FORM E

Diisi Oleh
Asesor

LEMBAR
REKAPITULASI PENILAIAN ASESOR
UNTUK INSTRUMEN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR REKAPITULASI PENILAIAN INSTRUMEN :

1. MENGISI REKAPITULASI (FORM E) MENGACU KEPADA :

a. FORM D YANG DIISI LKSA
b. FORM D YANG DIISI ASESOR
2. MEMINDAHKAN SKOR TOTAL YANG TERTERA DALAM FORM A KE FORM E
3. SKOR LKS ADALAH SKOR YANG DIPEROLEH DARI FORM D YANG DIISI OLEH
LKS
4. SKOR ASESOR ADALAH SKOR YANG DIPEROLEH DARI FORM D YANG DIISI
OLEH ASESOR
5. SKOR AKHIR ADALAH SKOR YANG DIPEROLEH DARI HASIL KESIMPULAN
ASESOR DAN SUPERVISOR BERDASARKAN ANALISIS TERHADAP NILAI LKS,
NILAI ASESOR, HASIL OBSERVASI, DAN PENILAIAN STUDI DOKUMENTASI
(SKOR TERTINGGI 8 DAN TERENDAH 4).
6. SETIAP STANDAR DIBUAT TOTAL SKORNYA
STANDAR I =………(SKOR TERTINGGI 208, SKOR TERENDAH 104)
STANDAR II = ……..(SKOR TERTINGGI 80, SKOR TERENDAH 40)
STANDAR III = ……..(SKOR TERTINGGI 64, SKOR TERENDAH 32)
STANDAR IV = ……..(SKOR TERTINGGI 24, SKOR TERENDAH 12)
STANDAR V = ………(SKOR TERTINGGI 24, SKOR TERENDAH 12)
STANDAR VI =……….(SKOR TERTINGGI 32, SKOR TERENDAH 16)

7. SELANJUTNYA DIBUAT SKOR TOTAL KESELURUHAN STANDAR I + II + III+ IV +

V + VI = …………

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

Aspek Standar/ Skor Keterangan

Nomor urut LKS Asesor Akhir
1.
2.
3.
4.
5.

1
 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Total Skor

STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

Aspek Standar/ Skor Keterangan

Nomor Urut LKS Asesor Akhir
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Skor Total

II. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN

SOSIAL ANAK (LKSA)

2
 Aspek Stndar / Skor Keterangan
Nomor Urut LKS Asesor Akhir
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Skor Total

III. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Aspek Standar/ Skor Keterangan

Nomor Urut LKS Asesor Akhir
45.
46.
47.
Skor Total

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

Aspek Standar/ Skor Keterangan

Nomor Urut LKS Asesor Akhir
48.
49.
50
Skor Total

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN PENGASUHAN

Aspek Standar/ Skor Keterangan

Nomor Urut LKS Asesor Akhir
1.
2,
3.
4.
5.

3
 6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Skor Akhir

Rekapitulasi Hasil :

Standar Jumlah Aspek Standar Skor Skor Skor yang

Tertinggi Terendah Diperoleh
I. Standar Program 26 aspek x 4 pernyataan 26x4x2= 208 26x4x1= 104
Pelayanan Pengasuhan
II. Standar Proses 10 aspek x 4 pernyataan 10x4x2=80 10x4x1= 40
Pelayanan Pengasuhan

III. Standar Manajemen 8 aspek x 4 pernyataan 8x4x2=64 8x4x1=32

dan Organisasi
Lembaga Kesejahteraan
Sosial Anak (LKSA)

IV. Standar Sarana dan 3 aspek x 4 pernyataan 3x4x2=24 3x4x1=12

Prasarana

V. Standar Sumber Daya 3 aspekx4 pernyataan 3x4x2= 24 3x4x1=12

Manusia
VI. Standar Hasil Pelayanan 16 aspek x 2 pernyataan 16x2= 32 16x1=16
Pengasuhan
Total 50 aspek x4 pernyataan 50x4x2= 400 50x4x1=200
= 200 16x2=32 16x1=16
16 aspeklx2 pernyataan=32
Total skor=432 Total =216
Total pernyataan= 232

CATATAN :

4
 A. HASIL OBSERVASI

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
B. HASIL STUDI DOKUMENTASI

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
C. CATATAN LAIN BERKAITAN DENGAN :

I. Standar Program Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………….

II. Standar Proses Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………….

III.Standar Manajemen dan Organisasi

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………….

5
IV. Standar Sarana dan Prasaran

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

V. Standar Sumber Daya Manusia

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

VI.Standar Hasil Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN :

LKSA : …….........................................................................................…….

ALAMAT :

Jalan :………………………………………………………………………........…

Desa/Kelurahan/Kecamatan………………………………………………………

Kabupaten/Provinsi.............………………………………………………………

SKOR TOTAL : …………………

TAK TERAKREDITASI : 216 - 270

AKREDITASI C : 270 – 324
AKREDITASI B : 324 – 378
AKREDITASI A : 378 - 432

6
Berdasarkan skor yang diperoleh maka LKSA ini dinilai belum terakreditas / mendapat
akreditasi dengan peringkat/Nilai :

…………………….................…

…………………….,………….20....

Supervisor …………………………..

Asesor : . ……………………………