IDENTITAS BORANG

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

1. Nama Ketua/Kepala LKSA : HJ. SITI SETIAHATI

2. Nama Lembaga Kesejahteraan : LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA) PANTI

Sosial Anak (LKSA) ASUHAN “DARUL AITAM” NW PANCOR

3. Alamat : : Jln. TGKH. M. Zainuddin Abdul Majid No. 125 Pancor –

Jalan (RT/RW) Selong Lombok Timur 83611

4. Desa/Kelurahan : Pancor

5. Kecamatan : Selong

6. Kabupaten/Kota : Lombok Timur

7 Provinsi : Nusa Tenggara Barat

8. Nomor Telepon : (0376)2991230

9 Homepages dan E-mail : padanwpancor@yahoo.co.id

10 No/SK Pendirian/Kemensos RI :

11. No/Akte Notaris : Akte Notaris Masyhuda Nur’ahsan, SH No. 14 Tanggal 25

April 2011

12. No/SK kemenham RI **) : SK Menteri Hukum dan HAM RI No. AHU-2919.AH.01.04.
Th. 2011

13. No. SK/ dan tanggal Terdaftar di :

Dinas Sosial **)

14. No. SK/ dan tanggal Ijin : Surat Rekomendasi Operasional No. 465/505/PSPFM-
Opersional Dinas Sosial**) SOS/2018

15 Tanggal dimulai pelayanan : 17 Oktober 1961

.

16. No. rekening Bank**) : 0157-01-009957-53-6 Bank BRI CABANG SELONG

17 No. NPWP**) : 03.145.738.5-915.000

.

18 Visi Lembaga : Membangun generasi yang berkualitas, Mandiri dan

. bermartabat berdasarkan Iman dan Taqwa

19 Misi Lembaga : - Mengayomi, melayani dan menyantuni anak asuh

1
. secara rutin.
- Mengupayakan anak asuh LKSA yang sehat jasmani
dan rohani
- Mengupayakan peningkatan pemahaman dan
pengamalan ajaran agama bagi anak asuh secara luas,
benar dan kaffah.
- Mengupayakan alumni LKSA hafal al-Qur’an minimal
3 Juz
- Menumbuh kembangkan kreatifitas anak asuh
melalui pembinaan keterampilan
- Menumbuh kembangkan kemampuan anak asuh
melalui program pengembangan diri
- Mewujudkan anak asuh LKSA yang disiplin dan
berahlak mulia.
*) Lingkari yang sesuai
**) Lampirkan fotokopi terakhir

2
 FORM A

INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

Nama LKSA : LKSA PANTI ASUHAN “DARUL AITAM” NW PANCOR

Alamat : JL. TGKH. M. ZAINUDDIN ABDUL MADJID NO. 125 Pancor – Selong 83611 Telpon :
(0376) 2991230 Lombok Timur – Nusa Tenggara Barat.

PETUNJUK :
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu
lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam proses
akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi
pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial Lembaga
Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA).
2. Standar pelayanan Lembaga (BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) terdiri dari 6 (enam) komponen
standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber
daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara
memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

LEMBAR

INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKSA

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA
1. LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.
Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Data anak di
1 LKSA hanya mengasuh anak di dalam LKSA √
dalam LKSA
Anak di LKSA sebagian besar masih memiliki orang Data keluarga
2 √
tua/keluarga anak
Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada
3 √
anak yang mendapat pelayanan dalam keluarga
Data anak di luar
4 LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga √
LKSA

3
 2. Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir
Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Anak yang datang ke LKSA langsung diterima menjadi
1 √ Form asesmen
anak asuh
2 Penempatan anak di LKSA berdasarkan asesmen √
3 LKSA melakukan penelusuran keluarga √
LKSA menerima anak yang masih memiliki orang
4 tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan √
mental masih sanggup mengasuh

Respon yang Tepat

3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka LKSA memberikan penguatan
kepada keluarga (parenting skills)

Jawaban
No Pernyataan Tida Bukti Fisik
Ya
k
LKSA menerima anak dari keluarga yang kurang
1 √
harmonis
LKSA memberikan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
2 skill) bagi orang tua yang anaknya tinggal di dalam √ keluarga yang sudah
LKSA mendapat penguatan
LKSA melakukan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
keluarga dan anak
3 skill) pada keluarga yang anaknya tinggal bersama √ yang sudah mendapat
keluarga penguatan
LKSA menerima anak yang orang tuanya utuh dan
4 √
sehat secara fisik dan mental

4. Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran, keke-
rasan atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melayani anak yang membutuhkan Data anak yang
1 √
perlindungan khusus (korban kekerasan/ penelantaran) dilayani
LKSA melakukan asesmen terhadap anak yang Hasil asesmen
2 √
membutuhkan perlindungan khusus.
LKSA melakukan rujukan kepada lembaga lain bagi Laporan dan data
3 anak yang membutuhkan perlindungan khusus dan √ anak yang di rujuk
tidak mampu ditangani oleh LKSA
4 LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain yang √ Bukti kerja sama
menangani anak yang membutuhkan perlindungan
4
 khusus
5. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan
dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA menerima anak di LKSA karena orangtuanya
1 √
tidak mampu secara ekonomi
Laporan dan data
LKSA memberikan bantuan modal usaha bagi orang keluarga yang
2 √
tua/keluarga anak mendapat bantuan
modal usaha
Laporan dan data
keluarga yang
LKSA memberikan lapangan pekerjaan bagi orang
3 √ mendapat bantuan
tua/keluraga anak
lapangan
pekerjaan
Laporan dan data
keluarga dan
LKSA memberikan dukungan ekonomi dengan anak
4 √ anak yang
tetap diasuh keluarganya.
mendapat bantuan
ekonomi

6. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan
pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA menerima anak di dalam LKSA karena alasan
1 √
pendidikan.
LKSA bekerja sama dengan lembaga pendidikan untuk
2 √
kepentingan sekolah anak
Laporan dan data
bantuan pendidikan
LKSA memberikan bantuan pendidikan pada anak
3 √ bagi anak yang
dengan anak tetap diasuh di keluarganya diasuh dalam
keluarga
4 LKSA melakukan asesmen kebutuhan pendidikan anak √

B. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga

7. LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA memiliki kegiatan untuk mempersiapkan anak
1 √ Laporan kegiatan
kembali ke keluarganya.
LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke
2 √ Laporan kegiatan
keluarganya
LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa menerima
3 √ Laporan kegiatan
dan mengasuh kembali anaknya
LKSA mempertahankan anak untuk tetap tinggal di
4 √
LKSA

5
 8. Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan
oleh Dinsos/Instansi Sosial.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Laporan dan Data
LKSA pernah mengalihkan pengasuhan anak pada
1. √ anak dan keluarga
keluarga pengganti
pengganti
LKSA memiliki daftar keluarga pengganti yang akan Daftar keluarga
2. √
mengasuh anak selain keluarga inti pengganti
Surat
rekomendasi
Pengalihan pengasuhan yang dilakukan LKSA sudah
3. √ pengalihan
melibatkan Dinas Sosial
pengasuhan dari
Dinsos
4. LKSA memiliki prosedur pengalihan pengasuhan √ SOP

C. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9. LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1. LKSA berperan sebagai pembina √
2. LKSA memiliki pengasuh √ Data pengasuh
3. Pengasuh tinggal di LKSA √
Laporan kegiatan
4. Pengasuh LKSA tinggal 24 jam bersama anak √
pengasuh

D. Martabat Anak sebagai Manusia

10. Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus LKSA suka memarahi anak di depan umum √
2 Pengurus LKSA memberi sebutan negatif pada anak √
3 Pengurus LKSA sering memuji anak √
Pengurus LKSA menunjukkan perhatian ketika anak √
4
berbicara

11. LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan
jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa
maupun antar anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA memberi kesempatan lebih banyak untuk belajar
1 √
kepada anak laki-laki
Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi anak-anak
2 √
yang memeluk agama mayoritas
LKSA memperlakukan anak secara sama pada anak SD,
3 √
SMP, dan SMA
LKSA hanya menerima anak dari golongan suku
4 √
tertentu

6
E. Perlindungan Anak
12. LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Pengurus LKSA memarahi dan memberi hukuman
1 √
fisik pada anak yang dianggap nakal
LKSA melarang pengurus memberikan hukuman fisik
2 √
pada anak
LKSA memberi peringatan pada pengurus yang galak
3 √
pada anak
4 LKSA memulangkan anak yang dianggap nakal √

