KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/SASARAN

TERHADAP PELAYANAN UKM PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS MANGASA

A Data Masyarakat ( Responden ) Di isi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PendidikanTerakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

B Data Pencacah / Pengumpul Data

Nama :

NIP / Data Lain :

C Pendapat Responden Tentang Pelayanan Promosi Kesehatan

Kegiatan Program Promosi Kesehatan

Dari Uraian singkat Upaya Promosi Kesehatan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Promosi Kesehatan?

a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?

1 Penyuluhan Penyakit Tidak Menular

2 Survey Mawas Diri
3 Pembinaan Posyandu
4 Penyuluhan Napza di Sekolah
 5 Pemantauan dan Pembinaan stiker PHBS Rumah Tangga
6 Promosi dan penyuluhan ( etika batuk, PHBS )
7 Pembinaan kelurahan siaga
8 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
9 Sosialisasi Kesehatan Reproduksi di Sekolah
3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik (berhasil )?

4. Dari berbagai kegiatan program Promosi Kesehatan di atas apakah sudah sesuai dengan kebutuhan
anda tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
1.
5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang and a
. butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

D. Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di Promosi Kesehatan yang anda inginkan ?

a.Tidak Mudah
b.Mudah
c.Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Promosi Kesehatan yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurangdari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebihdari 15 Menit )

E. Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Bagaimana sikap Petugas Promosi Kesehatan dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak Ramah
 b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Bagaimana kedisiplinan waktu Petugas Promosi Kesehatan dalam pemberian
pelayanan?
a. Tidak tepat waktu

b. Kadang kadang tepat waktu

c. Tepatwaktu

F. Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Bagaiman ketrampilan Petugas Promosi Kesehatan dalam pemberian pelayanan?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil

3. Trampil

G. Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Bagaimana informasi yang diberikan petugas Promosi Kesehatan ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Bagaimana bahasa Petugas Promosi Kesehatan dalam pemberian pelayanan?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

H. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi Promosi Kesehatan di Promosi

Kesehatan ?
a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Menurut anda bagaimana pelayanan Promosi Kesehatan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan

c. Memuaskan
 10. Bagaimana tempat pelayanan Promosi Kesehatan yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman
11. Menurut anda bagaimana tentang kejelasan hasil konsultasi di Promosi Kesehatan
?
a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.