PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

KUISIONER PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN LANSIA

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Petugas
Nama Responden :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD kebawah 5. S 1
2. SLTP 6. S 2
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D2-D3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh/Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan. Menurut Anda:
1. Apakah perlu kegiatan POSBINDU di b. Perlu
Mas yarakat? c. Tidak perlu
a. Sangat perlu
b. Perlu 6.. Apakah kegiatan Posyandu lansia Perlu
c. Tidak perlu ada Pemeriksaan kesehatan umum
sederhana.
2 Apakah perlu penyuluhan kelompok a. Sangat perlu
Penyakit Tidak Menular (PTM) di b. Perlu
Masyarakat? c. Tidak perlu
a. Sangat perlu
b. Perlu 7. Apakah Lansia Perlu ber olah raga
c. Tidak perlu a. Sangat perlu
b. Perlu
3. Apakah perlu kelompok masyarakat c. Tidak perlu
sehat,beresiko dan penyandang PTM dan
berusia 15 tahun keatas untuk ikut 8. Kegiatan Posyandu lansia apakah perlu
kegiatan POSBINDU? ada penyuluhan kesehatan
a. Sangat perlu a. sangat perlu
b. Perlu b. Perlu
c. Tidak perlu c. Tidak

4. Apakah perlu dalam kegiatan posbindu di 9. Kegiatan Posyandu Lansia apakah perlu
laksanakan pemeriksaan kesehatan KMS untuk Lansia.
seperti pengukuran tensi,timbang a. Sangat perlu
badan,ukur tinggi badan,pemeriksaan b. Perlu
cholesterol,asam urat dan guladarah? c. Tidak perlu
a. Sangat perlu
b. Perlu 10. Apakah lansia perlu makanan yang
c. Tidak perlu bergizi?.
a. Sangat Perlu
5. Apakah Kegiatan Posyandu lansia perlu b. Perlu
dilaksanakan. c. Tidak Perlu
a. Sangat perlu