1. Nama Mahasiswa :
2. N I M :
3. Jurusan :
4. Program Studi :
5. Nama Instansi :
1. Disiplin ………………..
2. Loyalitas ………………..
3. Keaktifan ………………..
4. Kehadiran ………………..
5. Penguasaan Keterampilan ………………..
6. …………………………. ………………..
7. ………………………….. ………………..
8. ………………………….. ………………..
9. ………………………….. ………………..
10. ………………………….. ………………..
Dalam Huruf A B C D E