INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT

Nama Responden :
Alamat :

JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di desa?
2. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Penanggulangan Gizi
Buruk?
3. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu Hamil?
4. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Balita?
5. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Ibu
Nifas?
6. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet
Tambah Darah untuk ibu hamil?
7. Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif?
8. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Makanan
Pendamping ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan?
9. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu?
10. Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas Ibu hamil?
11. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas?
12. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko tinggi
bagi ibu hamil?
13. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Imunisasi?
14. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Diare?
15. Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah untuk
penderita TB Paru?
16. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan
rumah untuk penyakit menular (DBD, Malaria)?
17. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan
pengelolaan sampah?
18. Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
makanan (Rumah makan)?
19. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana air
 Bersih?
20. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban
Keluarga dan Stop BABS?
21. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan air
Limbah?
22. Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut balita?
23. Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah?
24. Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan?
25. Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program Desa
Siaga?
26. Saran atau Masukan Untuk Puskesmas

Nama Responden Pewawancara

(...............................) (..............................)