PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD. PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Raya Sukodono – Gesi Km.1 Karanganom, SukodonoTelp 08112636329Sragen
Website http://www.sragen.go.id dan E-mail : pussukodono@gmail.com
S R A G E N - 57263

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 5. D3
2. SLTP 6. S1
3. SLTA 7. S2
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu / sdr yang terhormat, kami Penanggung jawab Upaya Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Gizi. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu / Sdr
membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Gizi, setealah itu mohon daftar pertanyaan yang ada
dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu / Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak /
Ibu / Sdr kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Perbaikan Gizi melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi masalah gizi dan
meningkatkan status gizi masyarakat. Di Puskesmas Sukodono Upaya Perbaikan Gizi
dilaksanakan oleh Ahli Madya Gizi (Amd.Gz).
Kegiatan Upaya Gizi antara lain:
A. Penyuluhan Gizi Masyarakat
B. Usaha Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK )
Kegiatan Pokok UPGK tersebut ditekankan pada upaya penanggulangan masalah gizi:
1. Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodium ( GAKI )
a. Sosialisasi GAKI
b. Pemantauan Konsumsi Garam Tingkat Rumah Tangga / Masyarakat
c. Skrining GAKI pada Ibu hamil
d. Skrining Neonatal Hipotiroid Indek ( NHI )
2. Penanggulangan Anemia Gizi Besi (AGB)
a. Pemberian Tablet Fe pada ibu hamil
b. Sosialisasi Anemia Gizi Besi pada Ibu Hamil
3. Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP)
a. Pemantauan pertumbuhan Balita melalui Buku KIA
 b. Penyuluhan melalui Posyandu
c. Pelacakan Gizi Buruk
d. PMT pemulihan pada Balita Gizi Buruk
e. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan gizi buruk
f. Rujukan berjenjang dari PKD / Puskesmas dan RSU
4. Penanggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
a. Pendataan sasaran
b. Distribusi kapsul vitamin A dosis tinggi kepada bayi(6–11bln), Balita(1–5th),
Ibu Nifas dan Balita sakit
c. Penyuluhan Kekurangan Vitamin A (KVA)
C. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI )
1. Melaksanakan penyuluhan Anemia Gizi Besi di Pondok Pesantren
2. Melaksanakan penyuluhan Anemia Besi di SLTP dan SLTA
D. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi ( SKPG )
1. Pemantauan Status Gizi ( PSG ) di Poasyandu
2. Pemantauan Konsumsi Gizi ( PKG )
3. Pemantauan Tinggi Badan Anak Baru Sekolah ( TB ABS )
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/ Data Lain :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya Gizi tersebut diatas, mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda,apakah perlu dilakukan penyuluhan gizi di masyarakat?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
2. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pembinaan masyarakat seperti pemanfaatan
pekarangan kosong, cara beternak yang baik dan sebagainya guna menambah
penghasilan keluarga untuk perbaikan gizi keluarga?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
3. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pembinaan masyarakat dalam pemanfaatan
garam beryodium dan pemeriksaan pada ibu hamil dan bayi yang curiga kekurangan
garam beryodium?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang Perlu
d. Tidak perlu
4. Menurut anda, apakah diperlukan pemberian tablet tambah darah serta informasi cara
menangani kekurangan darah (Anemia gizi besi) ?
 a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
5. Menurut anda, apakah diperlukan pemberian makanan tambahan pada ibu hamil dan
anak balita yang kurang gizi?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
6. Menurut anda, untuk mencegah timbulnya kekurangan vitamin A apakah ibu setelah
melahirkan dan bayi balita perlu diberi kapsul Vitamin A?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
7. Menurut anda, apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang anemia gizi besi (kekurangan
darah) dipondok pesantren, SD/SDIT/MI dan SLTP yang mengadakan pengadaaan
menu makan pada siswanya?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
8. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan berat badan dan tinggi badan pada
balita?
a. Sangat perlu
Perlu Sukdono, ............
Nama Responden

( )
b.
c. Kurang Perlu
d. Tidak perlu
9. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemeriksaan tinggi badan dan berat badan pada
siswa kelas 1?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
10. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan konsumsi makanan bergizi di setiap
rumah tangga?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
 d. Tidak perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.