CONTOH PROPOSAL

KOP LEMBAGA
Sumenep, Januari 2018
Nomor : ………………………………………………. Kepada
Sifat : PENTING Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (Bendel) c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Proposal Pengajuan Bantuan Dana Kabupaten Sumenep
Transport/Honorarium*) Guru Swasta
di-
Tahun Anggaran 2019
SUMENEP

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………….
Nama Lembaga : …………………………………………………………
No. KTP (NIK.) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Dana

Transport/Honorarium*) bagi GBPNS ( Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil )
Tahun Anggaran 2019 kepada Bapak Bupati Sumenep, melalui Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Sumenep.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

 Daftar Usulan Penerima Transport/ Honorarium*)
 Foto Copy KTP
 Foto Copy Ijazah Terakhir
 Surat Keterangan Aktif Mengajar ( guru non PNS )
 Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Kepala Sekolah non
PNS di Lembaga Swasta
 SK Pengangkatan Guru ( Lembaga Negeri & Swasta ) dan SK
Pengangkatan Kepala Sekolah ( Lembaga Swasta ) Tahun Terakhir

Demikian Permohonan ini dibuat untuk menjadi maklum, atas

perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA / YAYASAN
TK/KB/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin……………..
KEC. ……. KAB. SUMENEP

…………………………………………….
NIP.
 DAFTAR USULAN PENERIMA TRANSPORT / HONORARIUM

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Usulan Penerima Bantuan Sosial
Berupa Uang

No Nama Lembaga Penerima Nominal Keterangan

1. Dst

Sumenep, …. Januari 2018

KEPALA SEKOLAH/KETUA YAYASAN

NAMA LEMBAGA

Nama Kepsek / Ketua Yayasan

NIP……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
CONTOH HONORARIUM

I. BANTUAN SOSIAL HONORARIUM

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2018

UNTUK GURU DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA SWASTA
Nama : SATRIA, S.Pd
Alamat : Desa Purnomo RT. 06 RW. 03 Kec. Sumenep
Jabatan : Kepala TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin........................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAJUKI, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 05 Januari 1958
Alamat : Desa Purnomo RT. 03 RW. 02 Sumenep
Jabatan : Guru TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin..........................
Status : NON PNS ( Bukan Sertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif

melaksanakan tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin .........................
Kecamatan ............. Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Januari 2018

Kepala .............

SATRIA, S.Pd

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep
2. Kepala Kemenag Kab. Sumenep
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2018

UNTUK KEPSEK DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA SWASTA
Nama : Sabariman, S.Pd.
Alamat : ............................................
Jabatan : Ketua Yayasan .........................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sayuti, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................
Alamat : ....................................
Jabatan : Kepala ...........................
Status : NON PNS ( Bukan Sertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif

melaksanakan tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin .........................
Kecamatan ............. Kabupaten Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Januari 2018

Ketua Yayasan .................

SABARIMAN, S.Pd.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep
2. Kepala Kemenag Kab. Sumenep
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2018

UNTUK GURU DI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

LEMBAGA NEGERI
Nama : Akhmad Fadil, S.Pd.
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ........................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ................................
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Jabatan : Guru ..................................
Status : NON PNS ( BukanSertifikasi, K2 danHonorer )

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif

melaksanakan tugas mengajar pada TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Madin .........................
Kecamatan ............. Kabupaten Sumenep
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Januari 2018

Kepala Sekolah ............

AKHMAD FADIL, S.Pd.

NIP. .......................

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sumenep