FORM Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Program Kesehatan

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Nama Petugas :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
Propinsi : Kalimantan Tengah

A. PERENCANAAN
1. Bagaimana proses menyusun rencana kegiatan strategis ?
2. Pada waktu menyusun rencana kegiatan strategis apakah mempergunakan
data? Data apa saja yang dipergunakan? Apakah semua data yang ada
dipergunakan untuk menyusun rencana kegiatan?
3. Hambatan yg dihadapi saat menyusun perencanaan? apa solusi yang
diberikan ?

B. PENGORGANISASIAN & PELAKSANAAN

1. Bagaimana peran Subag Penyusunan Program dalam melaksanakan
pengorganisasian dan merealisasikan rencana kegiatan ? (maksudnya dalam
penyusunan rencana aksi, Planning of action dari kegiatan yang direncanakan)
2. Kesulitan apa yang dihadapi sebagai Penyusun dalam pengorganisasian dan
pelaksanaan program kesehatan? Solusi?

C. PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Bagaimana peran bapak/ibu dalam proses pengawasan dan pengendalian
pelayanan kesehatan
2. Masalah yang dihadapi dalam melaksanakan pengawasan dan pengendalian?
Solusi?
D. EVALUASI
1. Bagaimana peran ibu/bapak dalam melaksanakan evaluasi program
kesehatan
2. Bila setelah evaluasi ditemukan pelaksanaan kegiatan tidak sesuai dengan
perencanaan kegiatan, apa yang ibu/bapak lakukan
a. Berapa alokasi anggaran bidang Total APBD :
kesehatan di wilayah kerja Saudara BL
BTL

b. Berapa % realisasi sampai bulan ini %

c. Berapa jumlah total Program/kegiatan Program

bidang kesehatan di wilayah kerja
saudara?
Kegiatan

d. Berapa Program yang sesuai dengan program

program provinsi ?

e. Berapa kegiatan yang sesuai dengan Kegiatan

program provinsi ?

f. Apakah indikator SPM bidang

kesehatan sudah masuk semua pada
program dan kegiatan di wilayah
kerja Saudara? Apa saja
program/kegiatannya ?

g. apa saja kegiatan yang diprioritaskan 1.

provinsi dan pusat yang sudah ada
pelaksanaan di daerah ?

h. kesesuaian program dan

kegiatan Kab/Kota dengan
Kegiatan Prioritas Provinsi dan
Pusat