Lampiran I

Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik

Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Puskesmas : ……………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………….

Gejala Status Rawat Lab

Kondisi

T. perdarahan
Tanggal

Nyeri Sendi
saat Kete

Demam
Tgl

Ruam
No Nama Alamat Umur Sex Mulai
Mulai Tempat wawan rangan
Sakit dirawat cara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Petunjuk pengisian form. Penyelidikan KLB Demam Chik

Kolom 1. : Nomor urut

Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, “ Yuni b. Karna “ )

Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan

Kolom 4 : Umur penderita dengan satuannya ( contoh , “ 23 th , 18 bln “ )

Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan

Kolom 6 : Tanggal mulai penderita merasakan salah satu gejala yang dirasakan

Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 8 : Tanda yang didapat pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 9 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 10 : Tanda yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 11 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 12 : Gejala lain yang dirasakan dan didapatkan pada penderita.

Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “

Kolom 13 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.

Kolom 14 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.

Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 16 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 17 : Pemeriksaan lab yang dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya

Kolom 18 : Kondisi penderita saat wawancara ; diisi “sembuh / masih sakit

(dirumah) / dirawat / meninggal “.

Kolom 19 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.

Pedoman Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Penyakit Menular dan Keracunan
4