BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Masalah kesehatan merupakan sasaran yang paling utama di negara kita termasuk di
desa atau kelurahan. Untuk itulah pemerintah membangun kekuatan dalam pembangunan
kesehatan melalui Desa siaga, sehingga Desa Siaga ini lahir sebagai respon pemerintah
terhadap masalah kesehatan di Indonesia yang tak kunjung selesai. Tingginya angka
kematian ibu dan bayi, munculnya kembali berbagai penyakit lama seperti tuberkulosis paru,
merebaknya berbagai penyakit baru yang bersifat pandemik serta belum hilangnya penyakit
endemis seperti diare dan demam berdarah merupakan masalah utama kesehatan di
Indonesia. Bencana alam yang sering menimpa bangsa Indonesia seperti gunung meletus,
tsunami, gempa bumi, banjir, tanah longsor dan lain lain menambah kompleksitas masalah
kesehatan di Indonesia.
Desa siaga merupakan salah satu bentuk reorientasi pelayanan kesehatan dari
sebelumnya bersifat sentralistik dan top down menjadi lebih partisipatif dan bottom up.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/MENKES/SK/VI II/2006, tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa siaga, desa siaga merupakan desa yang
penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk
mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan
kesehatan secara mandiri. Desa siaga adalah suatu konsep peran serta dan pemberdayaan
masyarakat di tingkat desa, disertai dengan pengembangan kesiagaan dan kesiapan
masyarakat untuk memelihara kesehatannya secara mandiri.
Perkembangan desa siaga di Kabupaten Trenggalek dari 157 desa yang ada di
Kabupaten Trenggalek sudah mencapai strata Purnama Mandiri (PURI) sejumlah 76 desa
(48,41 %). Diperlukan dukungan dari lintas program dan lintas sektor untuk meningkatkan
cakupan Desa Siaga PURI agar terus meningkat setiap tahunnya.
Desa Siaga diharapkan dapat mengatasi masalah kesehatan antara lain dengan
menerapkan kegiatan promotif dan prefentif di masyarakat dengan menerapkan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Adapun masyarakat dengan berperilaku hidup bersih dan
sehat di Kabupaten Trenggalek di Tahun 2021 sudah mencapai 48,68 % dari target 20 %.
Sehingga diharapkan dengan menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dapat mencegah
permasalahan kesehatan yang timbul akibat kurangnya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Selain itu untuk mendukung Trenggalek Sehat dengan mewujudkan Indeks Keluarga
Sehat (IKS) perlu dukungan dari lintas program dan lintas sektor untuk mencapai IKS.
Adapun untuk tahun 2021 IKS Kabupaten sudah tercapai 0,18 dari target renstra 0,168.
Diharapkan perlu adanya peningkatan intervensi keluarga untuk mengetahui permasalahan
yang ada di desa dan untuk meningkatkan IKS di Kabupaten Trenggalek.

1
 Untuk menekan angka penyakit tidak menular di masyarakat dan di desa perlu juga
dilakukan implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) yaitu sebuah gerakan
yang bertujuan untuk memasyarakatkan budaya hidup sehat serta meninggalkan kebiasaan
dan perilaku masyarakat yang kurang sehat. Aksi GERMAS ini juga diikuti dengan
membudayakan Perilaku Hidup Bersih Sehat dan dukungan untuk program infrastruktur
dengan basis masyarakat.
Selain itu, urusan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (KB) merupakan
urusan pemerintahan wajib yang tidak berkaitan dengan pelayanan dasar dan kewenangannya
secara konkuren terbagi menjadi kewenangan pusat, provinsi, kabupaten dan kota.
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana (KB) yang dioperasionalkan dalam
Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan dan Keluarga Berencana (Bangga
Kencana) bertujuan untuk mewujudkan Keluarga Berkualitas dan Pertumbuhan Penduduk
yang Seimbang. Untuk mewujudkan hal tersebut perlu didukung berbagai kegiatan prioritas,
antara lain kegiatan-kegiatan dalam upaya mengendalikan angka kelahiran, meningkatkan
Angka Prevalensi Pemakaian Kontrasepsi Modern (mCPR), menurunkan tingkat kebutuhan
ber-KB yang tidak terpenuhi (Unmet Need), serta upaya perwujudan Penduduk Tumbuh
Seimbang (PTS) dan menghasilkan Bonus Demografi dan upaya pengendalian penduduk
untuk berkontribusi pada pembangunan Sumber Daya Manusia (SDM) yang berkualitas dan
berdaya saing.
Terbitnya Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2021 tentang Percepatan Penurunan
Stunting, dimana BKKBN menjadi Ketua Pelaksana, membawa dampak pada perlunya
koordinasi serta konvergensi program di lapangan. Kebaruan program penurunan stunting
yang diusung BKKBN menitikberatkan pada fasilitasi terlaksananya berbagai program
pembangunan bagi keluarga sasaran percepatan penurunan stunting.
Untuk memastikan berbagai kegiatan prioritas Program Bangga Kencana serta
penurunan stunting dapat berjalan dengan baik di seluruh tingkatan wilayah, dibutuhkan
komitmen Pemerintah Daerah (Kabupaten dan Kota) terhadap urusan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana (KB). Salah satu bentuk komitmen yang diharapkan
adalah tingkat kontribusi APBD yang dialokasikan untuk berbagai kegiatan operasional yang
mengacu pada kegiatan prioritas pembangunan nasional (sesuai kewenangannya), serta
alokasi dukungan sarana prasarana untuk penyelenggaraan Program Bangga Kencana serta
penurunan stunting. Apabila komitmen tersebut tidak optimal maka akan berdampak pada
sulitnya pencapaian target/sasaran Program Bangga Kencana yang sudah ditetapkan, baik di
dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN), Rencana Strategis,
Rencana Kerja Pemerintah (RKP) tahunan maupun dalam RPJMD dan RKPD kabupaten dan
kota.

2
 Dalam rangka meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, bersalin dan
nifas serta bayi baru lahir ke fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten. Dengan upaya
meningkatkan cakupan persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten; dan
menurunkan kasus komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas serta bayi baru lahir serta
permasalahan utamanya yang ditujukan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (AKB). Adapun AKI tahun 2021 di Kabupaten Trenggalek adalah 28
orang ( 330/100.000 KH ), sedangkan AKB tahun 2021 sebanyak 35 ( 4.12/1000 KH ).
Karena masih tingginya AKI dan AKB yang ada di Kabupaten Trenggalek maka masih sangat
diperlukan berbagai macam upaya dan kerjasama dari perbagai pihak terutama dengan lintas
program dan lintas sector terkait . Serta adanya dukungan dana yang bermanfaat untuk
kegiatan baik ibu hamil , ibu bersalin ,ibu nifas , bayi baru lahir serta ibu dan bayi dengan
kondisi risiko tinggi dan komplikasi sehingga AKI dan AKB bisa diturunkan.
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) merupakan pendekatan dan paradigma
baru pembangunan sanitasi di Indonesia yang mengedepankan pemberdayaan masyarakat
dan perubahan perilaku. STBM ditetapkan sebagai kebijakan nasional berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 852/MENKES/SK/IX/2008.
Adapun tujuan penyelenggaraan STBM adalah untuk mewujudkan perilaku masyarakat yang
higienis dan saniter secara mandiri dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Diharapkan pada tahun 2025, Indonesia bisa mencapai sanitasi total
untuk seluruh masyarakat, sebagaimana tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional (RPJPN) Indonesia.
Kegiatan pemicuan STBM 5 pilar bertujuan untuk mendorong masyarakat dan
petugas kesehatan untuk melakukan upaya perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat terkait
sanitasi melalui pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM). Program STBM di
Kabupaten Trenggalek telah dilaksanakan sebelum Tahun 2008 dan mengalami
perkembangan yang cukup menggembirakan sesuai dengan gambaran yang ada di bawah ini
terkait desa ODF yaitu pada tahun 2008 sebanyak 6 desa, 2009 sebanyak 33 desa, 2010
sebanyak 22 desa, 2011 s/d 2013 tidak ada peningkatan, 2014 sebanyak 1 desa, 2015
sebanyak 2 desa, 2016 sebanyak 27 desa, 2017 sebanyak 26 desa, 2018 sebanyak 17 desa,
dan tahun 2019 sebanyak 22 desa. Sehingga pada tahun 2019 ditetapkan Kabupaten
Trenggalek menjadi Kabupaten ODF.
Namun demikian di dalam kertas kerja Renstra tahun 2021-2026 indikator target
Persentase akses sanitasi layak di Tahun 2021 82% dan hasilnya tercapai sebesar 82,2%,
tahun 2022 sebesar 84%, tahun 2023 sebesar 87%, tahun 2024 sebesar 90%, tahun 2025
sebesar 90%, dan tahun 2026 sebesar 90%. Sedangkan untuk indikator target persentase
desa/kelurahan STBM di tahun 2021 sebesar 5% (8 desa) dan belum tercapai untuk tahun ini
masih 0,64% (1 desa yaitu Winong), tahun 2022 sebesar 10% (16 desa), tahun 2023 sebesar

3
 15% (24 desa), tahun 2024 sebesar 20% (31 desa), tahun 2025 sebesar 25% (40 desa), dan
tahun 2026 sebesar 25% (40 desa).

