibisi,

Pameran, Peragaan dll
 2.3.1.2. Upaya peningkatan kemampuan Pekerja Sosial (Profesional) melalui program
penugasan/keikutsertaan pendidikan/pelatihan dalam bidang yang sesuai.
Nama
Jenjang Bidang Tahun/
Nama Pekerja Lembaga
No. Pendidikan/ Pendidikan/ Negara Bulan/
Sosial (Profesional) Pendidikan/
Pelatihan Pelatihan Hari
Platihan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.1.3. Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi Pekerja Sosial (Profesional)

Tingkat
Nama Pekerja Waktu
No. Prestasi yang Dicapai* (Lokal, Nasional,
Sosial (Profesional) Pencapaian
Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5)

* Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.1.4. Sebutkan keikutsertaan Pekerja Sosial (Profesional) dalam organisasi

keilmuan atau organisasi profesi.

Nama Organisasi Tingkat

Nama Pekerja Kurun
No. Keilmuan atau Organisasi (Lokal, Nasional,
Sosial (Profesional) Waktu
Profesi Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5)

2.3.2. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)

 2.3.2.1. Upaya Peningkatan Sumber Daya Manusia (SDM) dalam tiga tahun terakhir
berupa Kegiatan TKS sebagai pembicara/fasilitator/narasumber dalam
seminar/pelatihan/lokakarya di eksternal maupun internal (LKS atau UPT-D).

Sebagai
No. Nama TKS Jenis Kegiatan* Tempat Waktu
Penyaji Peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

*Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.2.2. Upaya peningkatan kemampuan TKS melalui program penugasan/

keikutsertaan pendidikan/pelatihan dalam bidang yang sesuai.

Nama
Jenjang Bidang Tahun/
Lembaga
No. Nama TKS Pendidikan/ Pendidikan/ Negara Bulan/
Pendidikan/
Pelatihan Pelatihan Hari
Platihan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.2.3. Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi TKS

Tingkat
Waktu
No. Nama TKS Prestasi yang Dicapai* (Lokal, Nasional,
Pencapaian
Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5)

* Sediakan dokumen pendukung pada saat visitasi.

2.3.2.4. Sebutkan keikutsertaan TKS dalam organisasi keilmuan atau organisasi profesi.
Nama Organisasi Tingkat
Kurun
No. Nama TKS Keilmuan atau Organisasi (Lokal, Nasional,
Waktu
Profesi Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5)
3. STANDAR MANAJEMEN ORGANISASI
3.1. Berilah ceklist (v) pada pernyataan di bawah ini

No Uraian Ya Tidak
.
No. Jenis Sarana dan Prasarana Jumlah
1.
Status
1. Pendirian
Ruang :
a. Akta Perkantoran
Notaris :
b. Surata.Keputusan
Ruang Pimpinan ........
c. Bentuk
b. Lainnya
Ruang Tata Usaha ........
c. Ruang Keuangan ........
2. Wilayah Pelayanan
d. Ruang Tamu ........
a. Nasional
e. Ruang Staf ........
b. Provinsi
f. .................................... ........
c. Kabupaten
g. .................................... ........
3. Tatanan Organisasi :
2. Ruang Pelayanan
a. Struktur Lembaga
a. Ruang Penerimaan .......
b. Tata Kerja
b. Ruang assesmen .......
4. Fungsi Manajerial :
c. Ruang Konsultasi .......
a. Perencanaan
d. Ruang bimbingan sosial .......
b. Pengorganisasian
e. Ruang Bimbingan keterampilan .......
c. Penggerakkan
f. Ruang bimb. Mental spiritual/ibadah .......
d. Pengawasan
g. Ruang Isolasi (sakit) .......
h. Ruang Rekreasi .......
5. Audit Keuangan :
i. .................................... .......
a. Dari lembaga sendiri/ yayasan
j. .................................... .......
b. Dari luar lembaga
.......
c. Pemerintah
.......
d. Lembaga Donor
3. Sarana Umum :
a. Sarana Olahraga ......
b. Peralatan Rekreasi ......
c. Peralatan Olahraga ......
d. Ruang Makan ......
e. Ruang Tidur/asrama ......
f. Dapur ......
g. Kamar mandi dan cuci ......
4. STANDAR SARANA h. ....................................
DAN PRASARANA ......
4. Sarana Penunjang
4.1. Sebutkan jumlah sarana prasarana lembaga.
a. Mobil .....
b. Motor .....
c. .................................... .....
d. .................................... .....
 Jenis Sarana dan Milik sendiri Sewa Pinjam
No Prasarana (unit) (unit) (unit)
.
1. Sarana & Prasarana
Perkantoran

