CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI

PUSKESMAS SETABU
BULAN : JANUARI 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada
3
buku registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin

7 Petugas unit membuang sampah medis pada

tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jaw
 dr.Nur Anisah Ratnawati, A
Nip.19870710 201403 2 003
LAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
ESMAS SETABU
JANUARI 2018

TANGGAL
25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab Imunisasi

Ratnawati, Amd. Keb
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JANUARI 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Im

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd.

Nip.19870710 201403 2 003
 27 28 29 30 31

awab Imunisasi

i, Amd. Keb
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : FEBRUARI 2018

NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7 tempat sampah medis

8 Petugas unit membuang sampah non medis

pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : FEBRUARI 2018

NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : MARET 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada
3
buku registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : MARET 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : APRIL 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : APRIL 2018

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
PLH Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

dr.Nur Anisah Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19870710 201403 2 003
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : MEI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada
3
buku registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : MEI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JUNI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JUNI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JULI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JULI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu

Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP

6
jika ada jadwal posyandu

petugas mencatat pengeluaran vaksin

7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada
3
buku registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : AGUSTUS 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada
3
buku registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : SEPTEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : OKTOBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : OKTOBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : NOVEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : NOVEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : DESEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 petugas unit memasukkan sisa vaksin setelah
posyandu ke dalam kulkas
2 petugas unit mencacat sisa vaksin dari
posyandu di buku stok vaksin
Petugas unit melakukan pencatatan pada buku
3
registrasi pasien

4 Petugas unit mengembalikan rekam medis ke

unit pendaftaran
5 Petugas unit menutup gorden
6 Petugas unit mematikan Kipas Angin
Petugas unit membuang sampah medis pada
7
tempat sampah medis
8 Petugas unit membuang sampah non medis
pada tempat sampah non medis
9 Petugas unit mengecek suhu kulkas dan
mencatat di grafik suhu
10 Petugas unit pulang pada pukul 14.00 WITA

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI IMUNISASI
PUSKESMAS SETABU
BULAN : DESEMBER 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Petugas unit datang pukul 07.30 WITA

2 Petugas unit membuka gorden

3 Petugas unit menyalakan Kipas Angin

Petugas unit memastikan ruangan bersih dan

4
rapi
Petugas Unit mengecek suhu kulkas dan
5
mencatat suhu pada grafik suhu
Pertugas Unit menyiapkan vaksin dan BHP
6
jika ada jadwal posyandu
petugas mencatat pengeluaran vaksin
7
posyandu di buku stok vaksin

8 Petugas unit menyiapkan alat tulis dan

kelengkapan administrasi

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu Penanggung Jawab Imunisasi

Aliasmajuddin, SKM Ratnawati, Amd. Keb

Nip.19811223 200803 1 001
 KARTU MONITORING DAN PEMELIHARAAN ALAT

RUANG :
NAMA BARANG/ALAT :
BULAN :

JENIS
NO TANGGAL PEMELIHARAAN PARAF KETERANGAN RTL
/MONITORING

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Setabu

Aliasmajuddin, SKM
NIP.19811223 200803 1 001
 KARTU INVENTARIS RUANGAN

PROPINSI :
KABUPATEN KOTA :
UNIT KERJA :
RUANGAN :

THN JUMLAH KONDISI

NO NAMA BARANG PEROLEHAN
PENGADAAN BARANG
B RR RB

Mengetahui,
Inventaris Barang
Kepala UPT Puskesmas Setabu

Aliasmajuddin, SKM Jawariah

NIP.19811223 200803 1 001 NIP.19641231 198703 2 100
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN UNIT LABORATORIUM
PUSKESMAS SETABU
BULAN : JANUARI 2017

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 PRA ANALITIK
Pemakaian Jas Laboratorium
Pemakaian Masker
Pemakaian Sarung Tangan
Alas Kaki Tertutup
Pemilahan Sampah Medis/Non Medis
Desinfektan Peralatan dan Meja Kerja

2 ANALITIK
Pemakaian Jas Laboratorium
Pemakaian Masker
Pemakaian Sarung Tangan
Alas Kaki Tertutup
Rambut diikat jika panjang
Jam tangan, cincin, gelang dilepas
Pemilahan Sampah Medis/Non Medis
Desinfektan Peralatan dan meja kerja
Kebersihan Ruangan kerja
Higine petugas (hand wash)

3 PASCA ANALITIK
Pemakaian Jas Laboratorium
Pemakaian Masker
Pemakaian Sarung Tangan
Alas Kaki Tertutup
Pemilahan Sampah Medis/Non Medis
Desinfektan Peralatan & meja kerja
NB : √ : Tanda sudah melaksanakan prosedur Tm Mutu Puskesmas
X : Tanda tidak melaksanakan prosedur
31