Masalah kesehatan lain yang ada di desa yaitu stunting. Stunting adalah kondisi gagal
tumbuh pada anak usia di bawah 5 tahun (balita) akibat kekurangan gizi kronis terutama
dalam 1.000 hari pertama kehidupan, yang terlihat dari panjang atau tinggi badan di bawah
standar anak seumurnya (Kementerian Kesehatan, 2018). Saat ini satu dari tiga balita
indonesia mengalami stunting. Persoalan ini bukan persoalan bangsa di masa sekarang saja
tapi menyangkut masa depan bangsa karena anak-anak adalah generasi penerus bangsa.
Dalam rangka mencapai visi indonesia emas tahun 2045, Pemerintah memprioritaskan
penanganan stunting karena mencegah anak bangsa mengalami stunting dan mengalami
gangguan perkembangan kognitif dan kesehatannya.
Untuk itu kita perlu keseriusan dalam mengupayakan penurunan stunting di
Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan hasil SSGI tahun 2021, prevalensi stunting di Indonesia
menunjukkan penurunan dari 27,7% di tahun 2019 menjadi 24,4%. Sedangkan Kabupaten
Trenggalek prevalensi stunting juga menunjukkan tren penurunan di bawah prevalensi
Indonesia dan Provinsi Jawa Timur yaitu dari 26,78% pada tahun 2019 menjadi 18,1%. Hasil
Bulan Penimbangan Balita Kabupaten Trenggalek menunjukkan persentase stunting pada
tahun 2018 sebesar 14,9% dan menurun pada tahun 2019 menjadi 13,4% , pada tahun 2020
menurun menjadi 11,4%, dan pada tahun 2021 menurun menjadi 9,7%.
Percepatan penurunan stunting memerlukan komitmen yang kuat dari kita semua,
tidak hanya dari pemerintah kabupaten, upaya advokasi komitmen dari pemerintah
kecamatan maupun desa juga tetap dijaga, dipertahankan dan benar-benar dilaksanakan di
wilayahnya. Kolaborasi kerja berbagai pihak menjadi kunci untuk memastikan konvergensi
antar program hingga ke tingkat desa/kelurahan untuk menurunkan stunting. Tentunya upaya
ini tidak bisa hanya dilakukan oleh satu lembaga saja, atau hanya unsur pemerintah saja,
namun juga dibutuhkan keterlibatan semua pihak termasuk pihak akademisi, media, swasta,
lembaga swadaya masyarakat dan mitra pembangunan. Oleh karena itu Pemerintah Desa
yang merupakan tingkatan terkecil dari Pemerintah wajib berperan aktif untuk ikut serta
mengatasi dan mencegah stunting.Dengan berjalannya Desa Siaga diharapkan desa dapat
secara mandiri dan lebih awal sebagai garda terdepat penanganan dan pencegahan stunting.
Untuk mendukung keberhasilan program tersebut secara keseluruhan dengan
dukungan lintas program dan lintas sektor, maka diperlukan suatu upaya pembinaan yang
disebut dengan Dasi Emas (Desa Siaga dengan Implementasi GERMAS) di Kabupaten
Trenggalek.

2. DASAR PELAKSANAAN
a. Dasar Pelaksanaan
1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
Bencana;

4
2) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana;
4) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pendanaan
Penanggulangan Bencana;
5) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan;
6) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2015 tentang Ketahanan
Pangan dan Gizi;
7) Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang Penanggulangan TBC;
8) Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang Percepatan Penurunan Stunting;
9) Instruksi Presiden RI Nomor 1 Tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat;
10) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/MENKES/SK/VI II/2006, tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
11) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529/MENKES/SK/X/2010 tentang Pedoman
Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
12) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 2269/MENKES/ PER/XI/2011 tentang
Pedoman Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
13) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2020 tentang Standar Anthropometri
pada Anak;
14) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2012 tentang Penanggulangan HIV
AIDS;
15) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2012 tentang Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat;
16) Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan
Krisis Kesehatan;
17) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
18) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat;
19) Peraturan Kementerian Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014 tentang Penilaian
Kerusakan dan Kerugian Bidang Kesehatan;
20) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan;
21) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan
Penyakit Menular;
22) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, Masa hamil, Persalinan dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual;

5
23) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
24) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2017 tentang Standar Baku Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan Air untuk Keperluan Higiene
Sanitasi, Kolam Renang, Solus per Aqua dan Pemandian Umum;
25) Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2021 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa
Tahun 2022;
26) Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor 3 tahun 2016,
tentang Sistem Komando Penanganan Darurat Bencana;
27) Keputusan Bersama Menkes RI dan Kapolri No. 1087/menkes/SKB/IX/2004 No.pol.
Kep./40/IX/2004 tentang Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada
Bencana Massal;
28) Surat Edaran Menteri Kesehatan No.295 tahun 2008 tentang Percepatan Pelaksanaan
Program Perencanan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi dengan Stiker dan Surat
Edaran Menteri dalam Negeri No.441.7/1935.SJ Tahun 2008;
29) Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2016 tentang Kawasan Tanpa Asap Rokok
30) Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 15 Tahun 2009 tentang Strategi Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat;
31) Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 82 Tahun 2017 Tentang Peraturan Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 7 Tahun 2016 tentang Kawasan
Tanpa Asap Rokok
32) Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 19 Tahun 2018 tentang Daftar Kewenangan
Berdasarkan Hak Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
33) Peraturan Bupati Trenggalek No 15 Tahun 2009 tentang Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat di Kabupaten Trenggalek;
34) Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 47 Tahun 2020 tentang Percepatan Pencegahan
Stunting Terintegrasi;
35) Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 87 Tahun 2021 tentang Program Keluarga
Sehat yang Beruntung;
36) Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 188.45/139/406.001.3/2022 tentang Pokja
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS);
37) Surat Edaran Bupati Trenggalek Nomor 050/2794/35.03.026/2018 Tentang
Implementasi Komunikasi Perubahan Perilaku Masyarakat untuk Mencegah
Stunting;;
38) Surat Edaran Bupati Trenggalek Nomor 050/962/35.03.026/2019 tentang Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS);

6
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terwujudnya masyarakat Desa dan Kelurahan yang Peduli, tanggap, dan mampu
mengenali mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara
mandiri sehingga derajat kesehatannya meningkat.
b. Tujuan Khusus
1) Mengembangkan kebijakan pengembangan Desa Siaga Aktif di Pemerintah Desa; 
2) Meningkatkan komitmen dan kerja sama semua lembaga desa dengan organisasi
kemasyarakatan;
3) Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dasar; 
4) Mengembangkan UKBM;
5) Meningkatkan ketersediaan SDM dan pendanaan;  
6) Meningkatkan pelaksanaan Germas di Masyarakat;
7) Meningkatkan capaian Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di
Tatanan Rumah Tangga;
8) Meningkatkan capaian Rumah Tangga Sehat;
9) Meningkatkan capaian Indeks Keluarga Sehat (IKS);
10) Meningkatkan capaian program Pokja PHBS Desa Siaga;
11) Meningkatkan inovasi PHBS;
12) Membudayakan Germas kepada semua masyarakat untuk menuju masyarakat
Trenggalek sehat dan produktif;
13) Mempercepat terbentuknya desa STBM 5 pilar di Kabupaten Trenggalek;
14) Mengurangi kejadian penyakit yang diakibatkan oleh kondisi sanitasi yang buruk;
15) Terlaksananya aksi konvergensi terintegrasi penanganan stunting di tingkat desa;
16) Menurunnya prevalensi stunting tingkat desa <14%;
17) Mempercepat terbentuknya desa STBM 5 pilar di Kabupaten Trenggalek;
18) Mengurangi kejadian penyakit yang diakibatkan oleh kondisi sanitasi yang buruk
19) Terlakasananya pengendalian vektor dan penanggulangan fokus DBD
20) Meningkatkan SDM Masyarakat dan pendanaan untuk program penyakit menular
21) Meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil dan bayi baru lahir melalui
peningkatan peran aktif keluarga dan masayarat dalam perencanaan persalinan yang
aman dan persiapan menghadapi komplikasi dan tanda bahaya kebidanan sehingga
ibu bersalin dan bayi baru lahir aman dan sehat
22) Meminimalisir kerugian pasca bencana, baik kerugian korban jiwa dan materi
23) Meningkatkan sensitifitas, kewaspadaan dini dan ketanggapan masyarakat terhadap
isu kesehatan yang ada di wilayahnya

7
 24) Meningkatkan respon cepat masyarakat dalam mendukung pelaksanaan
penanggulangan KLB dan bencana
25) Mencegah timbulnya KLB pasca bencana
26) Meningkatkan angka prevalensi kontrasepsi moderen (mCPR)
27) Menurunkan kebutuhan KB yang tidak terpenuhi (Unmet need)
28) Meningkatkan kesertaan KB MKJP
29) Meningkatkan kesertaan keluarga dalam kelompok kegiatan
30) Meningkatkan peran remaja dalam memberikan informasi Penyiapan Kehidupan
Berkeluarga bagi Remaja (PKBR), Pendewasaan Usia Perkawinan, Keterampilan
Hidup (Life Skills), Pelayanan Konseling dan Rujukan PKBR

4. SASARAN
Sasaran dari Dasi Emas ini adalah seluruh Desa / Kelurahan di Kabupaten
Trenggalek dari 157 desa yang ada di Kabupaten Trenggalek

8
 BAB II
MEKANISME PELAKSANAAN

1. TAHAPAN PELAKSANAAN
Dalam pelaksanaan kegiatan ini terbagi atas beberapa tahapan kegiatan agar
pemilihan pemenang lomba, benar -benar berkualitas dan berjalan lancar sesuai harapan.
Adapun tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut :
a. Setiap Kecamatan mengirimkan 3 desa terbaik dari hasil seleksi di Tingkat Kecamatan
yang ditetapkan Keputusan Camat
b. Profil dari 3 desa pada masing2 kecamatan di kirim ke tingkat kabupaten
c. Dari 42 desa yg diajukan ke tingkat kabupaten di lakukan seleksi menjadi 14 desa terbaik
d. Dari 14 Desa terpilih akan di lakukan kunjungan lapangan untuk menentukan juara
dengan kriteria :
1) Juara I Lomba Dasi Emas
2) Juara II Lomba Dasi Emas
3) Juara III Lomba Dasi Emas
4) Juara Harapan I Lomba Dasi Emas
5) Juara Harapan II Lomba Dasi Emas
6) Juara Harapan III Lomba Dasi Emas
7) Top 8 Finalis Lomba Dasi Emas