F. Perkembangan Anak
13. Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui
kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak SMA, memegang tabungannya sendiri √
2 Anak SD dan SMP memegang buku tabungan sendiri √
3 Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal kegiatannya
√
sehari-hari
4 Anak SMP dan SMA diberi kebebasan mengatur
√
jadwalnya sendiri dengan bimbingan dari pengurus LKSA

G. Identitas Anak
14. LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akte
kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Lembar akte kelahiran
Seluruh anak di LKSA memiliki akte kenal
1 √ anak/akte kenal lahir, atau
lahir/kelahiran sedang dalam proses
LKSA mencantumkan nama pengurus sebagai pengganti
2 nama orang tua dalam akte kelahiran anak yang tidak √
memenuhi persyaratan administrative
Anak yang tidak memenuhi syarat administrasi aktenya
3 √
tidak diurus
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki KTP √ Lembar KTP anak

15. LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnis.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA mengganti nama anak apabila dianggap kurang cocok √
LKSA merubah agama anak sesuai dengan yang
2 √
dikehendaki LKSA

7
 Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam bahasa
3 √
Indonesia
4 LKSA melarang anak berbicara dalam bahasa daerah √

H. Relasi Anak
16. LKSA harus memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melarang anak bertemu dengan orang
1 √
tua/keluarganya
LKSA melarang anak membawa temannya dari luar ke
2 √
LKSA
LKSA melarang anak bermain dengan anak-anak di luar
3 √
LKSA
LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga menjenguk
4 √
anaknya di LKSA

17. LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak dengan pengasuh/pengurus dan antar anak
di dalam LKSA

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melarang anak laki-laki bertemu dengan anak
1 √
perempuan
2 LKSA melarang anak berpacaran √
3 Pengasuh menerima curhatan masalah pribadi anak √
LKSA menyediakan jadwal pertemuan rutin antara
4 √
pengurus dengan anak

I. Partisipasi Anak
18. Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak
harus mencerminkan suara, ide & pendapat anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh anak
1 √
dengan dampingan orang dewasa
Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan menu
2 √
makan
Anak boleh memilih dan menentukan sekolah yang
3 √
diminatinya
Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli pakaian
4 √
sendiri

J. Makanan dan Pakaian

19. Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang
anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak makan sehari 3 kali √ Daftar menu makan
8
 2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah √
LKSA menyediakan snack sebagai makanan tambahan
3 √
anak
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus √

20. LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah,
fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main √
2 Anak memiliki pakaian untuk tidur √
3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah √
4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah √

K. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan

21. LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal dan
informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di LKSA

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di LKSA bersekolah √ Data anak sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh LKSA √
3 LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah formal √
Anak yang tidak sekolah formal boleh memilih Data anak ikut pada
4 √
pendidikan non formal pendidikan non formal

22. LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam
kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin,
fleksibilitas waktu dan dukungan dana.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Data anak yang ikut
1 LKSA mendukung anak ikut kegiatan ekstrakurikuler √ kegiatan
ekstrakurikuler
LKSA melarang anak untuk menjadi anggota
2 √
organisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya
3 LKSA mendukung anak memiliki kelompok belajar √
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya √

23. Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat gejala-gejala
yang menunjukkan bahwa anak sakit.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki kotak P3K √
Anak sakit diperiksakan ke rumah
2 √
sakit/puskesmas/dokter
3 Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan √

9
 4 LKSA mengembalikan anak sakit ke orang tuanya √

L. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24. LKSA menjaga privasi anak

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk pintu
1 √
sebelum masuk kamar anak
Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak
2 √
perempuan dan sebaliknya
LKSA menyimpan dokumen anak secara rahasia. Dokumen dalam
3 √
lemari terkunci
LKSA membuka informasi tentang anak kepada
4 √
setiap orang yang ingin mengetahuinya

25. LKSA menyediakan perlengkapan pribadi anak

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menyediakan perlengkapan mandi setiap anak √
2 LKSA menyediakan perlengkapan makan setiap anak √
3 LKSA menyediakan lemari pakaian untuk setiap anak √
LKSA sering melakukan razia terhadap kepemilikan
4 √
anak

M. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

26. Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau
moral anak)

