KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS FAJAR BULAN

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan gizi di desa?
2 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan
penanggulangan gizi buruk?
3 Apakah masyarakat membutuhkan penyulahan gizi ibu
hamil?
4 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A
untuk balita?
5 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan vitamin A
untuk ibu nifas?
6 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan pemberian
tablet tambah darah untuk ibu hamil?
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI
eksklusif?
8 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
Makan Pendamping ASI untuk bayi usia 6-24 bulan?
9 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan posyandu?
10 Apakah masyarakat memerlukan pelayanan kelas ibu
 hamil?
11 Apakah masyarakat memerlukan penyuluhan KB nifas?
12 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
resiko tinggi bagi ibu hamil?
13 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
imunisasi?
14 Apakah masyarakat membutuhkan peyuluhan tentang
diare?
15 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah
untuk penderita TB?
16 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan
kunjungan rumah untuk penyakit menular (DBD dan
malaria)?
17 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah
untuk ibu hamil dan resiko kehamilan?
18 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan
penanganan pengolahan sampah?
19 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
sarana air bersih?
20 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang
jamban keluarga dan stop BABs?
21 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan dan
penanganan air limbah?
22 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat
pengolahan makanan?
23 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut balita?
24 Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan di
sekolah?
25 Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader
 kesehatan?
26 Apakah masyarakat membutuhkan pendamping program
desa siaga?
27 Saran dan masukan untuk Puskesmas
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................