2. DOKUMEN KEGIATAN
Dokumen / Profil Dasi Emas yang harus disusun meliputi gambaran umum tentang
Desa Siaga Implementasi Germas (Dasi Emas) serta kegiatan teknis dari masing-masing
Kelompok Kerja (Pokja) Desa Siaga. Untuk Periode kegiatan yang di lampirkan adalah
sampai dengan Juni 2023 (Semester 1 Tahun 2023). Disamping dokumen diatas masing-
masing desa membuat dokumentasi video dengan durasi maksimal 15 menit

3. SUSUNAN DOKUMEN
Untuk Susunan Dokuman Profil Dasi Emas sebagai berikut :
a. Pendahuluan
1) Latar belakang;
2) Tujuan
a) Tujuan Umum,
b) Tujuan Khusus;
b. Gambaran umum desa siaga / kelurahan siaga aktif yang terdiri dari :

9
 1) Data Profil Desa
2) Jumlah dan jenis sarana pelayanan kesehatan didesa
3) Data posyandu dan UKBM lainnya
4) Jumlah kader kesehatan;
5) Rencana Kegiatan Tahunan;
6) Data dukungan dana untuk Desa Siaga dan kesehatan lainnya
7) Data peran serta masyarakat dan ormas yang mendukung Desa Siaga dan Bangga
Kencana;
8) Data regulasi desa yang sudah direalisasikan dan mendukung pelaksanaan desa
siaga;

c. Hasil kegiatan
1) Berisi Data pembinaan desa siaga atau hasil kegiatan dari masing-masing Pokja atau
indikator penilaian yang terdiri dari :
a) Pokja PHBS, dalam rangka pelaksana PHBS di Desa Siaga (uraian kegiatan,
dokumentasi, capaian Rumah Tangga Sehat dan capaian IKS);
b) Pokja Gizi dalam rangka penanganan penurunan angka stunting (uraian kegiatan
dan capaian presentase balita gizi buruk dan prevalensi stunting);
c) Pokja P4K dalam rangka penurunan AKI AKB (uraian kegiatan dan data jumlah
kematian ibu dan bayi);
d) Pokja Kesehatan Lingkungan (uraian kegiatan dan capaian STBM 5 Pilar);
e) Pokja Surveilans Berbasis Masyarakat (uraian kegiatan dan capaian ABJ dan
penyakit lainnya);
f) Pokja Kejadian Luar Biasa (KLB) dan Kedaruratan Bencana (uraian kegiatan
dan penanganan terhadap KLB);
g) Bangga Kencana / KB (uraian kegiatan Bangga Kencana);
h) Implementasi Germas yang sudah terlaksana (5 klaster Germas);
i) Uraian inovasi kesehatan yang di desa siaga
j) Uraian pemberdayaan masyarakat
k) Uraian peran pemerintah desa
d. Penutup
1) Kesimpulan
2) Saran
e. Lampiran
untuk lampiran terdiri dari antara lain
1) SK Desa Siaga
2) Struktur Organisasi Desa Siaga
3) Regulasi Germas dan kebijakan lainnya
4) Regulasi terkait inovasi
5) Dokumentasi terkait

10
 6) SK Bangga Kencana/KB
7) Dokumentasi kegiatan
8) Data lainnya

4. PENILAIAN DAN SELEKSI

Untuk penilaian dengan rincian sebagai berikut :
URAIAN / INDIKATOR PENILAIAN NILAI
PHBS 100
Gizi 100
P4K 100
Kesehatan Lingkungan 100
Surveilans Berbasis Masyarakat (SBM) P2P 100
Kejadian Luar Biasa (KLB) 100
Bangga Kencana 100
GERMAS 100
Inovasi 100
Pemberdayaan Masyarakat 100
Peran Pemerintah Desa 100
JUMLAH 1100

a. Untuk total nilai keseluruhan 1100

b. Untuk nilai maksimal setiap indikator penilaian / pokja yaitu 100
c. Penilaian dokumen profil dari 3 Desa pemenang Tingkat Kecamatan dilaksanakan oleh
tim juri Kabupaten

5. PEMENANG DAN HADIAH

Pemenang dan hadiah lomba Dasi Emas dengan kriteria sebagai berikut :
URAIAN SPESIFIKASI SATUAN NOMINAL
Hadiah Uang pembinaan Juara I lomba Lomba Desa Siaga
Desa Siaga Implementasi Germas (Dasi Implementasi Germas paket 150.000.000
Emas) (Dasi Emas)
Hadiah Uang pembinaan Juara II lomba Lomba Desa Siaga
Desa Siaga Implementasi Germas (Dasi Implementasi Germas paket 125.000.000
Emas) (Dasi Emas)
Hadiah Uang pembinaan Juara III lomba Lomba Desa Siaga
Desa Siaga Implementasi Germas (Dasi Implementasi Germas paket 100.000.000
Emas) (Dasi Emas)
Hadiah Uang pembinaan Juara harapan I lomba Desa Siaga
90.000.
lomba Desa Siaga Implementasi Germas Implementasi Germas paket
000
(Dasi Emas) (Dasi Emas)
Hadiah Uang pembinaan Juara harapan II lomba Desa Siaga
75.000.
lomba Desa Siaga Implementasi Germas Implementasi Germas paket
000
(Dasi Emas) (Dasi Emas)
Hadiah Uang pembinaan Juara harapan III lomba Desa Siaga
60.000.
lomba Desa Siaga Implementasi Germas Implementasi Germas paket
000
(Dasi Emas) (Dasi Emas)
lomba Desa Siaga
Hadiah Uang pembinaan Top 8 Finalis Dasi 50.000.
Implementasi Germas paket
Emas 000
(Dasi Emas)

11
6. PERUNTUKKAN HADIAH
Uang Hadiah diterimakan melalui Pokja Desa Siaga yang pemanfaatannya di gunakan
untuk meningkatkan kemandirian Desa Siaga sesuai prioritas permasalahan dari masing-
masing pokja desa siaga diantaranya digunakan sebagai berikut
a. Pokja PHBS
1) Sarana prasarana penunjang dan pendukung untuk meningkatkan indikator PHBS;
2) Operasional Pokja PHBS;
3) Media Promosi Kesehatan / KIE PHBS;
4) Kegiatan yang mendukung peningkatan PHBS;
5) Kegiatan yang mendukung peningkatan IKS;
b. Pokja Gizi
1) Anggaran untuk kegiatan intervensi spesifik dan sensitif upaya pencegahan dan
penanganan stunting;
2) Kelas Gizi;
3) Pendampingan balita stunting oleh kader (transport kader);
4) PMT Pemulihan untuk balita stunting atau bumil KEK;
5) Kelas ASI;
6) Pengadaan sarpras di posyandu (alat anthro, media edukasi dan lain-lain)
c. Pokja P4K
1) Untuk insentif kader;
2) Operasional Kegiatan P4K Desa;
3) Sarana Prasarana yang mendukung P4K desa
d. Pokja Kesehatan Lingkungan
1) Untuk perbaikan kualitas sarana STBM 5 pilar, misal : stimulan bahan bangunan utk
pembangunan sarana jamban, ctps, pembuangan sampah, dan saluran pembuangan air
limbah rumah tangga;
2) Untuk pembangunan sarana STBM 5 pilar bagi keluarga yang tidak mampu;
3) Untuk biaya operasional / kegiatan yang dapat mendorong terbentuknya Desa STBM
5 Pilar , misal keg sosialisasi, pemicuan, peningkatan SDM kader;
4) Insentif dan pemberian reward bagi kader STBM yang aktif ;
5) Untuk pembangunan sarana perlindungan mata air yang ada di desa
e. Pokja Surveilans Berbasis Masyarakat P2P
1) Pembelian jumantik kit;
2) Pemberian insentif untuk kader yang aktif;
3) Pembelian PMT untuk ODHA kurang mampu;
12
 4) Dana pembinaan untuk kader SBM didesa ( utk bimtek / refersing/ pelatihan/);
5) Insentif kader;
6) Operasional kegiatan;
7) Pembelian Rompi TB untuk Kader Jumantuk;
8) Dana Pembinaan untuk kader Jumantuk di desa;
9) Pemberian PMT untuk kader Jumantuk karena mereka beresiko tertular penyakit
menular
f. Pokja Kejadian Luar Biasa (KLB)
1) Dana untuk penanggulangan KLB dan bencana;
2) Dana pemulihan dampak dari KLB dan bencana;
3) Dana penyelenggaraan simulasi tanggap bencana;
g. Pokja Bangga Kencana
1) Pembentukan Kampung Keluarga Berkualitas (KB;
2) Pengadaan sarana dan prasarana Rumah Data Kependudukan (RDK);
h. Pokja GERMAS
1) Untuk Sarpras Penunjang Kegiatan Germas;
2) Membayar intruktur senam;
3) Membeli alat cek tekanan darah, kadar gula, asam urat, kolesterol dan stik;
4) Membeli benih / bibit sayuran / buah;
5) Membeli alat olahraga (bola, net dan lain-lain)
i. Inovasi
1) Sarana prasarana penunjang inovasi
j. Pemberdayaan Masyarakat
1) Posyandu kit;
2) Kegiatan Untuk Peningkatan Kapasitas SDM Kader

