PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
Jln. Sei Lappio, Setabu, Kecamatan Sebatik Barat, Kode Pos 77484
Telpon.082350699490, Email: setabupuskesmas17@gmail.com

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT/SASARAN

USAHA KESEHATAN SEKOLAH DAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :

Umur : Tahun

JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 S LTA 7 Tidaksekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Kepada Yth.

Kami dari Usaha Kesehatan Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat ingin mengetahui
pemahaman anda tentang upaya ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.

Atas perhatian dan kesediaan bapak /ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Kegiatan UKS dan Kesehatan Gigi Masyarakat antara lain :

1. UKS
a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
b. Pembinaan Dokter Kecil

2. KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS (Anak pra Sekolah)
b. Sikat Gigi massal Siswa SD
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu hamil dan balita
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN UKS DAN UPAYA

KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program UKS dan Upaya Kesehatan
. Masyarakat ?

a. Sudah b. Belum

2 Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
. pelaksanaannya?

NO PROGRAM
KEGIATAN SUDAH BELUM
. PEGEMBANGAN

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?
.
NO PROGRAM
. PEGEMBANGAN KEGIATAN SUDAH BELUM

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita

4 Dari berbagai kegiatan program Kesehatan pengembangan diatas apakah sudah sesuai dengan
. kebutuhanan dan tentang informasi kesehatan?

NO PROGRAM
. PEGEMBANGAN KEGIATAN YA TDK

a. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

1. UKS
b. Pembinaan Dokter Kecil

a. Pemeriksaan Gigi dan Mulut APRAS

(Anak pra Sekolah)
KESEHATAN GIGI
2. b. Sikat Gigi massal Siswa SD
MASYARAKAT
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil dan balita

1. 5. Jika anda merasa belum puas dengan program kami, informasi kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan dan tentang kesehatan.
D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di Klinik PKPR yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah

b.Mudah

c.Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik PKPR yang anda harapkan ?

a. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
b. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )
c. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

1. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik PKPR ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

2. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik
PKPR ?
a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

F. InformasiTentangKemampuan dan KetrampilanPetugasPelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik PKPR?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

 6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik PKPR?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik PKPR

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Kesehatan pengembangan di

klinik PKPR?
a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan di klinik PKPR?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan

10. Menurut anda bagaimana fasilitas penunjang pelayanan di klinik PKPR ?

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan klinik PKPR yang anda harapkan ?

a. Tidaknyaman

b. Kurangnyaman

c. Nyaman

12. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik PKPR ?

a. Tidakjelas

b. Kurangjelas

c. Jelas
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti