Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Upaya Gizi Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas
BAROS
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD INSTRUMEN Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
Halaman :
drg. Wita Darmawanti
BAROS NIP 19732406 200604 2 011

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggungjawab Upaya Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Gizi, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. membaca
uraian singkat Kegiatan Upaya Gizi setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami
sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Perbaikan Gizi melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi masalah gizi dan
meningkatkan status gizi masyarakat. Di Puskesmas BAROS Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
dilaksanakan oleh Ahli Madya Gizi (AMG).
Kegiatan Upaya gizi antara lain :
a. Penyuluhan Gizi Masyarakat
b. Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)
Kegiatan Pokok UPGK tersebut ditekankan pada upaya penanggulangan masalah gizi :
(1) Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodiol (GAKI)
(a) Sosialisasi GAKI
(b) Pemantauan Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat Tingkat Desa
(c) Skrining GAKI pada ibu hamil
(d) Skrining Neonatal Hipothyroid Index (NHI)
(2) Penanggulangan Anemia Gizi Besi (AGB)
(a) Pemberian Tablet Fe pada ibu hamil
(b) Sosialisasi Anemi Gizi Besi pada ibu hamil
(3) Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP)
(a) Pemantauan pertumbuhan balita melalui buku KIA
(b) Penyuluhan melalui posyandu dan kelompok sosial yang ada
(c) Pelacakan gizi buruk
(d) PMT pemulihan pada balita gizi buruk
(e) Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan gizi buruk
(f) Rujukan/berjenjang dari PKD, Puskesmas dan RSU
(4) Penanggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
(a) Pendataan sasaran
(b) Distribusi kapsul vitamin A dosis tinggi kepada bayi (6-11 bulan), balita (1-5 tahun),
ibu nifas dan balita sakit.
(c) Penyuluhan KVA
c. Usaha Perbaikan Gizi Institusi (UPGI)
(1) Pengelolaan Penyelenggaraan Makanan pada pasien rawat inap
(a) Melaksanakan penyediaan makanan biasa dan diet khusus
(b) Melaksanakan evaluasi gizi bagi pasien rawat inap
(c) Memberikan penyuluhan gizi dan konseling gizi pada pasien dan keluarganya
(2) Melaksanakan Penyuluhan Anemia Gizi Besi di Pondok Pesantren
(3) Melaksanakan Penyuluhan Anemia Gizi Besi di SLTP dan SLTA

d. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG) :

 (1) Pemantauan Status Gizi (PSG) di Posyandu.
(2) Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG).
(3) Pemantauan Tinggi Badan Anak Baru Sekolah (TBABS).

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan gizi
masyarakat ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu perlu
2. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
c. …………………………………………….(metode apa yang
diharapkan)
3. Apakah dibutuhkan kegiatan Penanggulangan Gangguan Akibat
Kekurangan Iodiol (GAKI) ; Sosialisasi garam beryodium, Pemantauan
garam beryodium, Pemeriksaan kelenjar gondok pada ibu hamil dan
Pemeriksaan bayi dengan NHI?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
4. Apakah dibutuhkan penyuluhan Anemia Gizi Besi ?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
5. Siapakah sasaran yang membutuhkan penyuluhan Anemia Gizi Besi ?
a. Ibu Hamil
b. Remaja Putri
c. Kader
d. Semua di atas
6. Apakah menurut anda ada manfaat dari pemberian Tablet Tambah Darah
(TTD) ?
a. Ada manfaat
b. Kurang manfaat
c. Tidak bermanfaat
7. Apakah kegiatan Pemantauan Pertumbuhan Balita perlu dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
8. Apakah Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Penyuluhan yang
diberikan di posyandu berpengaruh pada kehadiran balita di posyandu ?
a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
c. Sangat berpengaruh
9. Apakah PMT Pemulihan untuk balita gizi buruk yang diberikan sudah
sesuai dengan selera balita ?
a. Sudah
b. Belum
c. ……………………………………….... (isi sesuai dengan harapan
anda)
10. Apakah anda tahu pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi dibutuhkan
bagi balita sehat, balita sakit (diare, pneumonia, campak , gizi buruk baru)
dan ibu nifas ?
a. Tahu (………………………………………isi menurut yang anda
tahu)
b. Tidak tahu
 11. Apakah semua sasaran sudah mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
tinggi ?
a. Sudah
b. Belum ( …………………………..……………….. isi yang belum
dapat)

12. Apakah penyelenggaraan makanan bagi pasien rawat inap di Puskesmas

rawat Inap BAROS sudah sesuai dengan harapan anda ?
a. Sudah
b. Belum
c. …………………..……………………………………….. (isi saran
anda)
13. Apakah menurut anda Konsultasi Gizi diperlukan bagi pasien yang
membutuhkan ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
14. Apakah sarana dan prasarana dalam pelaksanaan Pemantauan Status Gizi
di posyandu sudah cukup ?
a. Cukup
b. Kurang, ………………………………...……………(isi yang belum
ada)
15. Untuk mengetahui asupan gizi masyarakat apakah perlu dilakukan
Pemantauan Konsumsi Gizi di rumah tangga ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
16. Untuk anak SD/MI yang baru masuk kelas 1 apakah perlu dilakukan
Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan mengetahui status gizi anak ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.