13
7. INDIKATOR PENILAIAN
a. PHBS
STANDART SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL
PENGUKURAN MAKSIMAL
INPUT
Ada Kebijakan yang mendukung indikator
1 Kebijakan PHBS a. Ada > 5 kebijakan 10
PHBS (bisa berupa SE, Perdes, Himbauan, dll)
b. Ada < 5 kebijakan 5
b. Tidak Ada 0
Ada Kader PHBS (SK Kepala Dinas & SK
2 Kader PHBS a. Ada 5
Kepala Desa, Laporan Pelaksanaan Kegiatan)
b. Tidak ada 0
SK Tim Intervensi PIS-
Ada SK Tim Intervensi PIS-PK atau Tim
PK atau SK Tim Pembina
3 Pembina Wilayah atau Tim Pembina Keluarga a. Ada 5
Wilayah atau SK Tim
(SK Kepala Puskesmas & SK Kepala Desa)
Pembina Keluarga
b. Tidak ada 0
Jumlah penerapan KIE / media promosi
Penerapan KIE / media a. tercapai > 10
4 kesehatan yang ada di desa (dalam bentuk 10
promosi Kesehatan topik /materi
media apapun)
b. tercapai 5-10 topik /
5
materi
c. tercapai < 5 topik /
3
mareri
PROSES
1 Pengkajian PHBS Rumah Jumlah capaian pengkajian Rumah Tangga a. tercapai > 40% 10
Tangga Sehat dalam periode 1 tahun, disertai analisis masalah,
profil PHBS Desa dan rencana tindak lanjut
b. tercapai 20-40% 5
c. tercapai < 20 % 3
2 Intervensi PHBS pada Jumlah intervensi PHBS pada Kelompok a. tercapai (4x jumlah 10
Kelompok Rumah Tangga Rumah Tangga di wilayah desa dalam periode posyandu) 100 %
satu tahun, disertai dokumentasi kegiatan
intervensi
b. belum tercapai (4x
5
jumlah posyandu)
3 Inovasi PHBS Ada inovasi program yang mendukung a. Ada > 2 inovasi 10
indikator PHBS
b. Ada 1-2 inovasi 5
b. Tidak Ada inovasi 0
4 Pokja PHBS Desa Siaga Pokja PHBS Desa Siaga (Ada SK Kepala Desa, a. Lengkap 10
Rencana kegiatan, Ada data dukung
dokumentasi kegiatan dan kelengkapan
adminstrasi Pokja PHBS)
b. Kurang Lengkap 3
5 Intervensi PIS-PK Jumlah intervensi PIS-PK dan disertai data entri a. tercapai > 30 % 10
di aplikasi, analisis data, profil PIS-PK dan data
intervensi lanjut
b. tercapai 15-30 % 5
c. tercapai < 15 % 3
OUTPUT
1 Rumah Tangga Sehat jumlah capaian Rumah Tangga Sehat yang a. tercapai > 63% 10
memenuhi 10 indikator PHBS
b. tercapai 40-63% 5

14
 c. tercapai < 40 % 3
2 Indeks Keluarga Sehat Indeks Keluarga Sehat (IKS) di wilayah desa a. IKS > 0,20 10
(IKS) dalam periode satu tahun
b. IKS 0,15-0,20 5
c. IKS < 0,15 3

b. Gizi
STANDART SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL
PENGUKURAN MAKSIMAL
Terselenggaranya analisa
1
situasi stunting tingkat desa
a. ada data analisis sebaran tabel/matriks prosentase stunting diwilayah
a. ada, lengkap 5
stunting desa
b. ada, kurang lengkap 2.5

c. tidak ada 0
b. ada data analisis
ketersediaan tabel/matriks adanya kegiatan dalam rangka
a. ada, lengkap 5
program/kegiatan upaya pencegahan penanganan stunting
intervensi gizi prioritas
b. ada, kurang lengkap 2.5
c. tidak ada 0
c. ada data analisa
tabel/matriks adanya pendataan untuk
penyebab permasalahan a. ada, lengkap 5
analisa penyebab terjadinya stunting
stunting
b. ada, kurang lengkap 2.5
c. tidak ada 0
tabel/matriks adanya analisa tentang
d. ada data analisa kendala
kendala dalam pelaksanaan intervensi a. ada, lengkap 5
dalam intervensi stunting
stunting
b. ada, kurang lengkap 2.5
c. tidak ada 0
e. ada data analisa kondisi
koordinasi lintas sektor dan tabel/matriks adanya analisa kondisi
a. ada, lengkap 5
lintas program dalam koordinasi lintas sektor dan lintas program
penanganan stunting
b. ada, kurang lengkap 2.5
c. tidak ada 0

ada dokumen RKA/RUK/RPK/ADD yang

Terselenggaranya
menunjukkan perencanaan kegiatan dalam
2 penyusunan rencana a. ada, lengkap 7
rangka penurunan dan percepatan stunting,
kegiatan intervensi stunting
hasil Musrenbang desa

b. ada, kurang lengkap 5

c. tidak ada 0
ada dokumen yang menunjukkan
dilaksanakan rembug stunting tingkat desa
Terselenggaranya rembug
3 berupa undangan, absensi, notulen, a. ada, lengkap 7
stunting
dokumentasi dan berita acara komitmen
lintas sektor secara terintegrasi
b. ada, kurang lengkap 5
c. tidak ada 0
adanya peraturan/kebijakan dari pemerintah
Peraturan/ Kebijakan Desa
4 desa dan lintas sektornya untuk pencegahan a. ada minimal 2 SK 5
Terkait stunting
dan penanganan stunting
b. ada 1 SK 2.5
c. tidak ada 0
5 Pembinaan Kader ada dokumen yang menunjukkan a. ada, lengkap 7
Pembangunan Manusia dilaksanakan pembinaan KPM oleh desa

15
 dan lintas sektor terkait berupa undangan,
absensi, notulen, dokumentasi
b. ada, kurang lengkap 5
c. tidak ada 0
adanya tabel/ matriks pengelolaan data
Adanya Sistem Manajemen stunting di tingkat desa yang digunakan
6 a. ada, lengkap 5
Data Stunting untuk mendukung pelaksanaan intervensi
(score card, E-PPGMB, EHDW)
b. ada, kurang lengkap 2.5
c. tidak ada 0
adanya kegiatan untuk memperoleh data
Terselenggaranya
terkini untuk prevalensi stunting,
7 pengukuran dan publikasi a. ada, lengkap 5
menganalisa hasil data stunting dan
stunting tingkat desa
mempublikasikan kepada pihak terkait
a. pelaksanaan bulan penimbangan b. ada, kurang lengkap 2.5
b. publikasi dan diseminasi hasil data
kepada pihak terkait dalam bentuk
c. tidak ada 0
pertemuan, penyampaian surat atau papan
informasi)
adanya dokumen kegiatan dalam rangka
pelaksanaan intervensi stunting selama satu
8 Reviu kinerja stunting a. ada, lengkap 7
tahun terakhir berupa undangan, absensi,
notulen, dokumentasi
b. ada, kurang lengkap 5
c. tidak ada 0
Output Pelaksanaan aksi
9 capaian dari kegiatan konvergensi
konvergensi
a. prevalensi stunting a. <14% 4
b. >14% 0
b. persentase balita WASTING a. <3% 4
b. > 3% 0
c. Persentase Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi a. >100% 4
buruk
b. <100 % 0
d. Persentase Pemberian Tablet Tambah
a. > 63.76% 4
Darah pada Remaja Putri
b. <63.76 % 0
e. Persentase Cakupan Penimbangan balita
a. > 80% 4
D/S
b. <80% 0
f. Persentase UNDER WEIGHT a. ≤10% 4
b. >10% 0
g. Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
a. <14.16% 4
Kronis (KEK)
b. >14.16% 0
h. Persentase Bayi Asi Eksklusif a. >45% 4
b. < 45% 0

16
c. P4K
STANDART SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL
PENGUKURAN MAKSIMAL
Adanya SK P4K yang mendukung
1 SK P4K Desa Siaga yang di sahkan oleh a. tidak ada SK 0
Pemerintah Desa
b. Ada SK 2
ada Struktur Organisasi P4K di Desa
Adanya Struktur Organisasi P4K di
2 dan disertai Data Dukung baik dalam a. Ada dan Lengkap 2
Tk Desa
bentuk Bagan / SK, dll
b. Ada Tidak Lengkap 1
c. Tidak ada 0
Adanya Rencana Kerja / Kegiatan di ada Rencana Kerja / Kegiatan beserta
3 a. Ada dan Lengkap 3
masing - Masing Pokja P4K data Dukung ( LK, RKA )
b. Ada Tidak Lengkap 2
c. Tidak ada 0
Apakah Ada kerjasama / Keterlibatan Adanya kerjasama dan bukti Data
dari tokoh masyarakat baik formal Dukung (SK/surat Perjanjian), Bukti
4 a. Ada 2
maupun non formal dalam kegiatan Kegiatan ( Undangan, Daftar Hadir,
P4K Desa Notulen, Dokumentasi, Dll)
b. Tidak Ada 0
Apakah Ada Dukungan Dana dari Adanya Data yang disertai bukti
5 a. Ada 2
Desa atau Pihak lain dukung
b. Tidak Ada 0
Disertai Data Dukung ( Register data
6 Apakah Ada Kematian Ibu ( AKI ) a. Tidak Ada 8
kematian Ibu )
b. Ada, 1 (satu ) -3
c. Ada , 2 - 3 -7
d. Ada, > 4 -10
Disertai Data Dukung ( Register
7 Apakah ada kematian bayi ( AKB) a. Tidak Ada 8
Data Kematian Bayi )
b. Ada, 1 (satu ) -3
c. Ada , 2 - 3 -7
d. Ada, > 4 -10
Penilaian Pokja Pendataan dan
8
Penandaan
Adanya Data dan Peta Jumlah Ibu Adanya Data jumlah Ibu hamil
a Hamil yang mendapatkan Stiker dan didesa tsb yang dipetakan serta yang b. Ada dan Lengkap 3
Penempelan Stiker P4K dilakukan penempelan stiker P4K
b. Ada Tidak Lengkap 2
a. Tidak Ada 0
Prosentase Ibu Hamil berstiker yang Jumlah Ibu Hamil Berstiker yang
b mendapatkan Pelayanan Antenatal medapatkan pelayanan Antenatalcare a. Tercapai > 90 % 8
sesuai standar dibagi total seluruh ibu hamil
b. tercapai 76 - 90 % 6
c. Tercapai 50 - 75 % 5
b. tercapai < 50 % 3
d. Tidak Ada Data 0
Jumlah Ibu hamil Berstiker yang
Prosentase Ibu Hamil berstiker yang
c bersalin difaskes sesuai standar a. Tercapai > 90 % 8
bersalin di faskes l sesuai standar
dibagi Jumlah Seluruh Ibu Bersalin
b. tercapai 76 - 90 % 6
c. Tercapai 50 - 75 % 5
d. tercapai < 50 % 3
17
 e. Tidak Ada Data 0