2. Sarana & Prasarana

4.2. Isilah pernyataan pada kolom di bawah ini
Pelayanan

3. Sarana & Prasarana

Umum

4. Sarana & Prasarana

Penunjang

TOTAL
5. STANDAR PROSES PELAYANAN

5.1. Tahap Penerimaan

 Jelaskan tata cara penerimaan klien

 Pilihlah bagaimana Prosedur Penerimaan Klien yang berlaku di lembaga :

a. Berdasarkan rujukan dari instansi berwenang;

b. Klien (bersama keluarga) datang sendiri;
c. Hasil outreach;
d. Lainnya, Jelaskan .......

a. Anak diberikan penjelasan dan disediakan tanda tangan pada

 Bagaimana Penetapan
formulir kesediaanKontrak
(inform Pelayanan
consent). dengan klien :
b. Anak dengan didampingi orang tua/keluarganya melakukan
kesepakatan (naskah kontrak) pelayanan.
c. Lainnya, jelaskan ........
5.2. Tahap Identifikasi dan Asesmen

 Apakah Riwayat Sosial Klien dibuat ? Bagaimana tata cara pembuatan riwayat
sosial klien yang ditetapkan lembaga ?

a. Digunakan/dibuatkan formulir data awal kondisi (fact sheet) anak.

b. Digunakan/dibuatkan formulir data awal kondisi (fact sheet)
keluarga.
c. Digunakan/dibuatkan alat kelengkapan (tools) BPSS (bio-psiko-
sosial-spiritual).
d. Digunakan/dibuatkan formulir /tools lainnya…….

 Apakah ada dokumen yang membuktikan bahwa lembaga melakukan

pengungkapan harapan dan keinginan klien?

a. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil silsilah dan hubungan

keluarga (genogram) klien.
b. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil peta lingkungan sosial
(ecomap) klien.
c. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil sejarah/peristiwa dan kejadian
penting diri klien (timeline)
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen lainnya…

 Apakah ada dokumen tentang catatan kasus klien yang disimpan dengan baik oleh
lembaga ?

a. Dilakukan/dibuatkan dokumen riwayat kasus

b. Dilakukan/dibuatkan dokumen ringkasan kasus
c. Dilakukan/dibuatkan dokumen studi kasus
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen/catatan kasus klien lainnya…
  Bagaimana proses pengambilan keputusan, ketika klien pertama kali memasuki
lembaga ?

a. Langsung diterima sebagai klien tetap untuk pelayanan yang

jangka panjang.
b. Direspon darurat untuk pelayanan sementara (system shelter).
c. Segera (secara simultan) dicarikan mekanisme pelayanan yang
permanen dan berkelanjutan.
d. Dirujuk ke lembaga (LKSA) lainnya.
e. Dikembalikan ke Negara (instansi sosial/berwenang).
f. Keputusan lainnya…

5.3. Tahap Perencanaan Intervensi Pelayanan

 Bagaimana proses perencanaan intervensi dilakukan

a. Dilakukan/dibuatkan dokumen rencana aksi (action plan);

b. Dilakukan/dibuatkan penjadwalan (time line)
c. Dilakukan/dibuatkan dokumen pembagian tugas; siapa melakukan
 Bagaimana proses penentuan anggaran,fasilitas, SDM, model pelayanan, metode,
apa (ToR)
dan teknik pelayanannya ?
d. Dilakukan/dibuatkan dokumen hasil temu bahas kasus (case
conference)
e. Dilakukan/dibuatkan dokumen rencana intervensi pelayanan
lainnya…

5.4. Tahap Pelaksanaan Pelayanan

 Bagaimana proses asesmen lanjutan dilakukan

a. Dilakukan assessment masalah dan tindakan/intervensi pelayanan

spesifik bagi klien yang memiliki masalah khusus.
b. Dilakukan tinjau ulang (reviu) berkala perkembangan perubahan
klien dan perkembangan kasus/masalah klien.
c. Dilakukan temu bahas kasus (case conference).
  Jelaskan mengenai proses pelaksanaan kegiatan rutin di lembaga ?

a. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan harian

b. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan mingguan
c. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan bulanan
d. Digunakan/dibuatkan jadwal “event” tertentu
e. Digunakan/dibuatkan jadwal kegiatan partisipasi (undangan)
f. Lainnya..sebutkan …….

