KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

PUSKESMAS BINJAI ESTATE

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di kelurahan?
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan penanggulangan gizi
buruk?
3 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan gizi ibu hamil?
4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk
balita?
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A untuk ibu
nifas?
6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian tablet
tambah darah untuk ibu hamil?
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI eksklusif?
8 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang Makan
Pendamping ASI untuk bayi usia 6-24 bulan?
9 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
imunisasi?
10 Apakah anda pernah mendengar tentang imunisasi IPV dan Hb
0?
11 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu hamil?
12 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
13 Apakah ibu mengetahui tentang pelayanan KBPP ( KB pasca
persalinan )
14 Apakah ibu mengetahui alat kontrasepsi jangka panjang seperti
IUD dan IMPLAN ?
15 Apakah ibu mengetahui tentang deteksi dini kanker serviks dan
payudara melalui IVA TEST dan SADARI ?
16 Apakah ibu mengetahui kesehatan reproduksi ?
17 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko

1
 tinggi bagi ibu hamil?
18 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk
penderita TB?
19 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan kunjungan
rumah untuk penyakit menular (DBD dan malaria)?
20 Apakah ibu mengetahui cara memberantas jentik?
21 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air
bersih?
22 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban
keluarga dan stop BABs?
23 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan penanganan
air limbah?
24 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan?
25 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut balita?
26 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di sekolah?
27 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan?
28 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang PHBS
rumah tangga ?
29 Apakah masih perlu dilaksanakan penjaringan kesehatan di
sekolah?
30 Apakah perlu dilakukan pembentukan dokter kecil dan duta
PHBS di sekolah?
31 Apakah masyarakat mengetahui tentang pengobat tradisional dan
komplementer?
32 Apakah perlu dilaksanakan pembinaan kesehatan pada calon
jemaah haji asuhan mandiri akupressure jemaah haji?