Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Program Program Disahkan Oleh

KIA Kepala UPTD
No. Kode : Puskesmas
Karanganyar 1
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD INSTRUMEN Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku Dr.SITI ANISAH
KARANGANYAR Halaman : NIP. 19701124
1 200701 2 009

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama
Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/ Ibu/ Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggungjawab Upaya Kesehatan Ibu
dan Anak ingin mengetahui pemahaman anda tentang Kegiatan upaya Kesehatan Ibu
dan Anak, sebelumnya mohon Bapak/ Ibu/ Sdr. membaca uraian singkat Kegiatan
upaya Kesehatan Ibu dan Anak setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya
diisi sesuai pengetahuan Bapak/ Ibu/ Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak /Ibu/
Sdr kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak melalui Puskesmas bertujuan menurunkan AKI dan
AKB. Di Puskesmas Karanganyar 1 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dilaksanakan oleh
Bidan.
Kegiatan upaya Kesehatan Ibu dan Anak antara lain :
a. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
(1) Pelayanan kesehatan ibu hamil dan nifas
(2) Pelayanan neonatal, bayi, balita sehat dan sakit
(3) Pelayanan dan konseling KB
(4) Pelayanan Capeng
(5) pelayanan SDIDTK bayi, balita dan anak pra sekolah
b. Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak
(1) Penyuluhan ASI Eksklusif
(2) Penyuluhan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita
(3) Penyuluhan Makanan Pendamping ASI
(4) Penyuluhan Kesehatan Remaja di SMP/SMA
 (5) Penyuluhan Gizi Sehat
(6) Penyuluhan Imunisasi
(7) Penyuluhan KB
c. Pengembangan Usaha Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
(1) Desa Siaga
(a) Refreshing Desa Siaga
(b) Pemberdayaan Masyarakat
(c) Fasilitasi Survey Mawas Diri
(d) Fasilitasi Musyawarah Masyarakat Desa
(e) Fasilitasi Pertemuan Koordinasi FKD
(2) Posyandu
(a) Pelayanan Posyandu
(b) Pembinaan Kader Posyandu
(c) Pelatihan Kader Posyandu
(3) Kegiatan Kelas Ibu Hamil
(4) Kegiatan Kelas Ibu balita
(5) Kegiatan Pos Lansia
(6) Kegiatan Posbindu

B. DATA PENCACAH/ PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Program Promosi Kesehatan tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Bagaimana waktu pelayanan di ruang KIA?
a. Terlalu lama
b. Cukup
c. Kurang
d. Tidak tahu
2. Bagaimana sikap petugas KIA/ KB dalam memberikan pelayanan?
a. Sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan kurang ramah
c. Tidak sopan dan tidak ramah
d. Tidak tahu
3. Bagaimana sikap petugas KIA/ KB dalam memberikan pelayanan?
a. Jelas
b. Kurang jelas
c. Tidak jelas
d. Tidak tahu
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang anda
harapkan?
a. Ceramah, Tanya jawab
b. Media elektronik, missal: televise, LCD, sound system
c. Leaflet (gambar- gambar)
d. Role model (alat peraga)
5. Apakah dibutuhkan kegiatan Penyuluhan tentang kesehatan ibu dan anak?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
d. Tidak tahu
6. Apakah dibutuhkan Pengembangan Usaha Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) misalnya: kelas ibu hamil, posyandu balita, pos lansia,
kelas ibu balita, desa siaga ?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
d. Tidak tahu
7. Apakah diperlukan kegiatan pemantauan kesehatan ibu (ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas normal dan resti) ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
8. Apakah diperlukan kegiatan pemantauan kesehatan anak (neonatal, bayi dan
balita) ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
9. Apakah diperlukan kegiatan kesehatan remaja?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
10. Berikan saran, ide- ide gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/
KB untuk meningkatkan pelayanan KIA/ KB!
........................................................
........................................................
........................................................
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan gizi
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan gizi masyarakat ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
2. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
c. Suli dipahami
d. Tidak tahu
3. Menurut anda kegiatan Pemantauan Pertumbuhan Balita melalui kegiatan
penimbangan di Posyandu perlu dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
4. Apakah dibutuhkan kegiatan penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan
Iodium (GAKI) ; Sosialisasi garam beryodium, Pemantauan garam
beryodium, Pemeriksaan kelenjar gondok pada ibu hamil dan Pemeriksaan
bayi dengan NHI?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
d. Tidak tahu
5. Apakah dibutuhkan penyuluhan Anemia Gizi Besi kepada masyarakat?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
d. Tidak tahu

6. Menurut anda siapakah sasaran yang membutuhkan penyuluhan Anemia

Gizi Besi ?
a. Ibu Hamil
b. Remaja Putri
c. Anak sekolah
d. Semua di atas
7. Apakah menurut anda ada manfaat dari pemberian Tablet Tambah Darah
(TTD) kepada ibu hamil dan remaja putri / Wanita Usia Subur ( WUS )?
a. Ada manfaat
b. Kurang manfaat
c. Tidak bermanfaat
 d. Tidak tahu
8. Apakah Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan yang diberikan
di posyandu berpengaruh pada kehadiran balita di posyandu ?
a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
c. Tidak berpengaruh
d. Tidak tahu
9. Apakah PMT Pemulihan untuk balita gizi buruk perlu diberikan ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
10. Menurut anda pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi dibutuhkan bagi
balita sehat, balita sakit dan ibu nifas ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
11. Jika ada balita ( Umur 6 – 59 bulan ) belum mendapatkan kapsul Vit. A di
Posyandu, apakah Anda setuju dilakukan sweeping pemberian ke rumah
sasaran ?
a. Sangat setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
d. Tidak Tahu
12. Apakah menurut anda Konsultasi Gizi diperlukan bagi pasien yang
membutuhkan ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
13. Menurut Anda jadwal konsultasi gizi di dalam Puskesmas dilakukan berapa
kali dalam seminggu ?
a. Setiap hari
b. 1 kali
c. 2 kali
d. 3 kali

14. Apakah sarana dan prasarana dalam pelaksanaan Pemantauan Status Gizi di
posyandu sudah cukup ?
a. Cukup
b. Kurang, ………………………………...……………(isi yang belum ada)
15. Untuk mengetahui asupan gizi masyarakat apakah perlu dilakukan
Pemantauan Konsumsi Gizi di rumah tangga ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu
16. Untuk anak SD/MI yang baru masuk kelas 1 apakah perlu dilakukan
Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan mengetahui status gizi anak ?
 a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
d. Tidak tahu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.