KUESIONER

KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS
PONCOWARNO

A. Data Masyarakat (Responden)

Nama Responden :
Umur : tahun
Jenis Kelamin : 1. L 2. P
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5. S1
2. S L T P 6. S 2 ke atas
3. S L T A 7. Tidak sekolah
4. D1 – D3 – D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI / POLRI 4. Pelajar / mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/ibu yang terhormat,

Kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang upaya ini, sebelumnya
mohon Bapak/Ibu membaca uraian singkat upaya kami, setelah itu daftar pertanyaan yang ada
di bawahnya diisi sesuai pengetahuan bapak/ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi masyarakat bertujuan mengatasi masalah dan meningkatkan status gizi
masyarakat.
Kegiatan Program Gizi antara lain :
1. Penyuluhan gizi masyarakat dan sekolah
2. Upaya Peningkatan Gizi Keluarga (UPGK) antara lain : pemantauan penimbangan di
posyandu, pemantauan garam beryodium, pemberian PMT pada balita gizi buruk,
pemberian PMT pemulihan pada bumil KEK, pemantauan Fe pada ibu hamil dan ibu
nifas, distribusi Vit A (pada balita dan bufas), pemberian TTD (tablet tambah darah)
remaja putri
3. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi

B. Data Pengumpul Data

Nama :
Alamat :
C. Pendapat responden tentang pelayanan gizi
Dari uraian singkat program gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program gizi?
a. Sudah
b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya?
a. Penyuluhan gizi masyarakat dan sekolah
b. Upaya Peningkatan Gizi Keluarga (UPGK) antara lain : pemantauan penimbangan
 di posyandu, pemantauan garam beryodium, pemberian PMT pada balita gizi
buruk, pemberian PMT pemulihan pada bumil KEK, pemantauan Fe pada ibu
hamil dan ibu nifas, distribusi Vit A (pada balita dan bufas), pemberian TTD
(tablet tambah darah) remaja putrid
c. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik/berhasil?
a. Penyuluhan gizi masyarakat dan sekolah
b. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga (UPGK)
c. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi
4. Dari berbagai program gizi di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa
yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang
kesehatan?

D. Informasi tentang prosedur pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan di klinik gizi yang anda harapkan?
a. Cepat (kurang dari 10 menit)
b. Sedang (10-15 menit)
c. Lama (lebih dari 15 menit)
E. Informasi tentang sikap petugas dalam pemberian pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari petugas klinik gizi?
a. Tidak ramah
b. Kuarang ramah
c. Sangat ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Tepat waktu
F. Informasi tentang kemampuan dan keterampilan petugas pelayanan
5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas klinik gizi?
a. Tidak terampil
b. Kurang terampil
c. Terampil
G. Informasi tentang kejelasan petugas dalam pemberian pelayanan
6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
 7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik
gizi?
a. Tidak mudah dipahami
b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
H. Informasi tentang kebutuhan dan harapan pelayanan kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Menurut anda bagaimana pelayanan di klinik gizi?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan

10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi/

a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami terima dan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.