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA menyuruh anak mengedarkan proposal mencari
1 √
dana untuk kelangsungan pelayanan di LKSA.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh LKSA. √
Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan orang Daftar piket dan
3 √
dewasa. pembimbingnya
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri √

N. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

27. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki aturan tertulis √
2 Aturan difahami oleh seluruh anak √
3 Aturan difahami oleh pengurus √
4 Aturan di LKSA disusun bersama antara anak dengan Aturan tertulis
√
pengurus

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

10
A. Rujukan
28. LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan
asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA secara pro aktif mencari anak untuk ditempatkan di
1 √
LKSA
2 LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas Sosial ke LKSA √
LKSA langsung menerima anak yang diantar orang tuanya
3 √
secara langsung
4 LKSA langsung menerima anak yang datang sendiri √

B. Asesmen
29. LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA melakukan asesmen kepada anak yang dirujuk √ Data hasil asesmen
2 LKSA melakukan asesmen kepada keluarga anak √ Data hasil asesmen
3 LKSA memiliki form asesmen √ Form asesmen
Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan Laporan sosial anak
4 √
penempatan anak

30. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Anak yang datang ke LKSA langsung diterima
1 √
tanpa melalui asesmen
Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang sudah Laporan asesmen
2 √
mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja social √
Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang
4 √
menerima anak, saat dia datang
31. LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA untuk
memetakan kemungkinan reunifikasi

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melakukan reasesmen kepada anak yang Laporan reasesmen
1 √
sudah tinggal di LKSA
LKSA melakukan reasesmen kepada Laporan reasesmen
2 √
keluarganya
LKSA memiliki data anak untuk direunifikasi Data anak yang akan
3 √
reunifikasi
4 LKSA memiliki Form reasesmen √ Form reasesmen

C. Perencanaan
32. LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga maupun
di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk √ Rencana tertulis
11
 setiap anak
2 LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat √ Rencana Tertulis
LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka Rencana Tertulis
3 √
pendek
LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka Rencana Tertulis
4 √
panjang

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

33. Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang
berbasis keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai anak
1 √
lulus SLTA.
2 LKSA memiliki data calon keluarga asuh √
LKSA segera mengembalikan anak kepada
3 keluarganya, apabila keluarga tersebut dianggap √
sudah siap mengasuh anaknya
LKSA mengalihkan pengasuhan kepada keluarga Berita acara
4 asuh yang dinilai tepat √ pengalihan
pengasuhan

34. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam keluarga;
keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA memberikan dukungan pengasuhan untuk Data anak yang
1 √
anak yang ada di kelurga besar mendapat dukungan
LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
2 √
anak yang berada di keluarga inti.
LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
3 √
anak yang berada di keluarga asuh
LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi
4 √
anak yang ada di keluarga angkat

35. Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan, psikososial,
ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber dukungan yang tersedia
untuk keluarga rentan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melakukan penguatan pengasuhan Data keluarga yang
1 √ mendapat bantuan
(TEPAK) kepada keluarga anak
LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada
2 √
keluarga
LKSA memberikan konseling kepada keluarga
3 √
yang membutuhkan
LKSA membuka akses layanan kepada keluarga
4 √
sesuai dengan kebutuhannya

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

12
 36. Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara reguler
agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi √ Laporan evaluasi
2 Evaluasi dengan menggunakan instrument √ Instrumen moneva
3 Evaluasidilakukan secara terjadwal √
4 Hasil evaluasi ditindaklanjuti √

37. LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA menghentikan pelayanan setelah anak
1 √
lulus SLTA
LKSA menghentikan pelayanan ketika anak
2 √
melanggar aturan
LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak
3 √
melarikan diri
LKSA menghentikan pelayanan ketika anak
4 √
sudah mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

ANAK (LKSA)
38. LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin
operasional dari Dinas Sosial

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA terdaftar di Dinas Sosial √ Bukti izin
2 LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa √
3 LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial √
4 LKSA memperpanjang izin operasonal √

39. LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial,
dan peningkatan kompetensi staf.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberi gaji bulanan √ Daftar gaji staf
2 LKSA menyediakan fasilitas kerja √
3 LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan √
4 LKSA merencanakan karir pengurus √

40. LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur
lainnya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki usaha sendiri √
2 LKSA memiliki donatur tetap √
3 LKSA menggantungkan pendanaan dari √
13
 pemerintah
4 LKSA menggantungkan pendanaan dari donator √

41. LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA bermitra dengan pemerintah √ Lembar MoU
2 LKSA bermitra dengan perusahaan √
3 LKSA bermitra dengan layanan kesehatan √
4 LKSA bermitra dengan lembaga pendidikan √

42. LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki data base anak √ Data base tercetak
2 LKSA memiliki data base staf √
3 LKSA memiliki data base pelayanan √
4 Data base selalu diperbaharui √
43. LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan pengasuhan, baik yang
dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen kecuali
untuk kepentingan terbaik anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA membuat pencatatan pelayanan √ Dokumen pencatatan
2 LKSA mendokumentasikan pencatatan √
3 Semua orang boleh membuka dokumen LKSA √
4 LKSA memiliki pencatatan yang lengkap √

44. LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis
√
visi, misi, dan tujuan
2 LKSA mereview visi, misi, dan tujuan √
3 Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di tempat Terpampangnya visi,
strategis di lingkungan LKSA √ misi, dan tujuan
pelayanan LKSA
4 Pengurus LKSA memahami visi, misi dan tujuan
45. LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki catatan keuangan √ Catatan keuangan
2 LKSA membuat laporan keuangan secara periodik √ Laporan keuangan
3 Laporan dibuat untuk Donatur √
4 Laporan dibuat untuk Dinas Sosial √

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

14
 46. LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA, serta berada di
tengah-tengah masyarakat

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki bangunan permanen √
2 LKSA memiliki bangunan dengan status milik Surat kepemilikan
√
pribadi LKSA.
3 LKSA berada di tengah-tengah masyarakat √
4 LKSA mudah menjangkau pelayanan yang
√
dibutuhkan anak (pendidikan, kesehatan)

47. LKSA memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki ruangan kantor √
2 LKSA memiliki ruang pertemuan √
3 LKSA memiliki ruang dapur √
4 LKSA memiliki kendaraan untuk operasional √

48. LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti kamar tidur,
kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan terpisah √
2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan perempuan terpisah √
3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci √
4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri √

49. LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak, tempat
ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki ruang makan √
2 LKSA memiliki ruang belajar √
3 LKSA memiliki sarana ibadah √
4 LKSA memiliki sarana olah raga √

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

50. LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk mengoptimalkan
pengasuhan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1 √
2 Pengasuh merangkap tugas yang lain √
3 Pengasuh tinggal di LKSA √
Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan
4 √
pengasuh perempuan untuk anak perempuan

51. LKSA menyediakan staf / pengurus LKSA yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi

15
 Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki pimpinan LKSA √
LKSA memiliki kepengurusan yang lain seperti
2 √
bendahara, seketaris
3 LKSA memiliki struktur oragnisasi √
LKSA memiliki uraian tugas untuk setiap pengurus
4 √
yang ada

52. LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan pengasuhan yang
dilakukan oleh LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA didampingi pekerja sosial profesional √ File Pekerja Sosial
LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih pekerjaan File TKS
2 √
sosial dasar
3 TKS disupervisi pekerja social √
LKSA memiliki TKS yang belum dilatih pekerjaan
4 √
sosial dasar

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

53. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan pengasuhan pada keluarga, dalam
dua tahun terakhir

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 orang Berita acara
1 √
reunifikasi
Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) Daftar Keluarga
2 √
lebih dari 5 % dari jumlah anak yang ada di LKSA
Keluarga yang mendapat dukungan pengasuhan Daftar keluarga
3 √
(parenting/TEPAK) lebih dari 5 keluarga
Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga Daftar anak
4 √
mendapat dukungan pendidikan lebih dari 5 orang

54. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua tahun terakhir

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
Anak yang belum memiliki identitas diri kurang Daftar anak memiliki
1 √
dan sama dengan 5 % akte dan KTP
2 Lebih dari 75 % anak terhindar dari kekerasan √
Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di LKSA Rekomendasi Dinsos
3 √
mendapatkan rekomendasi dari Dinas Sosial
LKSA memiliki dokumen anak/keluarga File/dokumen
4 √
/staf/pelayanan

55. LKSA telah menunjukkan perubahan sarana dan prasarana, dalam dua tahun terakhir

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Ruang kantor √

16
2 Ruang makan √
3 Ruang belajar √
4 Ruang ibadah √

17