Anda di halaman 1dari 1

Nomor : PEMBERITAHUAN TENTANG PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN

Instansi Induk : KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB :


Unit Organisasi :
Alamat Instansi : DAFTAR MUTASI

1. Perubahan Nama 6. Penanggungan Anak 11. Berhenti/Pensiun


2. Perkawinan 7. Pengangkatan / Adopsi Anak 12. Kenaikan Gaji Berkala
3. Kelahiran 8. Pendidikan 13. Naik Pangkat/Golongan
4. Perceraian 9. Pindah Alamat 14. SK. Pegawai Negeri
5. Kematian 10. Pindah Instansi

Istri/ Suami Keterangan


Nomor Tempat / Tanggal Jenis Mutasi Sesuai dengan Nama Istri / Suami NIP Istri /
Nama Pegawai / NIP Anak ke Lain/Nama/Alamat yang
Urut Kejadian Mutasi daftar diatas (Anak) Suami
Berapa Baru

1. MUHAMMAD KURNIA, ST - - - -

Perhatian:
1. Dalam hal ini perubahan nama, sebutkan nama 2. Harap melampirkan copy SK/Dokumen Mutasi seperti: Surat
lama dan nama yang baru jika perubahan nama Nikah, Surat Kelahiran, Surat Kematian dll.
itu menyangkut nama pegawai sendiri hendaknya 3. NIP. Istri/Suami diisi bila istri atau suami juga bekerja sebagai
dilampirkan dengan surat keputusan. Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui,
Kepala Dinas Tata Kota dan Perumahan
Kabupaten Nagan Raya

Anda mungkin juga menyukai