a. Tercapai > 90 % 8
Prosentase Ibu Nifas berstiker yang Jumlah Ibu Nifas Berstiker yang b. tercapai 76 - 90 % 6
mendapatkan pelayanan sesuai standar
d mendapatkan Pelayanan sesuai dibagi jumlah seluruh ibu nifas kali
c. Tercapai 50 - 75 % 5
standar 100% d. tercapai < 50 % 3
e. Tidak Ada Data 0
Presentase Ibu Nifas berstiker yang Jumlah Ibu Nifas Berstiker yang
e mendapatkan melayanan KB sesuai mendapatkan pelayanan KB dibagi a. Tercapai > 90 % 8
Standart Jumlah Seluruh Ibu Nifas Kali 100%
b. tercapai 76 - 90 % 6
c. Tercapai 50 - 75 % 5
d. tercapai < 50 % 3
e. Tidak Ada Data 0
9 Penilaian Pokja Pendanaan
Jumlah Ibu Hamil yang ikut Tabulin
Prosentase Jumlah Ibu Hamil yang
a dibagi jumlah seluruh ibu hamil kali a. Tercapai > 90 % 8
ikut tergabung dalam Tabulin
100%
Adanya Buku Register Ibu Hamil
b. tercapai 76 - 90 % 6
Yang ikut tabulin
c. Tercapai 50 - 75 % 5
d. tercapai < 50 % 3
e. Tidak Ada Data 0
Terdapat Buku catatan Tentang
Pembukuan dana Dasolin dindesa
b Adanya Dasolin di Desa P4K a. ada 2
( Buku Tabungan / Pembukuan
keuangan)
b. Tidak Ada 0
Adanya Data pencatatan keluar
Tersedia data Dukung Buku Buku
c masuknya dana baik tabulin maupun a. Ada Lengkap 2
catatan keluar masuk Dana
Dasolin
b. Ada Tidak Lengkap 1
c. Tidak ada 0
Tersedia bukti dukung Pembukuan
d Pemanfaatan Dasolin / Tabulin pemanfaatan baik Dasolin maupun a. Ada 2
Tabulin
b. Tidak ada 0
Apakah ada dukungan Dana dari Tersedia bukti Dukung ( adanya
e a. Ada 2
pihak lain/ organisasi lain pembukuan pencatatan Dana )
b. Tidak ada 0
10 Penilaian Pokja Donor Darah
Jumlah Ibu hamil yang terdata gol.
Adanya Data golongan darah dari
a darah dibagi total seluruh ibu hamil a. Tercapai > 90 % 8
seluruh Ibu hamil yang ada didesa
kali 100%
b. tercapai 76 - 90 % 6
c. Tercapai 50 - 75 % 5
d. tercapai < 50 % 3
e. Tidak Ada Data 0
Apakah ada Pengelompokan
Tersedia data Dukung ( Register
b golongan darah bagi calon pendonor a. Ada 2
Calon pendonor Darah )
darah
b. Tidak Ada 0
Adakah Dukungan Dana dari Pihak Tersedia data Dukung ( Adanya
c a. Ada 2
Lain Pembukuan Pencatatan Dana )
b. Tidak Ada 0
Apakah ada Kegiatan dari Pokja Tersedia data Dukung ( Undangan,
d a. Ada, Berjalan Rutin 2
Donor Darah daftar Hadir, Notulen, Dokumentasi )
b. Ada, Berjalan Tidak 1
c. Tidak Ada 0

18
 11 Penilaian Pokja Transportasi
Adanya Infentarisasi jumlah
a Kendaraan yang bisa digunakan
sebagai ambulance desa
Apakah ada jadwal penggunaan dan
b a. Ada
jadwal piket ambulance desa
Adakah dukungan dana dari pihak
c lain untuk operasional ambulance
desa
12 Adakah Inovasi dalam Desa P4K
d. Kesehatan Lingkungan
NO INDIKATOR PENILAIAN
Aspek regulasi di desa terkait
1 lingkungan yang terdiri dari : regulasi
pengelolaan lingkungan
Dukungan anggaran dari desa
2 untuk program pengelolaan
lingkungan
3 Prosentase akses jamban layak
Prosentase KK melaksanakan
4 5
CTPS
5 Prosentase KK melaksanakan
pengelolaan makanan dan air
minum rumah tangga
Tersedia data Dukung ( Register
a. Ada 2
Kendaraan ) Didesa
b. Tidak Ada 0
Tersedia data Dukung ( Buku
2
Register , Jadwal Ditempel di Desa )
b. Tidak Ada 0
Tersedia data Dukung ( Adanya
a. Ada 2
Pembukuan Pencatatan Dana )
b. Tidak Ada 0
Disertai bukti Dukung ( SK, Bentuk
a. Ada 2
kegiatan )
b. Tidak Ada 0
SKOR
DEFINISI OPERASIONAL STANDART PENGUKURAN MAKSI
MAL
Adanya regulasi yang diterbitkan oleh a. Ada, jumlah > 2 5
pemerintah desa terkait pengelolaan
b. Ada, jumlah < 2 3
tentang sanitasi, air bersih, sampah,
saluran air limbah rumah tangga, dll
c. Tidak ada 0
a. Ada, jumlah > 5% dari
Adanya dukungan anggaran dari desa 5
anggaran
baik DD maupun ADD untuk kegiatan
pengelolaan lingkungan : sanitasi, air b. Ada, jumlah < 5% dari
3
bersih, sampah, saluran air limbah rumah anggaran
tangga, dll (bisa dibuktikan dengan ada
dokumen RKA/RUK/RPK/ADD)
c. Tidak ada 0
Jumlah KK memiliki jamban sehat (JSP a. > 80 % 10
dan Sharing)/ Jumlah KK Seluruhnya
b. 60 - 80 % 5
(dibuktikan dengan data by name by
addres serta rekapan)
c. < 60 % 3
a. > 95 % KK melaksanakan
Jumlah KK yang 1. Tersedia sarana 10
4 indikator
CTPS, 2. Air yang digunakan CTPS
berasal dari : air mengalir atau air diam,
3. Memahami cara CTPS yang benar, b. < 94 - 40 % KK
dan 4. Mengetahui saat-saat penting melaksanakan 4 indikator
CTPS / Jumlah KK keseluruhan
(dibuktikan dengan data by name by
c. < 39 % KK melaksanakan
addres serta rekapan) 3
4 indikator
Jumlah KK yang 1. Air konsumsi untuk a. > 98 % KK melaksanakan
makan dan minum diolah terlebih 10
6 indikator
dahulu, 2. Air minum yang telah diolah
disimpan di dalam wadah yang tertutup
rapat dan kuat, 3. Wadah minum b. < 97 - 45 % KK
5
dibersihkan secara rutin, 4. Air minum melaksanakan 6 indikator
diambil dengan cara yang aman (tanpa
tersentuh tangan), 5. Makanan yang c. < 44 % KK melaksanakan 3
tersaji tertutup, dan 6. Tempat dan alat 6 uindikator
makan bersih / Jumlah KK keseluruhan
(dibuktikan dengan data by name by
addres serta rekapan)
19

Prosentase KK melaksanakan
6 Pengelolaan Sampah Rumah
Tangga
Prosentase KK melaksanakan
7 Pengelolaan Limbah Cair Rumah yang aman terhadap limbah cair rumah
Tangga
8 Tersedia peta sanitasi
9 Mempunyai kader STBM
10 Adanya Kader STBM yang aktif
Prosentase rumah tangga yang
11
akses air bersih
Jumlah sumber air bersih
komunal yang telah diperiksa
12
kualitas airnya menggunakan
dana desa
Desa mempunyai Pengelola Kelompok
Air
Adanya pengelola
(SPAM/HIPAM/POKMAIR/KPSPAM)
13 SPAM/HIPAM/POKMAIR/KPS
dibuktikan dengan SK, hasil kegiatan,
PAM
dokumen pengelolaan sumber air, dan
dokumentasi kegiatan)
Jumlah KK yang 1. Tidak ada sampah a. > 95 % KK melaksanakan
berserakan dilingkungan sekitar, 2. 10
4 indikator
Sampah tidak dibakar/sampah plastik
b. > 45 - 95 %
dimanfaatkan untuk kegiatan lainnya, 3. 5
melaksanakan 3 indikator
Sampah sudah dipilah, dan 4. Ada
Pengelolaan Bank Sampah / Jumlah KK
c. < 44 % melaksanakan 3
keseluruhan (dibuktikan dengan data by 3
indikator
name by addres serta rekapan)
a. 50 % KK melaksanakan 2
10
indikator
Jumlah KK yang 1. Tidak terlihat
genangan air disekitar rumah karena b. 50 % KK hanya
limbah domestik dan 2. Ada perlakuan melaksanakan 1 indikator 5
(indikator pertama saja)
tangga (grey water) / Jumlah KK c. < 25 % KK KK hanya
keseluruhan (dibuktikan dengan data by melaksanakan 1 indikator
name by addres serta rekapan) (indikator pertama saja) 3
a. Ada, update dan lengkap 5
Desa memiliki peta sanitasi yang
b. Ada, namun kurang
menggambarkan secara jelas kondisi 3
lengkap
sanitasi perdusun sampai ke RT/RW
c. Tidak ada 0
a. Tiap dusun memiliki
5
kader STBM > 2 orang
Desa memiliki kader STBM di buktikan
b. Tiap dusun memiliki
dengan SK Kader yang ditanda tangani 3
kader STBM 1 - 2 orang
oleh Kepala Desa
c. Tidak semua dusun
1
memiliki kader STBM
a. > 80 % Kader STBM
5
Jumlah kader yang aktif didesa / jumlah yang aktif
kader keseluruhan yang ada di desa b. 60 - 80 % kader STBM
3
(dibuktikan dengan hasil kegiatan / yang aktif
kunjungan) c. < 60 % kader STBM yang
1
aktif
Jumlah KK yang akses air bersih / a. Lebih dari 75% 10
jumlah KK keseluruhan (apabila sering
terjadi kekeringan di suatu wilayah
berarti dihitung tidak terakses air bersih) b. Kurang dari 75% 5
a. Lebih dari 50 % 5
Jumlah sumber air komunal yang di
periksa / Jumlah sumber air bersih
keseluruhan dengan anggaran desa b. Kurang dari 50 % 3
a. Ada 10
b. Tidak ada 0
20
e. SBM P2P
INDIKATOR SKOR
NO DEFINISI OPERASIONAL STANDART PENGUKURAN
PENILAIAN MAKSIMAL
jml rumah bebas jentik dibagi
Capaian Angka Bebas
1 jumlah rumah yang di survey a. tercapai =>95% 10
jentik per desa
jentiknya
b. tercapai < 95% 0