 Apakah ada kegiatan monev dan supervisi yang dilakukan oleh lembaga untuk
kepentingan klien ?

Bersama klien secara partisipatif dilakukan monitoring evaluasi dan

supervisi/pengendalian rutin (terjadwal) terkait masalah dan
perkembangan masalah klien:
a. Teratasi
b. Sebagiannya teratasi
c. Belum/tidak teratasi
d. Muncul masalah baru

5.5. Tahap Terminasi

 Pilihlah tata cara penghentian pelayanan terhadap klien yang dilakukan oleh di
lembaga

a. Bersama klien secara partisipatif dilakukan reviu tentang jenis-

jenis atau bentuk bantuan dan intervensi/pelayanan LKSA yang
telah diterima oleh klien beserta manfaat dan dampaknya.
b. Bersama klien secara paritisipatif dilakukan reviu pencapaian
tujuan pelayanan (sesuai kebutuhan dan masalah klien)
sebagaimana yang ditetapkan pada tahap awal.
c. Ada Kriteria keberhasilan pelayanan terhadap masing-masing
klien
  Pilihlah proses reintegrasi/reunifikasi klien ke lingkungan soisal (keluarga dan
komunitas) yang dilaksanakan oleh lembaga

a. Reintegrasi/reunifikasi dilakukan karena masalah utama dan

pertama klien berhasil diatasi.
b. Reintegrasi/reunifikasi dilakukan karena kapasitas dan fungsi
keluarga sudah meningkat (kondusif).

 Bagaimana proses rujukan dan tindak lanjut yang dilakukan oleh lembaga untuk
kepentingan klien ?

6. STANDAR HASIL PELAYANAN

6.1. Profil Klien/Penerima Manfaat

6.1.1. Tuliskan data Klien/Penerima Manfaat dan ex-klien/penerima manfaat (alumni) dalam
lima (5) tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:

Tahun DayaTampung JumlahEx-

Program/ Jumlah Calon Klien/Penerima Manfaat Reguler Klien/
Kerja Penerima
 Manfaat
Akses
Rujukan Penjangkauan Jumlah (Alumni)
sendiri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Jumlah

6.1.2. Sebutkan pencapaian perubahan perilaku dan kemampuan (peningkatan) aksesibilitas

Klien/Penerima Manfaat dalam lima (5) tahun terakhir

Aspek Perubahan Jumlah

No. Perilku/Kemampuan Aksesibilitas Klien/Penerima Keterangan
Klien/Penerima Manfaat Manfaat
(1) (2) (3) (4)

6.2. Layanan yang Diperoleh Klien/Penerima Manfaat

6.2.1. Lengkapilah tabel berikut untuk setiap jenis pelayanan yang diperoleh Klien/Penerima
Manfaat .

No. Jenis Pelayanan yang Diperoleh Bentuk Kegiatan, Pelaksanaan dan

Klien/Penerima Manfaat Reguler Hasilnya
(1) (2) (3)
1 Bimbingan dan konseling

2 Penyaluran bakat dan minat

3 Pelatihan/Pembinaan soft skills

4 Pelatihan/pembinaan hard skill

5 Bantuan langsung kebutuhan dasar

 6 Bantuan aksesibilitas terhadap lembaga
pelayanan (publik)

7 Lainnya....(sebutkan)

6.2.2.Hasil studi dampak/outcome ex-klien/penerima manfaat (alumni) dirangkum dalam tabel

berikut:

Rencana Tindak Lanjut

Jenis Perubahan Perilaku/
No. oleh Lembaga (LKS atau
Kemampuan Aksesibilitas Tanggapan Pengguna UPT/D)
(1) (2) (3) (4)

1 Dukungan keluarga

2 Dukungan komunitas

Ketersediaan/keterpenuhan
3 kebutuhan dasar dan
Kemampuan Aksesibilitas
Kesiapan/ketahanan
4
terhadap masalah

5 Integrasi/relasi di lingkungan

6 Pengembangan diri
Lainnya…(sebutkan)
7
.........................................

DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN PADA SAAT

MENYERAHKAN DOKUMEN DAFTAR ISIAN LEMBAGA
KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

I. PROGRAM
A. Visi dan Misi
Dokumen Visi dan Misi yang tercantum dalam Profil LKS
B. Jenis Program
C. Cakupan Program
1. Dokumen Program Kerja dan Kegiatan (Jangka Pendek, Menengah dan Panjang)
2. Dokumen Petunjuk Operasional Program Kerja dan Kegiatan
D. Sasaran Program
E. Pelaksanaan Program
 1. Jadwal
2. Juklak/Panduan Pelaksanaan
F. Dukungan Pihak lain

