PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Rencana perjalanan dinas ke : Fajar Bulan - Kawaan Sekuting Terpadu

Berdasarkan surat Perintah Perjalanan dinas nomor : 440/ /SPRINT/6002/2019

Yang berpergian :
1. Nama : Susi Risna Wati
2. Pangkat/Golongan :-
3. Jabatan :-
4. Perjalanan dilakukan dengan : Kendaraan Roda Empat

A. ONGKOS KENDARAAN (PP)

Ongkos Perjalanan Ke lokasi

Fajar Bulan - Kawaan Sekuting Terpadu

Ongkos PP : BBM 18 Liter X Rp. 10.400 = Rp.187.200 ,-

B. Uang Harian :

Gol. IV/Ess III hari x Orang x Rp. = -

Gol. III/Ess IV hari x Orang x Rp. = -
Gol. II hari x Orang x Rp. = -
THLS 4 hari x 1 Orang x Rp. 75,000 X 75 % = 225,000

C. Uang PENGINAPAN :

Gol. IV/Ess III hari x Kamar x Rp. = -

Gol. III/Ess IV hari x Kamar x Rp. = -
Gol. II hari x Kamar x Rp. = -
THLS 3 hari x 1 Kamar x Rp. 350,000 X 75 % =

JUMLAH = #REF!
terbilang (
Fajar Bulan,
yang berpergian

No:
Disetujui untuk diberikan uang sebesar Rp.
Terbilang (

Kepala SKPD Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Lampung Barat
Kab. Lampung Barat

PAIJO, SKM., M.,KES PEPI SENJAWATI, S.IP

NIP. 19640902 198803 1 006 NIP. 198831502 200902 2 005
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA/NIP JABATAN PANGKAT/GOLONGAN TANDA TANGAN
(Rp)

1 Mat Suhyar, SIP Kasie Sapras Kesehatan Penata TK I, III/d #REF! 1.

19660304 198803 1 007

Jumlah #REF!

Liwa, Juni 2014

Mengetahui,
BENDAHARA PENGELUARAN

SITI NUR KHOTIJAH, SE, MM

NIP. 19831125 200902 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA/NIP JABATAN PANGKAT/GOLONGAN TANDA TANGAN
(Rp)

1 Tika Megi Fitrianingsih, S.Kep Staf Seksi Prasarana Penata Muda TK I, III/b #REF! 1.
dan Sarana Kesehatan

Jumlah #REF!

Liwa, Juli 2014

Mengetahui,
BENDAHARA PENGELUARAN

SITI NUR KHOTIJAH, SE, MM

NIP. 19831125 200902 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA/NIP JABATAN PANGKAT/GOLONGAN TANDA TANGAN
(Rp)

1 Arief Kurniawan,SKM Staf Seksi Promkes Penata Muda, III/a '400.000 1.

2 Yuli Safitri, Amd.Kep Staf Seksi Promkes Pengatur II/d '300.000 2.

Jumlah '700.000

Liwa, September 2014

Mengetahui,
BENDAHARA PENGELUARAN

SITI NUR KHOTIJAH, SE, MM

NIP. 19831125 200902 2 002