Kegiatan yang dilakukan dalam Ada data dukung dokumentasi

Kegiatan PSN-DBD rangka PSN oleh warga secara kegiatan dan kelengkapan
2
oleh warga bersamaan misalnya bersih adminstrasi Pokja SBM-P2P
lingkungan dengan 3M ( undangan dan notulen )

a. lengkap 10
b. kurang lengkap 5
c. Tidak ada 0
ada data dukung kegiatan kegiatan
Gerakan 1 Rumah 1 Adanya kegiatan gerakan 1 G1R1J yang dilaksanakan oleh kader
3
Jumantik rumah 1 jumantik di desa ( SK G1R1J oleh Kepala Desa, Kartu
Rumah Jumantik , dokumentasi)
a. lengkap 10
b. kurang lengkap 5
c. Tidak ada 0
Adanya kegiatan inovasi
pengendalian DBD oleh warga
Kegiatan inovasi Ada data dukung dokumentasi
seperti penanaman tanaman repellen,
4 tentang pengendalian kegiatan, ovitrap tanaman sereh,
pembuatan dan
DBD oleh warga bunga lavender
pemakaian ovitrap sederhana
untuk nyamuk maupun larva
a. Ada 10
b. Tidak ada 0
Adanya kegiatan untuk program
Adanya anggaran desa
hiv-aids (pmt untuk odha kurang
5 untuk kegiatan a. ada 10
mampu, pelacakan odha lost
program hiv-aids
follow up/mangkir berobat)
b. tidak ada 5
Adanya penyuluhan
adanya dokumentasi kegiatan
6 pencegahan penyakit a. ada 10
penyuluhan
hiv-aids oleh kader
b. tidak ada 0
Adanya kegiatan/pendanaan untuk
Adanya anggaran desa pengendalian program malaria
untuk kegiatan (pemetaan daerah reseptif/survey
7 a. ada 10
pencegahan dan jentik oleh kader, pelacakan
penanggulangan malaria penduduk migran dari daerah
endemis
b. tidak ada 0
anggota masyarakat yang bekerja
secara sukarela dlm membantu
8 Adanya kader Jumantuk Adanya SK Kader Jumantuk
Program Penanggulangan TB dan
sudah dilatih.
a.Ada kader jumantuk dan SK 10
b. Ada kader Jumantuk / kader TB
5
tapi tdk ada SK
c. tidak ada kader jumantuk 0
Kader yang melakukan penyuluhan
9 Kader Jumantuk aktif Bukti dukung penyuluhan (foto, dll)
TB
Kader yang melakukan skrining TB Bukti pelkasanaan skrining TB/
pd masyarakat scr berkala laporan hasil skrining TB
Kader yang merujuk terduga TB ke Data terduga TBC oleh kader di
PKM PKM
a. kader melakukan penyuluhan,
skrining dan menemukan terduga TB 10
yg dirujuk ke PKM
21
 b. kader melakukan penyuluhan,
skrining tapi tdk menemukan terduga 5
TBC yg dirujuk ke PKM
c. kader tidak melakukan penyuluhan
0
dan skrining
Adanya laporan diare
Kader melakukan pengamatan adanya laporan kasus diare dari kader
atau penyakit potensial
terhadap penyakit potensial wabah perminggu ke petugas kesehatan
10 wabah lainnya
(diare) disekitarnya dan melaporkan (perawat/bidan desa/petugas
( campak, pneumonia,
ke PKM secara berkala (mingguan) surveilans)
flu burung ) dari kader
adanya SK Tim kader SBM /CBS
(Kapus / kades)
a. adanya SK kader SBM/CBS dan
adanya laporan dari kader tentang
10
penyakit2 potensial wabah secara
berkala/mingguan
b.adanya laporan dari kader tentang
penyakit potensial wabah secara 5
berkala tapi tidak ada / belum ada SK
c. tidak ada laporan dari kader ttg
0
penyakit potensial wabah

f. KLB
INDIKATOR SKOR
NO DEFINISI OPERASIONAL STANDART PENGUKURAN
PENILAIAN MAKSIMAL
Terbentuknya TEDES Ada data dukung berupa SK
1 ( Tim Epidemiologi Pembentukan TEDES, dan TEDES a. ada SK 20
Desa ) berjalan aktif
b. tidak ada SK 0
Ada data dukung berupa peta daerah
Adanya Peta Rawan rawan bencana, titik kumpul, wilayah a. Ada mapping dan RTL
2 20
Bencana desa dan RTL penanggulangan penanggulangan bencana
bencana
b. Ada salah satu dari mapping atau
10
RTL penanggulangan bencana
c. Tidak ada data dukung 0
Ada giat TEDES untuk upaya respon
a. Ikut serta dalam kegiatan
SKD KLB dan tanggap bencana
3 Giat TEDES Penyelidikan epidemiologi / 20
(harus disertai data dukung berupa
Investigasi
dokumentasi, laporan kegiatan)
b. Pertemuan rutin dan evaluasi 10
b. Rapat koordinasi 5
Ada dukungan anggaran kegiatan
Dukungan anggaran pencegahan dan penanggulangan
4 b. Ada, > 10 % dari Dana Desa 20
dari desa KLB dan Bencana bidang kes dari
dana desa
b. Ada, 5-10 % dari Dana Desa 10
c. Ada, < 5 % dari dana desa 5
d. Tidak ada 0
ada form / buku pencatatan dan
pelaporan kasus KLB dan bencana
Pelaporan penyakit
(setiap ada penyakit penyakit
5 potensial KLB ke bidan a. ada, pelaporan kasus < 24 jam 20
potensial wabah /rumor didesa wajib
desa
dilaporkan dalam waktu 24 jam dari
ditemukan)
b. ada, pelaporan kasus > 24 jam 10
c. ada, kasus tidak dilaporkan 0

22
g. Bangga Kencana
STANDART SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL
PENGUKURAN MAKSIMAL
> 75% 10
mCPR (Modern Contraceptive Angka prevalensi kontrasepsi
1 50 -75 % 7,5
Prevalence Rate) moderen (mCPR)
< 50% 5
< 10% 10
Persentase kebutuhan KB yang
2 Unmetneed 10 - 20 % 7,5
tidak terpenuhi (Unmet need)
> 20% 5
Ada 5
a. Peningkatan Kesertaan KB
Tidak Ada 0
3 Capaian Program Pembinaan KB
b. Peningkatan Kesertaan KB Ada 5
MKJP Tidak Ada 0
> 75% 5
a. BKB 50 -75 % 3
< 50% 2
> 75% 5
b. BKR 50 -75 % 3
Keluarga Ikut Kelompok Kegiatan < 50% 2
4
(Poktan) > 75% 5
c. BKL 50 -75 % 3
< 50% 2
> 75% 5
d. UPPKS 50 -75 % 3
< 50% 2
> 75% 5
5 Remaja Ikut PIK-R Persentase Remaja Ikut PIK-R 50 -75 % 3
< 50% 2
< 10% 7
Persentase Usia Kawin Pertama
6 Usia Kawin Pertama <20 tahun 10 - 15 % 5
<20 tahun
> 15% 3
Ada dan aktif 7
a. PPKBD Ada tapi tidak aktif 5
Sumber Daya Manusia (SDM) / Tidak ada 0
7
Kader KB Ada dan aktif 7
b. Sub PPKBD Ada tapi tidak aktif 5
Tidak ada 0
SK Kepala Desa / Kelurahan Ada dan aktif 5
Tim Percepatan Penurunan Stunting
8 tentang Tim Percepatan Ada tapi tidak aktif 3
(TPPS) Tingkat Desa/Kelurahan
Penurunan Stunting (TPPS) Tidak ada 0

