PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
JL.Raya Mantingan – Sine Km. 8 Tambakboyo, Mantingan

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT /

SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM) UPT PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Tahun 2017

Pengantar
Dalam rangka untuk mendapatkan informasi akan kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadapa kegiatan UKM yang hasilnya akan dipergunakan untuk menyusun program
UKM, kami bermaksud melakukan survey menggunakan instrument kuesioner. Untuk
mohon kesediaannya saudara untuk menjawab kuesioner yang kami sebarkan.
Demikian pengantar dari kami atas kesediaannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

I. NO RESPONDEN :…………………..
II. KARAKTERISTIK INDIVIDU
1. Nama : ...................................................................
2. Umur : ..............Thn
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pekerjaan : ...................................................................
5. Pendidikan Terakhir :………………………………………………
6. Alamat : ...................................................................
7. Telp/Hp : ...................................................................

1. PROGRAM PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Imunisasi?

2. Apakah masyarakat membutuhkan Pelacakan kasus

tentang diare?

3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan

Kunjungan Rumah untuk pasien TB Paru?
4. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
Kunjungan Rumah untuk pasien DBD?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
Kunjungan Rumah untuk pasien Malaria?

6. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan

Kunjungan Rumah untuk pasien HIV AIDS?
7. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
Kunjungan Rumah untuk pasien Jiwa?
8. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah
untuk semua kasus penyakit (PHN)
9. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
Kunjungan Rumah untuk peserta haji?
10.Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan
penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)?
2. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut balita dan anak sekolah
2. Apakah masyarakat membutuhkan promosi kesehatan tentang
PHBS di lingkungan sekolah dan tempat kerja
3. Apakah masyarakat membutuhkan promosi kesehatan tentang
PHBS di Rumah Tangga
4. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan
5. Apakah masyarakat membutuhkan pemeriksaan anak sekolah
(skreening kesehatan SD, SMP, SMA)
6. Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu ?
7. Apakah penting dilakukan pembinaan rutin kader
Posyandu dan kader Taman Posyandu ?
8. Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program desa
Sehat dan Desa Siaga ?
9. Apakah masyarakat membutuhkan promosi tentang
Germas ?

3. PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu balita
dan lansia?
2. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas Ibu hamil?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB setelah
melahirkan?
4. Apakah masyarakat membutuhkan memerlukan Pelayanan
Kelas Ibu balita?
5. Apakah masyarakat membutuhkan kelas resiko tinggi bagi ibu
hamil.?
6. Apakah masyarakat membutuhkan kelas resiko tinggi bagi
balita.?
7. Apakah ibu hamil memerlukan tes HIV dan Hepatitis?
8. Apakah ibu hamil memerlukan pemeriksaan laborat dan
pemeriksaan dokter di Puskesmas?
9. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
Kesehatan Reproduksi?

4. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan pengelolaan sampah ?
2. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat
pengolahan makanan ?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana
air bersih?
4. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang
Jamban Keluarga dan Stop BABS?
5. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan
penanganan air limbah rumah tangga?
6. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang CTPS
( Cuci Tangan Pakai Sabun )?
7. Apakah Depo Air Minum perlu diperiksa ke Laboratorium?
8. Apakah Tempat Tempat Umum seperti perkantoran, masjid,
pasar perlu pembinaan dari Puskesmas
9. Apakah masyarakat membutuhkan Klinik Sanitasi dan
 kunjungan rumah?

5. PROGRAM GIZI
URAIAN YA TIDAK
1. Apakah masyarakat mendapatkan Vitamin A untuk Balita
setiap bulan Februari dan Agustus?
2. Apakah masyarakat mendapatkan 2 kapsul vitamin A warna
merah pada saat melahirkan?
3. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet
Tambah darah untuk remaja putri?
4. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif?

5. Apakah masyarakat membutuhkan PMT pemulihan untuk

menanggulangi balita gizi buruk dan ibu hamil yang KEK
( Kurang Energi Kronik )?
6. Apakah masyarakat membutuhkan pemeriksaan Garam
Beryodium?
7. Apakah masyarakat membutuhkan Pemantauan Status
Gizi pada balita?