LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Penugasan : Nomor : / ST / IX / 2019

2. Nama Petugas / Tim : a. ..........................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
3. Tujuan Perjalanan : ...............................................................
4. Tanggal Perjalanan : ...............................................................
5. Maksud Perjalanan : Penjaringan Kesehatan Peserta Didik
6. Pejabat yang ditemui : Kepala Sekolah .....................................
7. Hasil kunjungan antara lain :
a. Proses pelaksanaan :
Total Sasaran Pelayanan Penjaringan Kesehatan Siswa adalah ........... orang;
Jumlah siswa yang mendapatkan pemeriksaan adalah ................. orang;
Jumlah siswa yang rambutnya sehat ada ................. orang, Tidak Sehat ada ............ orang;
Jumlah Siswa yang kulitnya Sehat ada ................. orang, Tidak Sehat ada .............. orang;
Jumlah Siswa yang kukunya Sehat ada ................. orang, Tidak Sehat ada .............. orang;
Jumlah Siswa yang matanya Sehat ada .................. orang, Tidak Sehat ada ............. orang;
Jumlah Siswa yang telinganya Sehat ada ............... orang, Tidak Sehat ada ............. orang;
Jumlah Siswa yang giginya sehat ada ............. orang, berlubang/karies ada ............... orang,
Gigi kotor ada ........... orang, karang gigi ada ................ orang;
Jumlah Siswa yang dirujuk ke Puskesmas ada ............. orang.
b. Permasalahan yang dihadapi:
Jumlah siswa yang tidak hadir saat kegiatan adalah ............... orang
Alasan siswa tidak hadir adalah karena ..........................................................................................
Kendala-kendala lain yang dihadapi saat kegiatan, yaitu...............................................................
.........................................................................................................................................................
c. Kesimpulan / saran perbaikan :
Kesimpulan : 1. Hasil pemeriksaan kesehatan diri menunjukkan ........... % siswa memiliki
kebersihan diri yang baik.
2. Hasil Pemeriksaan kesehatan indera (mata & telinga) menunjukkan ........%
siswa memiliki kesehatan indera yang baik.
3. Hasil Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut menunjukkan ada .............
orang siswa perlu mendapatkan perawatan gigi di Puskesmas.
4. Total Siswa yang dijaring dan perlu dirujuk ada ................. orang siswa.

Kuanfatu, .....................................
Mengetahui, Petugas Tanda Tangan
Kepala Puskesmas Kuanfatu
1. .................................. .……….....................

2. .................................. .……….....................
(Kusi D. Maubanu, Amd.KG)
NIP. 19791127 200604 1 018 3. .................................. .……….....................