SK Kepala Desa / Kelurahan Ada dan aktif 5

Tim Pendamping Keluarga Tingkat
9 tentang Tim Pendamping Ada tapi tidak aktif 3
Desa/Kelurahan
Keluarga (TPK) Tidak ada 0
Dukungan Anggaran Program Ada 7
10 Dukungan dari Desa / Kelurahan
Bangga Kencana dari Desa Tidak Ada 0
Ada 7
11 Catatan Tambahan*) Inovasi
Tidak Ada 0

h. GERMAS
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI STANDART PENGUKURAN SKOR
23
 OPERASIONAL MAKSIMAL
A Administrasi 1. SK pokja Germas
berisi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan a. ada 2
administrasi Germas di b. tidak 0
Desa Siaga
3. Struktur Pokja Germas
a. ada 2
b.tidak 0
4. Rencana Kegiatan Pokja Germas
a. ada 3
b. tidak 0
5. Rapat pertemuan Pokja Germas (ada
undangan, absensi, notulen, foto)
a. bulanan 4
b. tribulan 3
c. 6 bulan 1 kali 2
d.1 tahun 1 kali 1
Peningkatan Aktifitas indikator GERMAS
B 1. Pembinaan Kegiatan Aktifitas Fisik
Fisik Yang mendukung
kegiatan peningkatan a. Ada, sebutkan ....... 4
aktifitas fisik b. Tidak Ada 0
2. Dukungan sarpras untuk kegiatan Aktifitas
Fisik
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. tidak ada 0
3. Kegiatan aktifitas fisik di desa setiap hari min
30 menit
a. Ada, sebutkan ....... 5
b. tidak ada 0
4. Kegiatan aktifitas fisik di desa seminggu
sekali min 30 menit
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. tidak ada 0
Peningkatan Perilaku dan 1. Lingkungan/daerah percontohan / kampung
C indikator GERMAS
edukasi Hidup Sehat PHBS
Yang mendukung a. Ada, sebutkan....... 5
kegiatan peningkatan
perilaku dan edukasi b. Tidak 0
hidup sehat 2. Lingkungan/daerah percontohan / kampung
KTAR
a. Ada, sebutkan....... 5
b. Tidak 0
3,. Upaya peningkatan dan edukasi PHBS
(adanya informasi kesehatan yang disampaikan
dalam forum2 di Desa , yasinan, forum ormas,
dll)
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. Tidak Ada 0
4. Dukungan Pemerintah Desa dalam
peningkatan PHBS
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. Tidak Ada 0
Penyedian Pangan Sehat
D Dan Percepatan 1. Pemetaan status pada balita, remaja Dan lansia
Perbaikan Gizi indikator GERMAS
Yang mendukung a. Ada lebih dari satu, sebutkan ....... 4
kegiatan Penyedian
Pangan Sehat Dan
Percepatan Perbaikan b. Ada satu, sebutkan ....... 0
Gizi
2. Proses Perbaikan Pangan Sehat dan Gizi Pada
Balita
a. Ada, sebutkan ....... 4

24
 b. Tidak Ada 0
3. Proses Perbaikan Pangan Sehat dan Gizi Pada
Remaja
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. Tidak Ada 0
4. Proses Perbaikan Pangan Sehat dan Gizi Pada
Lansia
a. Ada, sebutkan ....... 4
b Tidak Ada 0
5. Apakah sudah ada Program Pemanfaatan
pekarangan rumah untuk menanam sayuran dan
buah atau membuat kolan(perikanan /ternak)
a. Ada, sebutkan ....... 5
b Tidak Ada 0
5. Peran Pemerintah Desa dalam Proses
Perbaikan Pangan Sehat dan Gizi pada balita,
remaja Dan lansia
a. Ada lebih dari satu, sebutkan ....... 4
b. Ada satu, sebutkan ....... 0
Peningkatan Pencegahan
indikator GERMAS 1. Ada pemetaan penyebab permasalahan 10
E Penyakit dan Deteksi
Yang mendukung penyakit terbanyak
Dini Penyakit
kegiatan Peningkatan a. Ada 4
Pencegahan Penyakit
dan Deteksi Dini b. tidak ada 0
Penyakit 2. Ada Kegiatan UKBM dalam pencegahan
penyakit dan deteksi dini penyakit
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. tidak ada 0
3. Peran pemerintah desa dalam pencegahan
penyakit dan deteksi dini penyakit
a. Ada, sebutkan ....... 4
b. tidak ada 0
Peningkatan Kualiatas
F 1. Apakah ada kegiatan kerja bakti secara rutin
Lingkungan indikator GERMAS
Yang mendukung a. rutin 1 minggu sekali 5
kegiatan Peningkatan
b. rutin 1 bulan sekali 3
Kualiatas Lingkungan
c. tidak rutin 1
a. tidak ada 0
2. Apakah ada pemilahan sampah kering dan
basah di TFU
a. Ada 4
b. tidak ada 0
3. ketersediaan sarana air bersih, jamban sehat
dan tempat sampah di fasilitas umum di Desa
( masjid, pasar, tempat wisata)
a. ada lebih dari 50% dari fasilitas umum yang
0
ada
b. ada kurang dari 50% dari fasilitas umum yang
2
ada
c. tidak ada 4
4. apakah ada Pengelolaan sampah di Desa
a. ada lingkup desa 4
a. ada lingkup dusun 2
b. tidak ada 0

25
 i. Inovasi
SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL STANDART PENGUKURAN
MAKSIMAL
Adanya SK inovasi di bidang kesehatan
1 SK inovasi yang mendukung Desa Siaga yang di a. Tidak Ada SK 0
sahkan oleh Pemerintah Desa
b. Ada SK 20
Inovasi yang mencakup solusi dari a. Solusi dari permasalahan
Inovasi kegiatan permasalahan kesehatan yang ada di kesehatan yang ada di
2 10
mendukung DASI EMAS masyarakat serta berjalan masyarakat dan sesuai
berkesinambungan kebutuhan
b. Solusi dari permasalahan
kesehatan yang ada di
masyarakat dan sesuai 20
kebutuhan serta
berkesinambungan
sasaran yang memperoleh jumlah masyarakat yang memperoleh
3 a. 0-30 % sasaran 2
manfaat inovasi manfaat dari inovasi yang ada
b. 31 % - 75 % sasaran 5
c. 76% - 100 % sasaran 10
Adanya perencanaan inovasi yang diawali
dari identifikasi data dan masalah, analisa
4 Perencanaan a. tidak ada 2
masalah, dan rancangan kegiatan
partisipatif
b. Identifikasi data dan masalah 5
c. Identifikasi data dan masalah,
8
analisis masalah
d. Identifikasi data dan masalah,
analisis masalah, rancangan 10
kegiatan partisipatif
pelaksanaan inovasi yang meliputi jadwal
kegiatan, kelengkapan sarana prasarana,
5 Pelaksanaan a. jadwal kegiatan 4
koordinasi kegiatan dan dokumentasi
kegiatan
b. jadwal kegiatan, kelengkapan
6
sarana prasarana
c. jadwal kegiatan, kelengkapan
sarana prasarana, koordinasi
10
kegiatan dan dokumentasi
kegiatan
pemantauan Inovasi adanya pemantauan/evaluasi progress
6 a. tidak ada 5
kegiatan capaian program dengan adanya inovasi
b. ada 10
Dukungan dan adanya dukungan dan keterlibatan kepala
7 keterlibatan terhadap desa dan unsur lain terhadap pelaksanaan a. kepala desa 4
inovasi inovasi
b.kepala desa dan 1 unsur lain 6
c.kepala desa dan 2 unsur lain 8
d.kepala desa dan 3 unsur lain 10
keberlanjutan program berapa lama program inovasi telah
8 a. < 1 tahun 5
inovasi berjalan
b. > 1 tahun 10

j. Pemberdayaan Masyarakat
BUKTI DESA / KEL SIAGA AKTIF SKOR
NO KRITERIA MAKSIMAL
DUKUNG TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF

26
 A B C D
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
Adalah wadah perkumpulan perwakilan masyarakat
SK, Struktur
yang berfungsi sebagai forum rembug desa,
Orgn, Renc
melaksanakan pertemuan secara rutin, membahas
Keg/Jadwal
segala permasalahan desa. Tidak perlu membentuk
Keg, Notulen
baru, dapat menggunakan forum yang sudah ada.
0 BELUM ADA
A
Ada, tetapi belum jalan 2.5
.
- Ada Struktur Organisasi & SK
B. Berjalan, tetapi belum rutin setiap tribulan 5
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian
Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas
permasalahan kesehatan desa < 2 kl setahun 7.5
( Buku Notulen Rapat , daftar hadir ,FOTO )
C. Berjalan, setiap tribulan
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian
Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas
permasalahan kesehatan desa tiap triwulan
( Buku Notulen Rapat , daftar hadir )
D
Berjalan, setiap bulan 10
.
- Ada Struktur Organisasi, SK, Tupoksi / Uraian
Tugas
- Ada Rencana Kegiatan Tahunan
- Ada Pertemuan Forum yang membahas
permasalahan kesehatan desa tiap bulan ( Buku
Notulen Rapat , daftar hadir )

2 Kader Pemberdayaan Masyarakat/Kader Kesehatan

Adalah anggota masyarakat desa atau kelurahan
yang mendapatkan pelatihan / sosialisasi tentang
Desa Siaga , memiliki pengetahuan, kemauan dan
SK, Buku
kemampuan untuk menggerakkan masyarakat,
absen kader
berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat dan
pembangunan partisipatif di desa dan kelurahan
Siaga.
0 BELUM ADA
A
Ada, minimal 2 orang 2.5
.
B. Ada, 3 - 5 orang 5
C. Ada, 6 - 8 orang 7.5
D
Ada, 9 orang atau lebih V 10
.
3 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
Adalah penduduknya mudah mendapatkan
pelayanan kesehatan dasar yang memberikan
pelayanan setiap hari bisa melalui Poskesdes atau
sarana kesehatan yang ada di desa/kelurahan
tersebut seperti Polindes, Ponkesdes, Pustu,
Puskesmas atau sarana kesehatan lainnya (swasta : Data sarana
Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta, BP kesehatan &
Swasta, Rumah Sakit, dll) petugas kes

