FORMULIR PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA PUSKESMAS

(Form LBKK-1 Puskesmas)

=============================================================================
Puskesmas : Sail
Kecamatan : Sail
Kabupaten/Kota : Pekanbaru
Provinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Januari 2018

No Jenis Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja Ya Frekuensi

1 Di dalam gedung (internal) Puskesmas :
a. Implementasi K3 di Puskesmas minimal menerapkan kewaspadaan
Ya 4 x / hari
standar (standart precaution)
b. Menyusun SOP kesehatan kerja dan atau menjalankan SOP Kesehatan
Ya 1 x / thn
kerja yang sudah ada
c. Sosialisasi program kesehatan kerja kepada seluruh staf/petugas
Ya 1 x / thn
Puskesmas
d. Identifikasi faktor resiko ditempat kerja dan identifikasi pekerja yang
Ya 1 x / thn
mempunyai resiko ( population at risk) di internal Puskesmas
e. Melaksanakan kegiatan penilaian resiko kesehatan kerja - -
f. Pemeriksaan kesehatan bagi petugas/staf Puskesmas Ya 1 x / thn
g. Merujuk kasus penyakit pada pekerja - -
2 Di luar gedung (eksternal) Puskesmas :
a. Sosialisasi program kesehatan kerja di luar gedung Puskesmas YA 1 x / thn
b. Pembinaan kelompok pekerja sector mikro, kecil dan menengah di
sentral/kawasan industri, misalnya melalui promosi kesehatan di tempat - -
kerja (PKDTK)
c. Pemetaan tempat kerja berdasarkan potensi bahaya (fisik, kima,
- -
biologi,ergonomi dan psikososial)
d. Pembinaan kesehatan kerja pada tempat kerja formal maupun informal Ya 1 x / thn
e. Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sektor dan dunia
- -
usaha dalam mengembangkan kesehatan kerja
f. Melakukan pembinaan pos UKK (jika ada) - -
g. Melakukan pembinaan masalah kesehatan ke klinik perusahaan dan
- -
klinik swasta lainnya

Mengetahui : Pekanbaru, 1 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sail Pengelola Program Kesehatan Kerja

Jenny Susantri, S.Farm.Apt Masraini Harahap. Amk

NIP. 198111302005012006 NIP. 198004092008012033
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
=============================================================================
Puskesmas : Sail
Kecamatan : Sail
Kabupaten/Kota : Pekanbaru
Provinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Januari 2018

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani - -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja - -
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja - -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja - -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja - -
6 Jumlah Pos UKK yang di bina
a. Masyarakat Nelayan - -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (masker dan
50 %
atau hanskun) sesuai standar

Mengetahui : Pekanbaru, 1 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sail Pengelola Program Kesehatan Kerja

Jenny Susantri, S.Farm.Apt Masraini Harahap. Amk

NIP. 198111302005012006 NIP. 198004092008012033
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKK-1 Puskesmas)
=============================================================================
Puskesmas : Sail
Kecamatan : Sail
Kabupaten/Kota : Pekanbaru
Provinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Januari 2018

Jenis Kelamin
No Uraian Jumlah Ket
L P
1 Pekerja :
a. Kunjungan Pekerja - - -
b. Pekerja Sakit yang dilayani - - -
2 Penyakit Umum
a. Kasus - - -
b. Pekerja - - -
3 Penyakit Akibat Kerja :
a. Kasus - - -
b. Pekerja - - -
4 Kecelakaan Akibat Kerja :
a. Kasus - - -
b. Pekerja - - -
5 10 (sepuluh) jenis penyakit terbanyak pada pekerja
1)ispa 2 1 3
2)OA 2 1 3
3)Dermatitis 5 0 5
4)Hipertensi 3 2 5
5)Konjungtivitis 0 0 0
6)Vertigo 2 0 2
7)Luka sobek di tangan 1 0 1
8)Myalgia 5 3 8
9)LBP 4 3 7
10)Febris 4 1 5
Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan/klinik swasta lainnya dan Pos UKK direkap oleh Puskesmas,
dan dilaporkan gabungan dengan pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui : Pekanbaru, 1 Februari 2018

Kepala Puskesmas Sail Pengelola Program Kesehatan Kerja

Jenny Susantri, S.Farm.Apt Masraini Harahap. Amk

NIP. 198111302005012006 NIP. 198004092008012033