FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM CHIKUNGUNYA

(Pendataan Kasus Rawat Jalan/Inap)

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas :…………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….

Umur Gejal
Tangg a
Tangg Desa al Keter
Nama Alamat Lab Status
al / Mulai a

Perempuan

Nyeri Sendi

perdarahan
Beroba Lura Dema ngan

Demam
t h Laki-laki

Tanda
Ruam
m

Lampiran 2

Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran

Epidemiologi Menurut Lokasi

Puskesmas/RS : …………………………………….

Puskesmas :
…………………………………….
Kabupaten/Kota :
……………………………………. Tanggal
Penyelidikan KLB : ……………..........................

Lokasi Populasi Kasu Meningg AR/ CFR/

s al 100 100

AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB CFR adalah kasus
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran Epidemiologi Menurut Umur

Puskesmas/RS : …………………………………….

Puskesmas :
…………………………………….
Kabupaten/Kota :
……………………………………. Tanggal
Penyelidikan KLB : ……………..
Umur Populasi Kasus Meninggal AR/100 CFR/100
0-1 th
1- 4 th
5-14 th
≥ 15 th
Total
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode
KLB CFR adalah kasus meninggal per 100 kasus

Lampiran 3
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik

Pendataan Nyamuk, Jentik dan Tempat Perindukan

Jentik (TP)

Puskesmas/RS : …………………………………….

Puskesmas :
…………………………………….
Kabupaten/Kota :
……………………………………. Tanggal
Penyelidikan KLB : ……………..
Lokasi Jml Kasus Jml. TPJ Jml. TPJ (+) Keterangan
SD …………..
Asrama ……..
Pasar ……..
Desa ……..
……..

Lampiran 4
Format Laporan Penyelidikan KLB Demam
Chik

1. Tim Penyelidikan KLB

Nama : Gelar :
Tempat Tugas : Jabatan :
2. Tanggal Penyelidikan KLB :
3. Distribusi Gejala (setidak-tidaknya ditanyakan kepada 10 - 25 penderita yang
dicurigai yang dipilih secara acak pada waktu berobat), kasus meninggal dan
hasil pemeriksaan laboratorium.
Gejala/Tanda Kasus Juml Prosentase
Demam
Ruam
Nyeri Sendi
Perdarahan
Meninggal
Serologi