A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah
itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan
dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang
Kesehatan.Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )

2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industri rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( misal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B. DATA PENGUMPUL DATA

NAMA :

NIP/ DATA LAIN :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Promosi Kesehatan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

1. Apakah anda mengerti tentang 10 indikator rumah tangga sehat? Jelaskan (sebutkan minimal 7
indikator)

2. Apakah anda memerlukan sosialisasi tentang indicator rumah tangga sehat?

a. Perlu b. Tidak Perlu

3. Menurut anda apakah diperlukan penyuluhan/ sosialisasi tentang PHBS pada anak sekolah?

a. Perlu b. Tidak Perlu

4. Menurut anda apakah perlu dilakukan survey PHBS rumah tangga?

a. Perlu b. Tidak Perlu

5. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang PHBS? Dimana?

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
HATRA

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Hatra (penyehat tradisional) ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

program hatra adalah program yang menitik beratkan pada pelaksanaan kesehatan tradisional,
yang pengetahuan dan ketrampilannya diperoleh dari pengalaman turun temurun dan pendidikan
non formal. Kegiatan hatra antara lain:

1. akupuntur/ pijat

2. tenaga dalam

3. pembinaan dan Penanaman obat keluarga

4. pembinaan pelaksana hatra

5. penyuluhan hatra

B. DATA PENGUMPUL DATA

NAMA :

NIP/ DATA LAIN :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Hatra tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

1. Dibawah ini termasuk layanan penyehat tradisional kecuali

a. tanaman obat keluarga (toga)
b. pijet
c. urut
d. menggunakan obat kimia

2. Apakah program Hatra diperlukan di wilayah kerja puskesmas randulawang?

a. perlu b. Tidak perlu

3. Apakah diperlukan penyuluhan tentang penyehat tradisional di masyarakat?

a. perlu b. Tidak perlu

4. Apakah diperlu adanya pembinaan tentang penanaman obat keluarga?

a. perlu b. Tidak perlu

5. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang hata dan toga? dimana?

a. perlu b. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
KESEHATAN JIWA

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan Jiwa ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

program kesehatan jiwa adalah penting untuk mendukung peningkatan derajat kesehatan pada
umumnya, ruang lingkup kesehatan jiwa adalah

1. mengatasi masalah kejiwaan agar tidak menjadi gangguan

2. mencegah kekambuhan pada penderita gangguan jiwa dan tetap berfungsi di masyarakat

3. deteksi dini masalah kesehatan di masyarakat

B. DATA PENGUMPUL DATA

NAMA :

NIP/ DATA LAIN :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Kesehatan Jiwa tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

1. Dibawah ini termasuk layanan kesehatan jiwa kecuali

a. mengatasi masalah kejiwaan agar tidak menjadi gangguan

b. mencegah kekambuhan pada penderita gangguan jiwa dan tetap berfungsi di masyarakat

c. deteksi dini masalah kesehatan di masyarakat

d. mengatasi masalah kesehatan lansia

2. Apakah program Kesehatan jiwa diperlukan di wilayah kerja puskesmas randulawang?

a. perlu b. Tidak perlu

3. Apakah diperlukan penyuluhan tentang kesehatan jiwa di masyarakat?

a. perlu b. Tidak perlu

4. Apakah perlu adanya pembinaan kader kesehatan jiwa?

a. perlu b. Tidak perlu

5. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan jiwa? dimana?

a. perlu b. Tidak perlu

6. Apakah pelu adanya pembentukan desa siaga jiwa di masyarakat?

a. perlu b. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.