KOP DESA

BERITA ACARA HASIL SELEKSI

PENERIMAAN PERANGKAT DESA BARU TAHUN 2017
DESA : ..................................

Nomor : 141/BA. ...../DS. ...../ /2016

Pada hari ....................... tanggal ................ tahun ................. telah dilakukan Rapat
penentuan hasil Seleksi Perangkat Desa Baru, untuk Desa ..............
Kecamatan ..................... Dengan hasil seleksi sebagai berikut :

A. FORMASI SEKDES

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

B. FORMASI KEPALA URUSAN/SEKSI .......................

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

C. FORMASI ........................

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh Panitia Seleksi Perangkat
Desa.

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA

1. ............................... ( )
(Ketua)
2. ............................... ( )
(Sekretaris)
3. ............................... ( )
(Anggota)
4. ............................... ( )
(Anggota)
5. ............................... ( )
(Anggota)
 KOP DESA

LAMPIRAN I

BERITA ACARA SELEKSI

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT
DESA …...........….. KECAMATAN …...................

PENGALAMAN PENGALAMAN
KERJA DI MENJADI PENGURUS
PENDIDIKAN JUMLAH
NO NAMA LEMBAGA LEMBAGA
FORMAL SKOR
PEMERINTAHAN KEMASYARAKATAN
DESA DESA

Petunjuk Pengisian Penilaian :

1. Pendidikan Formal berdasarkan Ijazah terakhir
a. SLTA / sederajat skor 25
b. D.I , D.II, D.III skor 50
c. Strata I skor 75
d. Strata II skor 100

2. Pengalaman Kerja di lembaga Pemerintahan Desa

a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25
b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50
c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75
d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

2. Pengalaman Kerja di lembaga Kemasyarakatan Desa (LPM,Karang Taruna, RT/RW,Posyandu,

PKK, dsb)
a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25
b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50
c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75
d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA

1. ............................... ( )
(Ketua)

2. ............................... ( )
(Sekretaris)

3. ............................... ( )
(Anggota)

4. ............................... ( )
(Anggota)

5. ............................... ( )
(Anggota)
KOP DESA
 KOP DESA
LAMPIRAN II

BERITA ACARA SELEKSI

SKOR TES TERTULIS PERANGKAT DESA BARU
DESA …...........….. KECAMATAN …...................

JUMLAH SKOR
NO NAMA JUMLAH JAWABAN BENAR (Jumlah Jawaban Benar
dikalikan 3)

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA

1. ............................... ( )
(Ketua)

2. ............................... ( )
(Sekretaris)

3. ............................... ( )
(Anggota)

4. ............................... ( )
(Anggota)

5. ............................... ( )
(Anggota)
 KOP DESA
LAMPIRAN III

BERITA ACARA SELEKSI

SKOR TES WAWANCARA PERANGKAT DESA BARU
DESA …........... KECAMATAN ................

SKOR
SKOR
PENGETAHUAN SKOR KEMAMPUAN JUMLAH
NO NAMA PENGETAHUAN
PEMERINTAHAN TEKNIS SKOR
UMUM
DESA

Catatan pengisian skor :

1. Skor Pengetahuan Umum :
- Sangat Rendah = 20
- Rendah = 40
- Sedang = 60
- Tinggi = 80
- Sangat Tinggi = 100

2. Skor Pengetahuan Desa

- Sangat Rendah = 20
- Rendah = 40
- Sedang = 60
- Tinggi = 80
- Sangat Tinggi = 100

3. Skor Kemampuan Teknis

- Tidak mempunyai kemampuan Teknis = 0
- 1 Kemampuan Teknis = 20
- 2 Kemampuan Teknis = 40
- 3 Kemampuan Teknis = 60
- 4 Kemampuan Teknis = 80
- 5 Kemampuan Teknis atau Lebih = 100

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA

1. ............................... ( )
(Ketua)

2. ............................... ( )
(Sekretaris)

3. ............................... ( )
(Anggota)

4. ............................... ( )
(Anggota)

5. ............................... ( )
(Anggota)
 KOP DESA

PENGUMUMAN
Nomor : ......................................

TENTANG :

HASIL SELEKSI PENERIMAAN

CALON PERANGKAT DESA BARU
DESA ………….. KECAMATAN …………

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Penerimaan Perangkat Desa Baru

tanggal ............, dengan ini diumumkan hasil seleksi sebagai berikut :

A. FORMASI SEKDES

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

B. FORMASI KEPALA URUSAN/SEKSI .......................

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

C. FORMASI ........................

No. Skor Seleksi Skor Test Skor Test Jumlah

Nama Rangking
Peserta Administrasi Tertulis Wawancara Skor

Kepada Peserta yang memperoleh skor tertinggi agar melengkapi berkas persyaratan
Calon Perangkat Desa Baru paling lambat tanggal ..................... 2016.

KEPALA DESA....................

............................................
KOP DESA