KRITERIA
4.1.1
ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Panduan dan Bukti pelaksanaan identifikasi Gk usah dibuat
EP. 1 kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
Kerangka acuan, metoda, instrument analisis buat
EP. 2
kebutuhan masyarakat/sasaran UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan buat
EP. 3
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh RPK semua program
EP. 4 Kepala Puskesmas dan Pedoman-pedoman
ivi
penyelenggaraan UKM Puskesmas dan
Kemenkes
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada Gk usah
EP. 5
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program Gk usah
EP. 6 dan lintas sektoral serta pedoman
penyelenggaraan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Sm dg EP.4
EP. 7
Kepala Puskesmas
INDENTIFIKASI HARAPAN DAN
KEBUTUHAN MASYARAKAT
PENYAKIT MENULAR
No.
:
Dokumen
Instrume No. Revisi :
n Tanggal
:
Terbit
Halaman : Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Sumberjaya
UPT PUSKESMAS
SUMBERJAYA Novi Andry,SKM.MM
NIP.1974112119940310
04
NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhi : 1 SD Kebawah 5 S1
r
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
……………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………..
Kalau tidak berkenan dengan salah satu jawaban diatas harap berikan usul
anda .................................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Apakah anda bersedia untuk melakukan screening ibu hamil terhadap
penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan
PEMERINTAH LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN LAMPUNG BARAT
PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Simpang Gadis,Kelurahan Tugusari, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat
Kode pos 34571 Email : PKMSBY@GMAIL.COM