27
 0 TIDAK MUDAH
2.5
A
Ya
.
- Ada sarana Yankesdas pemerintah atau swasta
di desa/kelurahan : 1 unit
B. Ya V 5
- Ada sarana Yankesdas pemerintah dan atau
Polindes
swasta di desa / kel : 2 unit
C. Ya 7.5
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di
desa / kel : 3 unit
D
Ya 10
.
- Ada sarana Yankesdas Pem. dan atau swasta di
desa / kel : 4 unit atau lebih
4 Posyandu & UKBM lainnya Aktif
Adalah keberadaan UKBM (Poskesdes) yang dapat
mengembangkan Posyandu & UKBM lainnya aktif
Data UKBM
serta dapat melaksanakan keg pemberdayaan
& kegiatan
masyarakat spt : a) surveilans berbasis masyarakat (
pemberdayaa
meliputi pengamatan dan pemantuan keadaan
n Masy dlm
kesehatan ibu dan anak ( P4K) , penyakit ,
Desa Siaga
pertumbuhan anak / gizi ( Kadarzi ) , lingkungan,
Aktif,
dan perilaku ( PHBS ) ) b) penanggulangan bencana
dokumentasi
& kegawatdaruratan kesehatan serta penyehatan
lingkungan (STBM) .
UKBM lainnya : Posyandu Lansia, Posyandu
Remaja, Polindes, Poskestren, Pos UKK, Posbindu
PTM, TOGA,UKGMD, Dana Sehat,
posmaldes( Pos Malaria Desa ), KPD ( Kelomp
Perawatan Diri kusta ) dll
Kelompok pemberdayaan masyarakat lainnya :
Kelompok Ambulan Desa, Kel. Donor Darah,
Dasolin, Tabulin, Pokmair( Kelompok Pemakai
Air )/ HIPAM, Kelompok Jumantik dll
0. POSYANDU BELUM AKTIF
A Posyandu ya aktif , UKBM lainnya ada tapi
V 2.5
. tidak aktif
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
( contoh : Jml Posy balita 4 : Pratm 1, Mdy 2,
Purn 1 )
- Ada 2 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat ,
sebutkan : ………( Mis : Surveilans ,
Kesiapsiagaan kedaruratan terkait diare )
B. Posyandu aktif & 2 UKBM lainnya aktif 5
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 2 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya ,
sebutkan : ……………
- Ada 3 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat ,
sebutkan : …….
C. Posyandu aktif & 3 UKBM lainnya aktif 7.5
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya
- 3 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya ,
sebutkan : …………….
- Ada 4 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat ,
sebutkan : …….
D
Posyandu aktif & 4 UKBM lainnya aktif 10
.
- Posyandu Aktif : > 75 % minimal Madya

- 4 UKBM lainnya aktif, berstrata Madya,

sebutkan : …………..

- Ada > 5 Kegiatan pemberdayaan Masyarakat ,

sebutkan : …….

28
 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa
dan Kelurahan :
5
Adalah Terakomodasinya pendanaan untuk Adanya Jenis
pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dalam Keg yg
Anggaran Pembangunan Desa/Kelurahan yang dibiayai Pem ,
berasal dari ADD (Alokasi dana desa ) atau Masy & dunia
APBDesa serta dari masyarakat & dunia usaha yang usaha serta
peruntukannya bisa untuk Operasional Kegiatan di adanya buku
Posyandu balita, Posyandu lansia, Poskesdes atau kas.
UKBM lainnya yang berada di wilayah
Desa/Kelurahan tersebut.
0. BELUM ADA DARI PEMERINTAH
DESA/KELURAHAN (rinci ukbm)
A Sudah ada dari Pemerintah Desa / Kelurahan,
2.5
. belum ada dari sumber lain
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap
tahunnya (mis. Posyandu balita)
Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari satu
B. Pem & Masy 5
sumber dana lain ( masy. / dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap
tahunnya
Sudah ada dari Pem. Desa/Kel dan dari dua
C. 7.5
sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 1 kegiatan UKBM setiap
tahunnya
D Sudah ada dari Pem.Desa/Kel dan dari dua
10
. sumber dana lain (masy. & dunia usaha)
Sudah ada dana untuk 2 kegiatan UKBM atau
lebih setiap tahunnya
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi
6
Kemasyarakatan
Adanya daftar
hadir Masy &
Ormas dalam
Kegiatan
Pemberdy
Adalah adanya peran aktif baik masyarakat maupun Masy : SMD,
pihak ketiga ( dunia usaha, LSM, Ormas ( PKK, MMD,
Fatayat, Muslimat , Aisyah dll) dalam dukungan Penyuluhan,
kegiatan, mobilisasi massa/ penggerakan kegiatan
masyarakat, pendanaan Desa/Kelurahan Siaga Poskesdes,dll,
Aktif. dokumentasi
dan rekapan
kegiatan dari
masyarakat
atau pihka
ketiga
0. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI
MASYARAKAT
A Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada
V 2.5
. peran aktif ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan SMD, MMD,
kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : …….. keg .
pemberdayaa
n
Ada peran aktif masyarakat yang didukung
B. 5
peran aktif satu ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan
kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
- Satu Ormas, sebutkan
………………………… kegiatannya : sebutkan
…………………….

29
 Ada peran aktif masyarakat yang didukung 7.5
C.
peran aktif dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan
kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
- Dua Ormas, sebutkan …………………………
kegiatannya : sebutkan …………………….
D Ada peran aktif masyarakat yang didukung
10
. peran aktif oleh lebih dari dua ormas
- Peran aktif masyarakat dlm melaksanakan
kegiatan pemberdayaan Desa Siaga aktif : ……..
- Tiga Ormas, sebutkan
………………………… kegiatannya : sebutkan
…………………….
Peraturan Kepala Desa atau peraturan
7
Bupati/Walikota
Adalah adanya peraturan di tingkat
Desa/Kelurahan, atau peraturan Bupati/Walikota dokumen
yang melandasi dan mengatur tentang perdes
pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif .
A
Belum ada 2.5
.
B. Ada, belum direalisasikan V 5
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk
Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa
Siaga Aktif
- Belum direalisasikan 7.5
C. Ada, sudah direalisasikan
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk
Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa Si
Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
D
Ada, sudah direalisasikan 10
.
- Ada Peraturan Tk Desa/Kel atau Peraturan Tk
Bupati/Walikota dalam pengembangan Desa
Siaga Aktif
- Sudah direalisasikan
8 Pembinaan PHBS Rumah Tangga
Adalah upaya pembinaan/ penyuluhan PHBS Adanya data
tatanan rumah tangga yang dilakukan oleh petugas, PHBS & data
kader, Tokoh Masyarakat, LSM, Ormas ( TP PKK, Penyuluhan
Muslimat, Fatayat ), dll baik saat survey PHBS, PHBS
penyuluhan di Posyandu atau penyuluhan di Sarana Tatanan
kesehatan ( Puskesmas , dll ) kepada masyarakat Rumah
( rumah tangga, kader, anggota LSM, anggota Tangga dan
Ormas, dll ) selama 1 tahun berjalan. RTL
0. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A Pembinaan PHBS < 20 % Rumah Tangga yang
V 2.5
. ada
- Ada keg. pendataan &penyuluhan PHBS
Tatanan rumah tangga < 20 % rumah tangga yg 10%
ada
Pembinaan PHBS 20 % - 39 % rumah tangga
B. 5
yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan
rumah tangga 20-39 % rumah tangga yg ada
Pembinaan PHBS 40 % - 69 % rumah tangga
C. 7.5
yang ada
- Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan
rumah tangga 40 - 69 % rumah tangga yg ada
D Pembinaan PHBS minimal 70 % rumah tangga
10
. yang ada
30
 - Ada keg. pendataan & penyulhn PHBS tatanan
rumah tangga > 70 % rumah tangga yg ada
KONDISI DESA/KEL SIAGA

Tingkat kemandirian Poskesdes

9
a. Pratama 2.5
b. madya 5
c Purnama 7.5
d mandiri 10
10 pembinaan Desa Siaga oleh Puskesmas

(ada dokumentasi kegiatan)

a. Tidak ada 2.5
b. Ada 1 kl / th 5
c Ada 1 tahun 2 kl 7.5
d Ada 1 tahun lebih dari 2 kl 10

k. Peran Pemerintah Desa

STANDART SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL MAKSIMAL
PENGUKURAN
Berapa Jumlah Dana Desa yang
1 dimanfaatkan untuk Bidang Berapa persen dari total APBDesa ? a. 20% lebih 20
Kesehatan
(Cek buku kas/bendahara) b. 10% s/d 19% 15
c. 5% s/d 9% 10
d. 1% s/d 4% 5
Berapa persen dari total APBDesa ? 5
a. 20% lebih 20
tahun terakir
(Cek buku kas/bendahara) b. 10% s/d 19% 15
c. 5% s/d 9% 10
d. 1% s/d 4% 5
Berapa Jumlah regulasi terkait jumlah perdes, sk dan surat edaran
2 a. Ada lebih dari 5 15
kesehatan di desa tahun 2022
b. ada 3 10
c. ada 2 5
d. ada 1 1
jumlah perdes, sk dan surat edaran 5
a. Ada lebih dari 5 15
tahun terakir
b. ada 3 10
c. ada 2 5
d. ada 1 1
e. tidak ada 0
Jumlah inovasi kesehatan di desa yang
3 Jumlah inovasi kesehatan di Desa a. Ada lebih dari 5 15
di Perdeskan pada tahun 2022
b. ada 3 10
c. ada 2 5
d. ada 1 1
e. tidak ada 0
Jumlah inovasi kesehatan di desa yang
a. Ada lebih dari 5 15
di Perdeskan pada 5 tahun terakir
b. ada 3 10
c. ada 2 5
d. ada 1 1
e. tidak ada 0

31
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. JADWAL KEGIATAN
Kegiatan Lomba Dasi Emas dilaksanakan dengan tahapan dan jadwal sebagai berikut :
a. Bulan Agustus 2023 minggu pertama s/d kedua, Pelaksanaan lomba Dasi Emas Tingkat
Kecamatan;
b. Bulan Agustus 2023 minggu ketiga s/d keempat, Pengumpulan Profil Dasi Emas ke
Kabupaten;
c. Bulan September 2023, Penilaian profil oleh tim juri kabupaten;
d. Bulan Oktober 2023, Kunjungan lapangan oleh tim juri kabupten;

2. PENGUMUMAN PEMENANG
Pengumuman pemenang dan penyerahan hadiah Dasi Emas akan diumumkan pada Bulan
November 2023

32
 BAB 1V
PENUTUP

Demikian Panduan Pelaksanaan Lomba Desa Siaga Implementasi GERMAS (Dasi Emas)
Kabupaten Trenggalek Tahun 2023, semoga dapat menjadi pedoman dalam pelaksanan kegiatan
dan kegiatan nantinya bisa berjalan lancar sesuai dengan tujuan yang diharapkan

Trenggalek, 25 Mei 2022

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan PPKB
Kabupaten Trenggalek

Dr. SAERONI, MMRS

NIP.19711114 200212 1 002

33