II. MANAJEMEN DAN ORGANISASI

A. Status Lembaga
1. UPT/UPTD :
Surat Keputusan Pendirian/Pembentukan dari Pejabat yang berwenang
2. LKS (Masyarakat) Yang Berbadan Hukum :
a. AD/ART
b. Akte Pendirian dari Notaris dan Pengesahan dari Kementerian KUMHAM
c. Tanda Pendaftaran LKS dari Instansi Sosial
d. Izin Operasional dari Instansi Sosial
A. Struktur dan Tata Kerja Lembaga
1. Organ struktural (Pemilik/Pendiri)
2. Organ fungsional (Pengelola/Pelaksana Harian)
3. Organ profesional (Tenaga Profesi tetap atau on call)

III. SARANA DAN PRASARANA

A. Dokumen Aset yang meliputi :
1. Perkantoran (tanah dan bangunan)
2. Ruang Pelayanan Teknis
3. Ruang Pelayanan Umum
4. Peralatan Pelayanan
5. Alat Transportasi
6. Sandang dan Pangan bagi penerima pelayanan
7. Papan nama

B. Ketersedian Dana, Managemen pengelolaan dan pertanggungjawaban

1. Dokumen sumber-sumber keuangan
2. Dokumen Anggaran Biaya
3. Buku Keuangan
4. Dokumen pertanggungjawaban keuangan

IV. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Buku/Data Personil yang terdiri dari ; Tenaga Pimpinan, Administrasi, Teknis
Pelayanan dan Penunjang
2. Job Deskripsi (Uraian Tugas)
3. SK Pengangkatan

V. KELENGKAPAN PROSES PELAYANAN

A. Keberadaan dan Perencanaan Pelayanan
1. Keberadaan LKS/UPT/UPTD
a. Dokumen Standar Operasional dan Prosedur (SOP)
b. Instrumen/formulir penerimaan klien
2. Perencanaan Pelayanan
Dokumen rumusan rencana kerja pelayanan
B. Implementasi Proses Pelayanan
1. Pendekatan Awal dan Rujukan
 a. Instrumen case study
b. Instrumen case record
c. Instrumen asessmen
d. Instrumen rujukan
2. Pelaksanaan Pelayanan
a. Instrumen asesmen dan rencana Intervensi
b. Instrumen pelaksanaan rencana intervensi
C. Metode dan Teknik Pelayanan
1. Metodelogi Pendekatan
a. Instrumen laporan Home Visit
b. Dokumen hasil pembahasan kasus
c. Dokumen terminasi dan pembinaan lanjut
2. Metode Intervensi/Pelayanan
Instrumen metode pelayanan pekerja sosial yang diterapkan kepada klien
3. Teknik –Teknik Pelayanan
Instrumen laporan hasil pelaksanaan bimbingan sosial pada klien

VI. KELENGKAPAN ADMINISTRASI HASIL PELAYANAN

A. Ketepatan Sasaran Penerima Pelayanan
1. Dokumen Kriteria Sasaran Pelayanan
2. Dokumen Seleksi Sasaran
3. Dokumen Prosedur Penerimaan Calon Klien
4. Dokumen Penempatan Klien
B. Jumlah Penerima Pelayanan
1. Dokumen Kapasitas Penerimaan
2. Dokumen Perkembangan jumlah Klien
3. Dokumen perbandingan Status Jender
C. Kualitas Pelayanan
1. Dokumen Pelayanan
a. Prosedur Pelayanan
b. Persyaratan Pelayanan
c. SK Petugas Pelayanan
d. Kode etik petugas pelayanan
e. Tarif Biaya Pelayanan
f. Jadwal Pelayanan
g. Catatan kasus yang menonjol
D. Pencapai Tujuan Pelayanan
1. Masukan (Input)
Dokumen penggalian dan pemanfaatan Potensi Sumber Kesos (PSKS) serta
system sumber
2. Keluaran (Output)
Dukumen laporan hasil kegiatan pelayanan (bulanan/triwulan)
3. Hasil (Outcome)
Dokumen laporan tahunan
4. Manfaat (Benefit)
Dokumen hasil penyaluran/kemendirian klien
5. Dampak (Impact)
Dokumen hasil penelitian manfaat keberadaan LKS