Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4.

Formulir Pengamatan Faktor Risiko Lingkungan

Provinsi :....................
Kab/Kota :....................
Kecamatan :....................
Puskesmas :....................
Desa :....................
Dusun/Kampung :....................
Waktu Pelaksanaan :....................

1. Periksalah tempat-tempat yang berpotensi sebagai temapat perindukan nyamuk!

Karakteristik Hasil Survei Larva/Jentik Anopheles


Tipe Tempat Luas Tempat
No Tempat Titik Koordinat
Perindukan Perindukan
Perindukan ∑ Cidukan ∑ Larva ∑ Kepadatan

Keterangan:
1. Tipe tempat perindukan : sawah, lagoon, parit dsb
2. Karakteristik tempat perindukan :
 Fisik : Pencahayaan, aliran air, kedalaman
 Kimia : Kadar garam (salinitas), PH
 Biologi : Adanya tanaman atau hewan

Anda mungkin juga menyukai